PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Analiza aktywności acetylocholinoesterazy w pęcherzu moczowym u mężczyzn z objawami przeszkody podpęcherzowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/2.

autorzy

Tomasz Szydełko 1, Wojciech Apoznański 1, Zdzisław Woźniak 2, Anna Kołodziej 1, Janusz Dembowski 1, Romuald Zdrojowy 1, Tadeusz Niezgoda 1, Jarosław Kasprzak 1
1 Katedra i Klinika Urologii AM we Wrocławiu Kierownik kliniki: prof, dr hab. Jerzy Lorenz
2 Zakład Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu Kierownik zakładu: prof, dr hab. Jerzy Rabczyński

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, układ parasympatyczny, acetylocholinoesteraza

streszczenie

Cel pracy. Autorzy oceniali aktywność układu parasympatycznego pęcherza moczowego u chorych na łagodny rozrost stercza, u których wyniszczono gruczolak stercza metoda Hryntschaka. Oceny dokonano w sposób pośredni, analizując aktywność ace-tylocholinoesterazy w mieśniówce pęcherza moczowego, pobranej w trakcie zabiegu operacyjnego z okolicy szczytu pęcherza.
Material i metoda. Oznaczenia wykonano u 13 pacjentów operowanych z powodu łagodnego rozrostu stercza. Grupę kontrolną stanowili chorzy na raka pęcherza moczowego poddani cystektomii, u których przed operacją nie stwierdzano zaburzeń oddawania moczu o typie przeszkody podpęcherzowej ani dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych. Skrawki zamrażano w ciekłym azocie, a następnie poddawano reakcji z przeciwciałem monoklonalnym przeciwko acetylocholinoesterazie. Intensywność reakcji oceniano w sposób półilościowy.
Wyniki. Wykazano znaczne zwiększenie aktywności acetylocholinoesterazy w mieśniówce pęcherza moczowego chorych na łagodny rozrost stercza w porównaniu z chorymi stanowiącymi grupę kontrolną.
Wnioski. Aktywność ACHE w mieśniówce pęcherza moczowego może być czynnikiem pozwalającym przewidzieć skuteczność leczenia operacyjnego pacjentów leczonych z powodu łagodnego rozrostu stercza oraz wyłonić grupę chorych, wymagających farmakologicznego leczenia uzupełniającego.
WSTĘP Łagodny rozrost stercza (Benign Prostatic Hyperplasia - BPH) jest schorzeniem występującym najczęściej u mężczyzn powyżej 60. roku życia. Zachorowalność na tę jednostkę chorobową rośnie wraz z wiekiem [1,2,3,4]. Rozpoznanie BPH bazuje na badaniu histopatologicznym. Początek zmian w sterczu, typowy dla tego stanu, stwierdza się już u mężczyzn w 35. roku życia. Cechy łagodnego rozrostu stercza obserwowano u połowy badanych 60-latków i niemal u wszystkich mężczyzn w wieku 80 lat [1,2,3,5], Morfologicznie BPH wyraża się powiększeniem gruczołu krokowego (Benign Enlargement - BPE), a klinicznie - zwiększeniem oporów podpecherzowych (Bladder Outflow Obstruction - BOO). Zmiany, dotyczące morfologii stercza, skutkują zaburzeniami przepływu moczu przez cewkę moczową, a to z kolei prowadzi do wystąpienia tzw. objawów podrażnieniowych (storage syndroms) oraz objawów zaporowych (voiding syndroms) [1,3,6,7], Do pierwszej grupy objawów należą: częstomocz, parcia naglące, potrzeba oddawania moczu w godzinach nocnych {nycturia); w drugiej grupie dominuje uczucie trudnego oddawania moczu, występuje słaby strumień moczu, przerywanie strumienia moczu oraz wykupywanie moczu po mikcji. Obydwie te kategorie objawów określano historycznie jako prostatismus. Obecnie powszechnie używa się terminu LUTS (Lower Urinary Tract Syndroms) [1,2,7,8], Jednym z najbardziej zastanawiających zjawisk jest brak korelacji pomiędzy nasileniem histologicznych i morfologicznych cech BPH a cechami klinicznymi, czyli nasileniem dolegliwości odczuwanych przez pacjenta. Ponadto należy stwierdzić, że BPH nie jest stanem powodującym bezpośrednie zagrożenie życia, a stopniowe nasilanie się dolegliwości z wiekiem nakazuje traktowanie tego schorzenia jako pewnej konsekwencji procesu starzenia się [1,3,5,8,9], Z klinicznego punktu widzenia ustalenie stopnia nasilenia dolegliwości nie jest proste, bowiem większość opisanych powyżej objawów jest postrzegana przez pacjentów bardzo osobniczo. Dlatego od wielu lat trwają intensywne prace nad stworzeniem obiektywnych sposobów oceny zaawansowania BPH, przede wszystkim pod kątem wskazań do leczenia (zarówno zachowawczego, jak i operacyjnego). Powstały tzw. rejestry objawów, czyli próby uzyskania odpowiedzi na pytania, jak często pojawiają się określone grupy objawów i czy upośledzają one jakość życia badanego [1,3,10], Takich rejestrów stosowanych w praktyce urologicznej jest kilka. W Europie najpopularniejszym jest 1PSS (InternationalProstate Syndrom Scale). W niektórych krajach europejskich stosuje się tzw. narodowe skale objawów: BPH-syndrom Score (Mc Connell 1994), PQSF (Val-lancien 1998), czy DAN-PSS (Danish Prostate Syndrom Scale 1995). Urolodzy, oceniając stopień nasilenia dolegliwości oraz jakość życia, posługują się również ankietą QL (Quality of life) [3,10], Niezbędne do ustalenia sposobu le- czenia jest określenie wielkości stercza: fizykalnie (badanie per rectum - DRE) oraz przez dokonanie pomiarów wielkości stercza przy użyciu ultrasonografii przezbrzusz-nej i przezodbytniczej. Ważnym objawem klinicznym jest ocena zalegania moczu po mikcji [5], Wielką wagę przywiązywano do badań urodynamicz-nych. Standardem jest tu analiza wyników badania parametrów przepływów cewkowych (uroflowmetria) oraz badania cystometryczne, ze szczególnym uwzględnieniem badań ciśnieniowo-przepływowych [6,8], Praktyka kliniczna wykazała, że niebezpieczeństwo dokonania nieprawidłowej interpretacji wyników badań uroflowmetrycznych jest bardzo duże. Cystometria natomiast, gwarantująca największą czułość i poprawność wyników, nie jest powszechnie akceptowana przez pacjentów z powodu inwazyjnej techniki przeprowadzenia badania. W sytuacji, gdy 50% mężczyzn w wieku 60 lat cierpi na BPH, i większość z nich zgłasza się do urologa z tego powodu, a coraz większa liczba osób czyni to z potrzeby profilaktyki zjawisk patologicznych w sterczu, wciąż nie dysponujemy doskonałym sposobem kwalifikacji do leczenia, mimo - że jak wyżej wspomniano - od wielu lat trwają próby jego znalezienia. Wielu urologów zwróciło uwagę na możliwości obiektywnej oceny następstw BPH w badaniu funkcji pęcherza moczowego [2,3,5,11]. Opisane już zjawisko BOO (wzrostu oporów podpecherzowych), w tym przypadku związane z przerostem stercza (BPE), powoduje makroskopowo przerost mięśnia wypieracza pęcherza, co manifestuje się morfologicznie tzw. trabekulacją ściany, widoczną w trakcie badania uretrocystoskopowego. Wypieranie moczu z pęcherza jest warunkowane prawidłową funkcją obwodowego i centralnego układu nerwowego, a szczególnie układu autonomicznego z dominującą rolą układu parasympatycznego. Włókna parasympatyczne, unerwiające dolne drogi moczowe, rozpoczynają się w rdzeniowym ośrodku mikcji na wysokości S2-4 i stanowią one af-ferentną lub efferentną drogę odruchu mikcyjnego w jego części obwodowej. Są to połączenia przedsy nap tyczne, a w błonie mięśniowej ściany pęcherza moczowego znajdują się receptory układu parasympatycznego, w przeważającej większości należące do typu receptorów muskarynowych podtypu M3. Mediatorem synaptycznym receptorów M3 jest acetylocholina, która w szczelinie synaptycznej rozkładana jest przez enzym acetylo-cholinoesterazę [11]. Wzrost oporów podpecherzowych prowadzi do przerostu mięśni gładkich i stałej stymulacji układu parasympatycznego, co powinno przejawiać się wzmożonym przekaźnictwem synaptycznym, czyli wzrostem poziomu acetylocholiny w mięśniówce pęcherza oraz w konsekwencji wzrostem poziomu enzymu rozkładającego acetylocholinę, czyli acetylocholinoesterazy. CEL PRACY Autorzy tej pracy postanowili ocenić, za pomocą oceny aktywności acetylocholinoesterazy w mięśniówce pęcherza, aktywność układu parasympatycznego pęcherzamoczowego u pacjentów, których operowano z powodu BPH. MATERIAŁ I METODA Badania przeprowadzono w Klinice Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach 2000-2001. Pobrano fragment ściany pęcherza moczowego (ze szczególną dbałością o pobranie warstwy mięśniowej) u 13 pacjentów operowanych z powodu BPH metodą przezpęche-rzowej adenomectomii sposobem Hryntschaka. Próbki ściany pęcherza były następnie badane w Zakładzie Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu, gdzie przeprowadzano reakcję skrawków mrożonych z przeciwciałem monoklonalnym przeciw acetylocholinoesterazie (ACHE). Stopień reakcji oceniał histopatolog na podstawie półilościowej oceny intensywności wybarwicnia reakcji. Intensywność reakcji podzielono na trzy kategorie, oznaczając ujemną jako kategorię I (ryc. 1), zaznaczoną jako TT, i bardzo intensywną jako kategorię III (ryc. 2). Do grupy kontrolnej wyznaczono dziewięciu mężczyzn poddanych operacji usunięcia pęcherza z powodu nowotworu. Kryterium włączenia pacjenta do grupy kontrolnej był brak jakichkolwiek dolegliwości przed zabiegiem operacyjnym, związanych z oddawaniem moczu. Wycinki były pobierane ze szczytu pęcherza moczowego zawsze przez tego samego urologa. Z grupy kontrolnej eliminowano chorych, u których nowotwór obejmował okolice szyi pęcherza, co mogłoby imitować przeszkodę podpę-cherzową. Wiek pacjentów, operowanych z powodu BPH, wahał się od 66 do 76 lat i wynosił średnio 68,8. Chorzy w grupie kontrolnej byli młodsi (od 52 do 75 lat, średnio: 63 lata). WYNIKI Rozkład intensywności reakcji w grupie badanej wynosił: w kategorii III -jedenaście przypadków, 11 -jeden przypadek, I -jeden przypadek. W grupie kontrolnej: 111 kategoria nic była określona w żadnym przypadku, natomiast II kategoria w sześciu przypadkach, a I kategoria -w trzech przypadkach (tab. I i II). DYSKUSJA Przeprowadzone badania aktywności acetylocholino-esterazy stanową próbę określenia aktywności całego układu parasympatycznego w pęcherzu moczowym pacjentów z objawami łagodnego rozrostu stercza. W pracy nie badano bezpośrednio aktywności acetylocholiny oraz ilości receptorów muskarynowych. Przyjęto założenie, w oparciu o wybitną swoistość acetylocholi-noesterazy do synaps układu parasympatycznego, że jej aktywność odzwierciedla poziom aktywności całego układu parasympatycznego [11J. Przytoczone wyniki badań wykazują zdecydowaną przewagę ilości ACHE w badanych próbkach pęcherza pobranych od pacjentów z objawami BPH oraz znacznie osłabione reakcje w grupie kontrolnej. Wielu autorów podkreślało znaczenie zmian patofizjologicznych w zakresie dolnych dróg moczowych, które pozostają w relacji z wiekiem. Określono to zjawisko mianem starzenia się pęcherza moczowego, którego klinicznym objawem jest nadreaktywność wypieracza [2,4,5]. Wypieracz nadreaktywny objawia się częstomo-czem, parciami naglącymi oraz potrzebą oddawania moczu w godzinach nocnych. Przytoczony zespół objawów jest identyczny z opisanymi objawami z rodzaju storage syndroms, typowymi dla BPH. Podłożem do nadreaktyw-ności pęcherza moczowego niewątpliwie jest wzmożona aktywność układu parasympatycznego. Czyli: im pacjent jest starszy, tym większe jest prawdopodobieństwo, że jego dolegliwości są wypadkową co najmniej dwóch czynników: a) powiększenia stercza (BPE), a co za tym idzie wzmożenia oporów podpęcherzowych (BOO); b) wzmożonej przy tym aktywności układu parasympatycznego, związanej ze starzeniem się pęcherza moczowego. Zjawisko to może tłumaczyć brak satysfakcjonujących wyników leczenia zabiegowego u pacjentów z pierwotnie wzmożoną aktywnością układu parasympatycznego, co powinno znacznie częściej występować u starszych mężczyzn [9,12]. W badanej grupie pacjentów średnia wieku wynosiła blisko 69 lat i była wyższa w porównaniu ze średnią wieku w grupie kontrolnej (63 lata). Trudno jednak przypuszczać, by jedynie wiek chorych decydował o tak znacznych różnicach w aktywności układu parasympatycznego w obu grupach. Wydaje się, że tak proste i tanie badanie drobnego fragmentu ściany pęcherza moczowego, pobranego w trakcie adenomectomy, może być pomocne w przewidywaniu wyników leczenia zabiegowego. Jeśli aktywność ACHE jest niska, to prawdopodobnie pacjenci odczują większą satysfakcję z leczenia z powodu usunięcia przyczyny BOO, gdy natomiast aktywność ACHE jest wyso- ka, mogą wówczas utrzymywać się objawy typu storage syndrom również po zabiegu i są one prawdopodobnie pierwotne w stosunku do objawów związanych z BPH. W takich przypadkach należy niezwłocznie wdrożyć leczenie parasympatykolityczne, które w tej sytuacji wydaje się o tyle bezpieczne, że nie ma już zwiększającej opory podpęcherzowej tkanki gruczolaka stercza. Wydaje się, że wykonywanie badań aktywności układu parasympatycznego jest przydatne i może skrócić czas trwania dolegliwości utrzymujących się po leczeniu operacyjnym. Innym zagadaniem jest wypracowanie sposobów lepszego ilościowego określenia reakcji przeciwciał mono-klonalnych przeciw ACHE. Stosowany przez autorów sposób półilościowy nie jest doskonały, lecz wydaje się dostatecznie skuteczny do określenia aktywności układu parasympatycznego w pęcherzu moczowym. WNIOSKI 1. Wykazano znaczne wzmożenie aktywności układu parasympatycznego u pacjentów operowanych z powodu BPH. 2. Istnieje możliwość wykorzystania wyników badania aktywności ACHE w ścianie pęcherza moczowego chorych operowanych z powodu BPH do prognozowania stopnia satysfakcji po zabiegu operacyjnym oraz kwalifikowania do leczenia parasympatykolitycznego.

piśmiennictwo

  1. 1. Haki \\\\\\\'I\\\\\\\": Treatment for benign prostatic hyperplasia. Course book of 5th Annual European Course in Urology (AECU); 13-30.
  2. 2. Hald % Brading AE Elbadawi A, et al: Pathophysiology of the urinary bladder in obstruction and ageing. In Denis L et al 4,h International Consultation on BPH S. C. I. Paris 1998; 131-178.
  3. 3. De la Rosette J, Perachino M, Thomas D, et al.: Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. EAU Guidelines.
  4. 4. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, et al: The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984; 132: 474-479.
  5. 5. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ: Epidemiology; Etiology, Pathophysiology, and Diagnosis of Benign Prostatic Hyperplasia from Campbell\\\\\\\'s Urology 7tn ed W. B Saunders Comp. 1998 1429-1442.
  6. 6. Abrams P, Buzelin JM, Griffiths, et al: The urodynamic assessment of lower urinary tract symptoms. In Denis et al 4th International Consultation on BPH S. C\\\\\\\'. I. Paris 1998; 323-378.
  7. 7. Chute CG, Panser LA, Girman CJ el al.: The prevalence of prostatism: a population based survey of urinary symptoms J Urol 1993; 150: 85-89.
  8. 8. Girman CJ, Jacobsen SJ, Guess HA et al: Natural history of prostatism: relation among symptoms, prostate volume and peak urinary flow. J Urol 1995; 153:1510-1515.
  9. 9. Black N, Petticrew M, Ginzler M, et al.: Do doctors and pattens agree? Views of the outcome of Iranurethral resection of the prostate. Inl J Tecxhnol Assess Health Care 1991; 7:533-544.
  10. 10. Donovan JL, Kay HE, Petrs TJ el al.: Using the ICSOoL to mesure the impact of lower urinary tract symptoms on quality of life: evidence from the ICS-BPH study. International Continence Society-BPH. Br J Urol 1997; 80:712-721.
  11. 11. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ: Physiology and Pharmacology of the Bladder and urethra from Campbell\\\\\\\'s Urology 7th ed WB Saunders Comp 1998; 870-906.
  12. 12. Boyle P, Maisonneuve P, Stcg A:Decrease in mortality from benign prostatic hypoplasia: a major unheralded health triumph. J Urol 1996; 155:176-180.

adres autorów

Tomasz Szydełko
Klinika Uriihigii AM pi.
1 Maja 8
50-043 Wroclaw