english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Zwężenie moczowodu, spowodowane przez ucisk odnogi protezy aortalno-biodrowej, może powstać wówczas, gdy chirurg naczyniowy ułoży przeszczep nad ino-czowodem, co uważane jest za błąd [1]. W tej sytuacji moczowód znajduje się jak w kleszczach między niedroż-ną tętnicą biodrową a odnogą przeszczepu. Zwłóknienie zaotrzewnowe, wywołane odczynem zapalnym, reakcją na ciało obce lub krwiakiem, dodatkowo zwiększa zakres uszkodzenia moczowodu [1]. W roku 1999 w naszym od- dziale leczono dwoje pacjentów z takim powikłaniem. U 71-letniej kobiety zastosowano z dobrym efektem szy-nowanie cewnikiem „JJ\\\" przez trzy miesiące. W drugim przypadku leczenie operacyjne zakończyło się niepowodzeniem wskutek odległych powikłań. OPIS PRZYPADKU 53-letni mężczyzna, który rok wcześniej przebył operację wszczepienia protezy rozwidlenia aorty, został przyjęty do oddziału z powodu bólu w prawej okolicy lędźwiowej. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono stężenie kreatyniny 4% i leukocyturię, a badaniu USG 1 prawostronne wodonercze i marskość nerki lewej. Urografia wykazała brak wydzielania moczu przez nerkę lewą; po stronie prawej wydzielanie było opóźnione, układ kieli-chowo-miedniczkowy był znacznie poszerzony wraz z moczowodem, widocznym do poziomu kręgu L4. W czasie wykonywania ureteropielografii wstępującej stwierdzono zwężenie moczowodu prawego, długości około 2 cm, w odległości około 12 cm od ujścia, nie przepuszczające cewnika podwójnie zagiętego „JJ\\\" (ryc. 1). Podczas wykonywania pierwszej operacji naprawczej stwierdzono rozległe zbliznowacenie przestrzeni za-otrzewnej, obejmujące górny odcinek moczowodu. Wykorzystując „nadmiar\\\" moczowodu, wynikający z jego krętego przebiegu powyżej zwężenia, wycięto zwężony odcinek i zespolono moczowód koniec do końca powyżej odnogi protezy naczyniowej z zastosowaniem szynowa-nia cewnikiem „JJ\\\". Po czterech miesiącach pacjent został przyjęty planowo do oddziału w celu usunięcia cewnika „JJ\\\". Podczas pobytu w domu czuł się dobrze, nie zgłaszał się do lekarza. W badaniach kontrolnych stwierdzono stężenia kreatyniny 7,99 mg% i niedokrwistość. Badanie USG wykazało prawostronne wodonercze. Usunięto cewnik „JJ\\\" i wykonano ureteropiclografię wstępu- Ryt. J. Uretetopielografia wstępująca przed pierwszq operację. jącą, która ujawniała nawrót zwężenia moczowodu. Nie udało się ponownie wprowadzić cewnika „JJ\\\". Awaria zabiegowego aparatu USG uniemożliwiła wykonanie prze-zskómej przetoki nerkowej. W wyniku leczenia diuretycz-nego uzyskano obniżenie stężenia kreatyniny do 44 mg%. Planując ponowną operację wzięto pod uwagę zniszczenie niemal całego moczowodu przez blizny po poprzednich operacjach. Zabieg wykonano po oczyszczeniu przewodu pokarmowego. Wykonano długie cięcie przez-prostne prawe. Wyosobniono wstawkę z dystalnego odcinka jelita krętego długości 35 cm. Odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego. W przestrzeni zaotrzewnowej odcięto poszerzony i zbliznowaciały prawy moczowód od znacznie poszerzonej miedniczki nerkowej. Przez otwór w krezce wstępnicy przeciągnięto proksymalny koniec wstawki jelitowej do przestrzeni zaotrzewnej i zespolono izoperystaltycznie z miedniczką, pozostawiając nefrosto-mię. Koniec dystalny wstawki zespolono przezotrzewno-wo z pęcherzem moczowym, a zespolenie ekstraperitoni-zowano. Wstawkę szynowano cewnikiem moczowodo-wym wprowadzanym do nerki. Do pęcherza wprowadzono cewnik Dufoure\\\'a zdrenowano tamę otrzewną i przestrzeń okołonerkową (lyc. 2). Po zabiegu nie wystąpiły powikłania natury chirurgicznej. Cewniki: moczowodowy, Dufoure\\\'a i nefrosto-mijny usunięto odpowiednio w 11, 13, i 14 dobie. Dalszy przebieg pooperacyjny był jednak powikłany odmied-niczkowym zapaleniem nerki prawej o ciężkim przebiegu, z niewydolnością nerek (kreatynina 7,6 mg%) i postępującym wyniszczeniem organizmu pacjenta. Pacjent został przeniesiony do Oddziału Wewnętrznego w Żyrardowie (ordynator dr M. Goszczyńska). Mimo przejściowej poprawy i obniżenia kreatyniny do 2 mg% w końcowym okresie obserwacji wystąpiły uporczywe biegunki, zapalenie płuc i kwasica. Pacjent zmarł po upływie trzech miesięcy od operacji. OMÓWIENIE Zastosowanie wstawki z wyizolowanej pętli jelitowej, w celu zastąpienia całego moczowodu lub jego części, jest uzasadnione w przypadku rozległego wrodzonego lub nabytego zniszczenia moczowodu przez rozmaite stany patologiczne (gruźlica, bilharcjoza, uszkodzenia jatro-genne, zwłóknienia zaotrzewnowe), gdy inne operacje naprawcze nie są już możliwe i jedynym rozwiązaniem jest wytworzenie stałej przetoki nerkowej [2,3,4,5]. Powikłania pooperacyjne związane są z kwasicą metaboliczną, niewydolnością nerki i zakażeniem, którego opanowanie znacznie utrudnia obecność śluzu jelitowego w drogach moczowych [6,4]. U naszego pacjenta rozlegle zbliznowacenie przestrzeni zaotrzewnej po stronie prawej było przyczyną niepowodzenia pierwszej operacji naprawczej. Decyzję o wykonaniu ureteroileocystoplastyki podjęto ze świadomością, że alternatywą jest wytworzenie stałej przetoki nerkowej na jednej czynnej nerce. Operacja nie nastręczała większych trudności technicznych. Powikłania pooperacyjne były spowodowane obfitym wydzielaniem śluzu jelitowego przez wyizolowaną pętlą. Mimo częstego płukania cewników doszło do przejściowej niedrożności nefrostomii i znacznego zalegania moczu wraz ze śluzem w pęcherzu. Ten incydent wywołał gorączkę o przebiegu hektycznym, zmniejszenie diurezy, wzrost stężenia kreatyniny w surowicy i rozwój ciężkiego od-miedniczkowego zapalenia jedynej czynnej nerki, które było przyczyną zgonu po trzymiesięcznym, nieskutecznym leczeniu. Wykonane w tym okresie badania USG wykazało jedynie nieznaczne poszerzenie układu kieli-chowo-miedniczkowego nerki prawej i brak zalegania moczu w pęcherzu. Wydaje się, że podstawowym warunkiem sukcesu ure-tcroilococystplastyki jest dobra opieka pooperacyjna, ze szczególnym uwzględnieniem walki z gromadzeniem śluzu jelitowego w wyizolowanej pętli, nerce i pęcherzu. Prawidłowe gojenie zespoleń i brak powikłań natury chirurgicznej nie powinny uśpić czujności zespołu leczącego.

1. 1. Cnotliwy M, Grabowski M, Gutowski P. Sych Z, Szumilowicz G:Wodonercze u chorych z późnymi powikłaniami po pomosiowa-niu letnie odcinka aortalno-hiodrowego. Uroi Pol 1999, 52, 226-232.
2. 2. Krzeski T, Rudowski W: Całkowite zastąpienie moczowodu wy-dzielonym odcinkiem jelita cienkiego. Pol Przeg Chir 1966, 38, 1351-1354.
3. 3. Musierowicz A, Sosiński A, Łabędzki A, Bienias B: Dodatkowepołączenia miedniczki nerkowej z pęcherzem moczowym za pomocą wydzielonej pętli jelitu cienkiego w leczeniu wodonercza jedynej nerki. Pol Tyg Lek 1984, 39, 1479-1481.
4. 4. Stefanowski M, Mazurek L: Przypadek zwężenia moczowodu, le-czony operacją wytwórczą za pomocą jelita krętego (ureteroileocy-stplastyca). Uroi\\\'Pol 1958,12, 53-57.
5. 5. Yeboah ED: The use of intestinal segments to replace diseased bil-harzial ureters - a prospective study. West. African J Med 1993, 12, 162-165.
6. 6. Krzeski T, Wolski Z, Borówka A, Kraś S, Emsallem M: Poszerze-nie moczowodu izolowaną pętlą jelita cienkiego pozbawioną śluzówki u chorego z nawrotową kamicą nerkową. Doniesienie wstępne. Uroi Pol 1988, 41, 85-90.

Marcin Szepietowski
ul. Sikorskiego 16/5
96-300 Żyrantów
tel (0-46) 855-49-98