english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Streszczenie pracy habilitacyjnej

W leczeniu wodonerczy wrodzo­nych spowodowanych zwężeniem przejścia miedniczkowo-moczowodo­wego za metodę dającą najlepsze wy­niki uważa się obecnie resekcję zwę­żonego odcinka i następowe zespo­lenie miedniczkowo-moczowodowe (5,6,7,8,9, 10, 11, 16,27,33,35,41, 51, 56, 57, 60, 74, 85, 95, 99, 101, 108, 109, 114, 142, 168, 185).

Kwestią sporną dotyczącą techniki przeprowadzania resekcji połączenia miedniczkowo-moczowodowego, któ­ra do dnia dzisiejszego nie znalazła jednoznacznego rozwiązania, jest pro­blem wytwarzania czasowej przetoki nerkowej i szynowania miejsca zes­polenia. Jedni twierdzą, że zabieg na­leży wykonywać bez wytwarzania czasowej przetoki nerkowej i bez szy­nowania (5, 6, 7, 11, 16, 18, 56, 69, 72, 114, 154, 163, 168, 182, 185). Drudzy uważają takie postępowanie za niebezpieczne, dające liczne po­wikłania i wątpliwe wyniki odległe (8, 9, 27, 41, 55, 66, 81, 99, 108, 109, 114, 139, 142, 156) i są zwolennikami wytwarzania czasowej przetoki ner­kowej i szynowania.

Przeciwko czasowej przetoce ner­kowej i szynowaniu wysuwa się nas­tępujące zarzuty: uszkodzenie miąższu nerkowego, zakażenie dróg moczowych, tworzenie się inkrustacji i następowej kamicy, ucisk cewnika szynującego na miejsce zespolenia powoduje gorsze gojenie, które jest następstwem odczynu tkankowego na ciało obce i utrudnienie odpływu wydzieliny przyrannej, utrudnienie perystaltyki moczowodu.

Argumenty, które przemawiają za wytwarzaniem przetoki nerkowej i szynowaniem miejsca zespolenia są następujące: dobrze funkcjonująca przetoka nerkowa skutecznie chroni przed zaciekaniem moczu wokół zespolenia, stwarzając tym samym optymalne warunki gojenia, cewnik szynujący przeciwdziała powstaniu zagięcia w miejscu zespolenia, używając do wytwarzania przetoki nerkowej i szynowania odpowiednio cienkich cewników z tworzywa sztucznego oraz stosując odpowiednie postępowanie pooperacyjne można skutecznie wyeliminować zarzuty jakie wysunięto przeciwko wytwarzaniu przetoki nerkowej i szynowaniu.

Celem pracy było: Stwierdzenie w doświadczeniu na zwierzętach czy resekcję przejścia miedniczkowo-moczowodowego lepiej wykonywać pod osłoną przetoki nerkowej i szynowania, czy też bez wytwarzania przetoki i bez szynowania ;

Ocena kliniczna wyników bezpośrednich i odległych leczenia operacyjnego wodonerczy wrodzonych u ludzi sposobem resekcji zwężonego przejścia miedniczkowo-moczowodowego wykonywanych z wytwarzaniem przetoki nerkowej i szynowania oraz bez przetoki nerkowej i bez szynowania ;

Zwrócenie uwagi na pewne szczegóły techniki operacyjnej i sposób postępowania pooperacyjnego w odniesieniu do tego typu zabiegów opartych na własnym wieloletnim doświadczeniu.

Praca obejmowała część doświad­czalną wykonaną na zwierzętach oraz badania kliniczne mające na celu: wypracowanie szczegółowej techniki operacyjnej i postępowania poope­racyjnego, opracowanie własnego ma­teriału klinicznego oraz ocenę wy­ników bezpośrednich i odległych.

Opracowanie w szczegółach bez­piecznej i dającej dobre wyniki od­ległe metody resekcji podmiednicz-kowego odcinka moczowodu z nas­tępowym zespoleniem miedniczkowo-moczowodowym ma praktyczne zna­czenie nie tylko w leczeniu wodoner­czy wrodzonych, ale także i w przesz­czepianiu nerki.

W Polsce jest wg przybliżonych danych operowanych rocznie z po­wodu wodonercza wrodzonego około 300 osobników płci męskiej w wieku od 2—20 lat. Przywrócenie im pełnej sprawności fizycznej umożliwiającej pełnienie służby wojskowej posiada pewne znaczenie dla zagadnień obronności kraju.

W pewnych przypadkach przesz­czepienia nerki, przy odpowiednim doświadczeniu operatora, zespolenie miedniczkowo-moczowodowe (nerka z miedniczką dawcy — moczowód biorcy) może być korzystniejsze niż zespolenie moczowodowo-pęcherzo-we (nerka, miedniczka i moczowód dawcy — pęcherz biorcy).

Badania doświadczalne na zwierzętach

20 psów nierasowych podzielono na dwie grupy. Grupa I obejmowała 10 psów, które operowano udoskonaloną przez autora techniką z wytwarzaniem czasowej przetoki nerkowej, a zespolenie wykonywano na cewniku szynującym. Grupa II obejmowała dalsze 10 psów, u których resekcję przejścia miednicz­kowo-moczowodowego wykonywano bez prze­toki nerkowej i bez szynowania. Z Grupy I i II usypiano po 3 psy w 14 i 28 dniu po zabiegu oraz po 4 psy w 56 dniu po zabiegu. U wszys­tkich psów wykonywano badania sekcyjne oraz badania histologiczne nerek, moczowodów i miejsca zespolenia.

Nerka. Zmiany zapalne w miąższu nerko­wym, tkance okołonerkowej i we wnęce nerko­wej były większe u psów Grupy II, niż u psów Grupy I. W 56 dni po zabiegu u psów Grupy I stwierdzono niemal pełny powrót obrazu mor­fologicznego nerki do stanu prawidłowego. Natomiast w nerkach psów Grupy II zmiany zapalne ulegały nasileniu w porównaniu ze zmianami stwierdzanymi w 14 i 28 dniu.

Moczowód. U psów Grupy I odczyn za­palny okołomoczowodowy był nieznaczny, a w 56 dniu po zabiegu stan ściany moczowodu nie różnił się od moczowodu nieoperowanego. W miejscu zespolenia i wokół moczowodu nie stwierdzano proliferacji tkanki łącznej. U psów Grupy II w tkance okołomoczowodowej i oko-łomiedniezkowej stwierdzono rozległy naciek zapalny i znaczną proliferację tkanki łącznej. Zmiany proliferacyjne na przestrzeni 14, 28 i 56 dni ulegały rozszerzeniu.

Zespolenie. U psów Grupy I w 14 dni po zabiegu stwierdzono całkowitą szczelność zes­polenia. Ani w jednym przypadku nie stwier­dzono zwężenia. U psów Grupy II tylko u 2 stwierdzono całkowitą szczelność zespolenia po 14 dniach, u 6- po 28 dniach, a u 2 dopiero po 56 dniach. U 3 psów stwierdzono zwężenie w miejscu zespolenia.

Reasumpcja: Porównując wyniki badania patomorfologicznego psów Grupy I i psów Grupy II dochodzi się do następujących wnios­ków: Zmiany zapalne w miąższu nerkowym, tkance okołonerkowej i tkance wnęki nerki były większe u psów Grupy II, niż u psów Grupy I. W 56 dni po zabiegu u psów Grupy I stwierdza się niemal pełny powrót obrazu mor­fologicznego nerki do stanu prawidłowego. Natomiast w nerkach u psów Grupy 11 zmiany zapalne uległy nasileniu w porównaniu ze zmianami stwierdzanymi w 14 i 28 dniu po zabiegu.

Drożność przejścia miedniczkowo-moczo­wodowego uzyskano we wszystkich przypad­kach psów operowanych jednym i drugim spo­sobem. U 3 psów Grupy II stwierdzano makro­skopowo zwężenie w miejscu zespolenia. Szczel­ność zespolenia uzyskiwano szybciej u psów Grupy I.

U psów Grupy I odczyn zapalny około­moczowodowy i wokół miejsca zespolenia był nieznaczny, a w 56 dni po zabiegu stan ściany moczowodu nie różnił się od moczowodu nie­operowanego. W miejscu zespolenia i wokół moczowodu nie stwierdzano proliferacji tkanki łącznej.

U psów Grupy II w tkance okołomoczowo-dowej i wokół zespolenia oraz w tkance około-miedniczkowej stwierdzano rozległy naciek za­palny i znaczną proliferację tkanki łącznej. Zmiany proliferacyjne uległy rozszerzeniu w miarę upływu czasu obserwacji.

Z powyższego wynika, że wytworzenie cza­sowej przetoki nerkowej i obecność cewnika szynującego, pozostawionego w moczowodzie przez 10 dni nie wywołuje niekorzystnych zmian. Natomiast przeciekanie moczu w miejscu zes­polenia wpływa zdecydowanie ujemnie na proces gojenia i rozległość tworzącej się blizny.

Badania kliniczne

Oparte są na własnym materiale obej­mującym okres 15 lat. Wykonano w tym okresie 105 resekcji przejścia miedniczkowo­-moczowodowego, w tym z czasową prze­toką nerkową i szynowaniem 91, bez przetoki i szynowania 14. Obserwacje obejmujące okres conajmniej 3 lat przeprowadzono u 97 chorych, 8 chorych nie zgłosiło się do badań kontrolnych.

Chorych, u których wykonano resekcję po­łączenia miedniczkowo-moczowodowego i prze­prowadzono badania kontrolne po 6 miesiącach i po 3 latach od zabiegu podzielono na dwie grupy:

I Grupa obejmuje 85 chorych operowanych z zastosowaniem czasowej przetoki nerkowej i szynowania,

II Grupa obejmuje 12 chorych operowanych bez czasowej przetoki nerkowej i bez szynowania.

Przyjęto następujące kryteria oceny wyników leczenia operacyjnego: wynik badania radiologicznego po 6 miesiącach i po 3 latach od zabiegu operacyjnego z uwzględnieniem korowego indeksu nerkowego dla obiektywizacji oceny, ocena dolegliwości subiektywnych, wynik badania moczu, z szczególnym uwzględnieniem stopnia ropomoczu.

Biorąc pod uwagę wszystkie wyżej omówione kryteria, za bardzo dobry wynik zabiegu ope­racyjnego przyjęto: wyraźne cofnięcie się zmian zastoinowych w badaniu radiologicznym, ob­niżenie korowego indeksu nerkowego (RCI) o 0,15 i więcej, brak zakażenia dróg moczowych, całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych. Za wynik dobry przyjęto: miernego stopnia zmniejszenie się zmian zastoinowych, obniżenie RCI w granicach 0,10—0,15, brak zakażenia dróg moczowych lub zakażenie średniego stop­nia, ustąpienie dolegliwości subiektywnych. Za wynik zły przyjęto: powstanie wtórnego zwężenia miedniczkowo-moczowodowego do­prowadzającego do jeszcze większych zmian zastoinowych niż przed zabiegiem, podwyż­szenie wartości RCI, powstanie lub utrzymy­wanie się ropomoczu znacznego stopnia, utrzy­mywanie się dolegliwości bólowych, niegojenie się przetoki nerkowej.

W Grupie I wynik bardzo dobry uzyskano u 51 chorych (60%), dobry u 32 (37,6%) cho­rych, zły u 2 (2,4%) chorych. Największy od­setek (70,8%) wyników bardzo dobrych uzys­kano w grupie chorych z wodonerczem nie-zakażonym i niepowikłanym kamicą, u których RCI nie przekraczał wartości 0,70. Zakażenie jest czynnikiem pogarszającym uzyskiwane re­zultaty. W grupie chorych z wodonerczem za­każonym i powikłanym kamicą wyniki bardzo dobre uzyskano w 45,7%.

W Grupie II uzyskano wyniki gorsze niż w Grupie I, pomimo, że do tego rodzaju za­biegów kwalifikowano chorych bez zakażenia dróg moczowych, bez kamicy, osobników mło­dych, u których RCI nie przekraczał 0,60. Z 12 przebadanych kontrolnie, po 3 latach tylko u 1 (8,33%) chorego wynik zabiegu można było uznać za bardzo dobry, u 5 (41,6%) za dobry, u 6 (50%) za zły. U chorego, u którego wynik uznano za bardzo dobry, zmiany za-stoinowe uległy wyraźnemu cofnięciu i taki wynik utrzymywał się ponad 3 lata. U 5 innych chorych poprawa była mniej wyraźna i charak­terystyczne, że badania radiologiczne wykonane po 6 miesiącach od zabiegu wykazały większą poprawę w porównaniu z badaniami wykona­nymi po 3 latach od zabiegu.

W technice operacyjnej szczególną uwagę zwracano na następujące momenty: wykonywanie zespolenia igłami atraumatycznymi, ketgutem chromowanym, zakładanie szwów kierunkowych na miedniczkę i moczowód przed dokonaniem resekcji odcinka zwężonego, co zabezpieczało przed spiralnym dokonaniem zespolenia, oszczędzające, możliwie bezkrwawe wytwarzanie przetoki nerkowej, bądź to przy użyciu bardzo cienkiego zacisku metalowego o odpowiedniej krzywiźnie, bądź przy pomocy odpowiednio dostosowanej i wygiętej igły punkcyjnej, drenu polietylenowego, odpowiednio ściętego o przekroju nie większym jak 14 Charr, a jako cewnika szynującego sondy moczowodowej 6 Charr, odpowiednio perforowanej, właściwe ułożenie i zabezpieczenie drenu nefrostomijengo, które zapewniłoby dobre jego funkcjonowanie i równocześnie możliwość łatwej wymiany.

W postępowaniu pooperacyjnym za sprawę decydującą o powodzeniu zabiegu operacyjnego uważałem zwalczanie istniejącego lub niedo­puszczenie do powstania trwałego zakażenia dróg moczowych. W tym celu: forsowano diurezę w bezpośrednim okresie pooperacyjnym,

stosowano różne sposoby płukania drenu nefrostomijnego i cewnika szynującego, stosowano dostatecznie długo i systematycznie antybiotyki, sulfamidy i inne środki odkażające drogi moczowe według wielokrotnie powtarzanego i stale aktualnego antybiogramu, zracano szczególną uwagę na bezawaryjne funkcjonowanie cewnika nefrostomijnego.

Z pracy powyższej na podstawie doświadczeń na zwierzętach i wieloletniej obserwacji klinicznej wynikają następujące wnioski:

1.Najlepsze wyniki operacyjne, stosując metodę resekcji przejścia miedniczkowo-moczowodowego uzyskuje się w wodonerczach wrodzonych niezakażonych, niepowikłanych kamicą, w których indeks korowy przed zabiegiem nie przekracza 0,50.

2.Resekcję przejścia miedniczkowo-moczowodowego bezpieczniej wykonać pod osłoną czasowej przetoki nerkowej, a zespolenie na cewniku szynującym pod warunkiem stosowania odpowiedniej techniki operacyjnej i postępowania pooperacyjnego, co wynika tak z doświadczeń na zwierzętach jak i z materiału klinicznego.

3.Podany sposób wytwarzania przetoki nerkowej i umocowania drenu nie uszkadza trwale miąższu nerkowego, zapewnia dobry drenaż miedniczki, umożliwia w razie potrzeby natychmiastową wymianę drenu.

4.Jako rusztowania najlepiej używać cienkiego (4—6 Charr), odpowiednio perforowanego cewnika plastycznego.

5.Przebieg pooperacyjny, zazwyczaj bezgorączkowy był wyraźnie lepszy u pacjentów, których operowano z założeniem czasowej przetoki nerkowej i cewnika szynującego.

6.Wykonanie resekcji zwężonego przejścia miedniczkowo-moczowodowego bez wytwarzania przetoki nerkowej i szynowania nie chroni przed wystąpieniem i utrzymywaniem się zmian zapalnych w miąższu nerkowym oraz długotrwałym zakażeniem dróg moczowych.

7.Ważną rolę w niedopuszczeniu do trwałego zakażenia dróg moczowych oraz w zwalczaniu istniejącego przed zabiegiem odgrywa forsowna diureza pooperacyjna, płukania miedniczki i cewnika szynującego, oraz systematyczne i dostatecznie długie stosowanie antybiotyków, sulfonamidów i środków odkażających drogi moczowe według aktualnego antybiogramu.

Piśmiennictwo składające się ze 188 pozycji, 11 tabel ilustracyjnych, 8 rycin, 10 fotogramów preparatów histologicznych, 39 rentgenogramów — znajduje się w pracy oryginalnej.

ul. Siemiradzkiego 6/3
31-137 Kraków