Przypadek obustronnej kamicy nerkowej i złośliwego nowotworu nerki lewej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/3.

Chora W. C. lat 45 nr hist. chor. 2579/246/62 została przyjęta do Oddziału 9. 5. 1962 r. ze skargami na pobolewania w lewej okolicy lędźwiowej od 10 lat. Badaniem przedmioto­wym wyraźnych odchyleń od stanu prawidło­wego nie stwierdzono. Istotne zmiany w ba­daniach dodatkowych: Mocz kw. cg. 1018, OB, 165%, C (—), L 4—6, E 80—100. Uro­grafia (ryc. 1) wykazuje wydzielanie obu nerek, odlewowe kamienie w obu miedniczkach ner­kowych i drobne kamyki w kielichach oraz znaczne rozszerzenie wszystkich kielichów.

U chorej wykonano pyelolithotomię lewo­stronną. W czasie operacji na dolnym biegunie nerki stwierdzono kalafiorowaty guz z kra-terowatym wgłębieniem wielkości dużego kasztana. Ze względu na wodonercze kamicowe prawej nerki ograniczono się do szerokiego wycięcia guza i skoagulowania jego podstawy.

Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Ba­danie histologiczne usuniętego guza. N 2292: Neoplasma malignum renis nonepilheliale yersi­militer mesenchynoma renis. Po 12 dniach wy­konano pyelolitotomię prawostronną.

Przebieg po drugiej operacji również nie­powikłany. Kontrolne zdjęcie po operacji wy­kazało liczne drobne złogi w dolnych kielichach obu nerek pozostawione w czasie zabiegu. Wypisana z Oddziału 25.6. 1962. Chora wielokrotnie była w lalach następnych kontro­lowana w warunkach szpitalnych, leczona w sanatoriach. Do roku 1966, a więc przez 4 lata nie miała żadnych dolegliwości. Od roku 1966 pojawiły się pobolewania w lewej okolicy lędźwiowej i okresowo krwiomocz. Urografia wykazała nawrotowe odlewowe złogi w obu nerkach i obustronne wodonercze. Chora zde­cydowała się na ponowne leczenie operacyjne dopiero w roku 1969.

Dnia 16.6.1969 usunięto złogi z nerki lewej przez nefrotomię. W czasie operacji makroskopowo nie stwierdzono tkanek nie­prawidłowych. Z dolnego bieguna nerki po­brano wycinki, w których badanie drobnowi­dowe utkania nowotworowego nie wykazało. Przebieg pooperacyjny powikłany długotrwa­łym przeciekaniem moczu przez ranę i zaka­żeniem moczowym. Przetokę moczową zago­jono na cewniku moczowodowym, a infekcję opanowano antybiotykami.

W 1971 r. operowano chorą ponownie po stronie lewej (pyelolithotomia posterior dextrd).

W miedniczce pozostawiono cewnik moczo-wodowy wyprowadzony przez pęcherz na zewnątrz. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W 1973 r. wystąpiły pobolewania w obu oko­licach lędźwiowych i okresowy krwiomocz, makroskopowy. Urografia (ryc. 3) wykazuje po stronie prawej olbrzymie wodonercze, duży złóg w miedniczce zatykający ujście moczo­wodu i gniazdo kamieni w dolnych kielichach. Po stronie lewej odlewowe kamienie wszystkich kielichów. Wykonano trzecią operację na nerce prawej (pyelolithotomia dex). Po operacji 4 dni utrzymywało się przeciekanie moczu przez ranę. W 1975 r. urografia wykazała wznowę kamienia w miedniczce prawej, który wstawia się do moczowodu. Wykonano czwartą operację nerki prawej (pyelolithotomia et nephrotomia dextra. Nephrostomia dextra Cumings-Maiecot catether). Przebieg pooperacyjny nie powikłany.

Po dwu miesiącach operowano po raz trzeci po stronie lewej. Przed operacją wprowadzono do lewej miedniczki nerkowej cewnik moczo-wodowy. Operacja — nephrolithotomia interior, media et superior. I tym razem makroskopowo nie stwierdzono w nerce tkanek nieprawidłowych a w pobranych wycinkach utkania nowotwo­rowego.

Cewnik w miedniczce utrzymywano przez dwie doby. Przebieg pooperacyjny powikłany zakażeniem moczowym opanowanym antybiotykami. Wypisana w 28 dniu po operacji z raną zagojoną. Badanie kontrolne przeprowadzono w kwietniu 1976 r., a więc w 10 miesięcy po ostatniej operacji (nr hist. chor. 4791/176/76). Chora w stanie ogólnym bardzo dobrym, blizny pooperacyjne linijne bez przepuklin. Pacjentka żadnych skarg nie zgłasza. Badania krwi prawidłowe (np. OB 16/21, mocznik 31 mg%, kreatynina 0,7 mg%). Badanie moczu: kwaśny, cg. 1014, B ślad, C (—), L całe pola, E 1—2. Posiew moczu: Pseudomonas pyociane 105 ml. Urografia (ryc. 4) wykazuje drobne złogi w obu nerkach i dobre wydzielanie obu nerek. Układ kielichowo-miedniczkowy prawej nerki poszerzony. Moczowody i pęcherz mo­czowy prawidłowe. Odpływ moczu z nerek do pęcherza swobodny.

Omówienie

U chorej z obustronnymi wodoner­czami kamicowymi w czasie pierwszej operacji na lewej nerce przypadkowo wykryto guz nerki, który okazał się nowotworem złośliwym o typie mię-saka. Ze względu na znaczne wo­donercze i kamicę prawej nerki, nerki lewej nie usunięto a jedynie szeroko wycięto guz i skoagulowano jego podłoże. Przy następnych dwóch operacjach nerki lewej po 7 i 13 la­tach wznowy guza nie stwierdzono a wycinki pobrane z nerki nie wy­kazały utkania nowotworowego. Uważamy, że 14 letnie przeżycie bez wznowy można uznać za trwałe wy­leczenie. Jest to wydarzenie niezwykłe, jeżeli zważyć wielką złośliwość guza i zachowawcze leczenie operacyjne. Tłumaczymy sobie ten fakt bardzo wczesnym rozpoznaniem i leczeniem w okresie jeszcze bezobjawowym. Współistnienie tak rzadkiego nowotworu z obustronną kamicą jest do­datkową osobliwością. W naszym przypadku kamica wydaje się sprawą wcześniejszą za czym przemawiałoby jej obustronność. Kamicy będącej zmorą chorej zawdzięcza ona życie, gdyż jest mało prawdopodobne by guz był wcześniej wykryty bez niej. Niestety ostatnie badania kontrolne znowu wskazują mimo systematycz­nego leczenia, narastanie kamieni w nerkach. W dostępnym piśmien­nictwie nie znaleźliśmy podobnego przypadku co skłoniło nas do ogło­szenia tego doniesienia.

Wnioski

1.Wczesne wykrywanie guzów nerek może doprowadzić do skutecznego ich leczenia (być może nawet bez konieczności usunięcia całej nerki).

2.Brak możliwości wykonywania zdjęć śródoperacyjnych jest główną przyczyną pozostawiania drobnych złogów w nerce, które szybko powiększają się i zmuszają do ponownych operacji.

1. Anderson W. A. D.: Patologia — PZWL Warszawa, 1966, 843.
2. Czerniawski J., Musierowicz A., Nowiński A., Chilimoniuk M.: Przypadek współistnienia raka jasnokomórko­wego nerki i kamicy nerkowej rozpoznany przed zabiegiem operacyjnym. Pol. Przeg. Chir., 1976, 48, 277.
3. Czopik J., Marąuart M., Musierowicz A.: Trudności rozpoznawcze we współistnieniu kamicy nerki i raka nerki. Pol. Przeg. Chir., 1961, 33, 575.
4. Dżawad-Zade M.: O soczetannom zabolewanii poczecznokamiennej bolezni i rakom poczki. Urołogija 1956, I, 69.
5. Faber Ch.: Simultenererkrankungen beim hypernephroiden Nirenkacinom. Zschr. Urol., 1970, 63, 715.
6. Królikiewicz M.: Fibroleiomyoma sarcomatodes renis. Pol. Tyg. Lek., 1963, 18, 5, 185.
7. Michalowski E.: Patologia i Klinika Npwotworów pod red. H. Kołodziejskiej PZWL Warszawa 1965, 383.
8. Orłowski T., Miszerak J.: Mięsak nerki. Pol. Przeg. Chir., 1958, 30, 1, 65.
9. Schier J.: Przypadek lipoleiomyosarcoma nerki. Pol. Tyg. Lek., 1966, 21, 31, 1208.
10. Shuman R.: Patologia pod red. W. Adersona PZWL, Warszawa 1966, 637.
11. Stefan-Krebs D.: Nierenbeckensusgusstein mit Hypernephrombildung. Zschr. Urol., 1958, 11, 674.
12. Wagenknecht J.: Assozoa-tion von Hypernephrom und Nierenstein. Zschr. Urol., 1974, 66, 121.
13. Warren M., Kelalis P.: Concurrence of hypernephrome and hypercalcemia Ann, Surg. 1971, 174, 863.