PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena drogi dostępu do nerki w laparoskopowych operacjach organooszczędzających (L NSS) bez niedokrwienia u chorych z guzem nerki pT1
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/1.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Andrzej Paradysz, Jacek Huk, Tomasz Pawlikowski
Katedra i Klinika Urologii w Zabrzu Śląkiej Akademii Medycznej w Katowicach

słowa kluczowe

nerka, guz nowotworowy, L NSS bez niedokrwienia, dostęp operacyjny

streszczenie

Cel pracy. Celem pracy jest ocena L NSS, wykonanych bez niedokrwienia nerki u chorych z guzem nerki pT1.
Materiał i metoda. Poddano retrospektywnej analizie dziewiętnastu chorych, u których w okresie od 08.1997 do 06.2005 roku wykonano L NSS bez niedokrwienia nerki. Podobnie jak w operacjach otwartych wykonano dwa typy zabiegów. U jedenastu (57,9%) wykonano resekcję miąższu nerki z guzem, a u ośmiu (42,1%) ekskawację guza nerki. Z dostępu zaotrzewnowego przeprowadzono L NSS u ośmiu (42,1%), zaś przezotrzewnowo u jedenastu (57,9%) chorych. Dostęp do nerki uzyskano używając trzech portów (2 x 10 mm, 1 x 5 mm). Do hemastazy używano najczęściej 2-3 rodzajów zabezpieczeń jednocześnie. Czas kontroli pooperacyjnej wynosił od 7 do 99 miesięcy (średnio 44,2 miesiąca).
Wyniki. Operacji poddano dziesięciu (52,6%) mężczyzn i dziewięć (47,4%) kobiet w wieku średnio 55,2 roku. Budowę drobnowidową RCC clarocellulare wykazało piętnastu (78,9%) chorych, zaś jedenastu (57,9%) miało stopień złośliwości histopatologicznej G1. Czas trwania operacji wynosił średnio 150 minut, hospitalizacji 3,4 dnia, rekonwalescencji 8,8 dnia. Utrata krwi nie przekroczyła średnio 180 ml przy średnicy guza 2,84 cm. Nie odnotowano zgonu, wznowy miejscowej ani uogólnienia procesu nowotworowego. Nie zachodziła potrzeba konwersji. U jednej chorej wykonano z powodu krwawienia reoperację.
Wnioski. 1. Zaotrzewnowy dostęp do nerki w L NSS pozwala na skrócenie czasu hospitalizacji, rekonwalescencji i obniżenia kosztów okołooperacyjnej analgezji. Ten dostęp jest preferowany w guzach dolnego bieguna nerki. 2. Przezotrzewnowy dostęp L NSS jest preferowany w guzach górnego bieguna nerki i w guzach o mniejszej średnicy niż w zaotrzewnowym dostępie. 3. Czteroletnie (średnio) obserwacje potwierdziły wysokie bezpieczeństwo chorych po L NSS bez niedokrwienia, brak progresji procesu nowotworowego oraz zgonów.

Wprowadzenie
Wprowadzona w 1993 roku do praktyki urologicznej L NSS mimo upływu ponad 12 lat nadal nie jest powszechnie stosowana, a jej wartość kliniczna i onkologiczna wciąż nie są ugruntowane. Do roku 2004 opublikowano wyniki 600 L NSS, ale liczba publikacji na ten temat szybko rośnie [1]. Do 2003 roku były to niemal wyłącznie prace analizujące niewielkie grupy chorych, co jednocześnie przy krótkim czasie obserwacji nie pozwala na ocenę ich wartości. W ostatnich dwu latach ukazały się prace analizujące znacznie większe grupy chorych po L NSS. Nadal jednak czas obserwacji pooperacyjnej rzadko przekracza 3-4 lata [2,3]. Coraz częściej laparoskopowy dostęp do nerki z małym guzem nie kończy się operacją chirurgiczną albo jest tylko pierwszym etapem postępowania nieinwazyjnego, jak np. krioablacja lub ablacja laserowa guza [4].
Czynnikami hamującymi wielu urologów przed szerszym stosowaniem L NSS jest obawa przed niemożliwością pełnej kontroli krwawienia śródoperacyjnego i, rzadziej, przed powstaniem przetoki moczowej [3]. Zdobycie dużych umiejętności technicznych i nabycie dużego doświadczenia w operacjach laparoskopowych z jednej strony oraz posiadanie wystarczających środków technicznych dla zabezpieczenia hemostazy śródoperacyjnej z drugiej, jest podstawą rozwiązania tego problemu [5]. Wprowadzane obecnie metody L NSS w pełnym niedokrwieniu nerki znacznie zwiększają to bezpieczeństwo, nierzadko jednak kosztem czasowego uszkodzenia czynności operowanej nerki. Wymienione ograniczenia sprawiają zapewne, że liczba operowanych L NSS nie narasta lawinowo, jak mogłoby wynikać z pozytywnej dotychczasowej oceny tej techniki operacyjnej [6].
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie wpływu drogi dostępu do nerki z L NSS bez śródoperacyjnego niedokrwienia w leczeniu guza nerki ? na podstawie własnego ponaddziesięcioletniego doświadczenia.
Materiał i metoda
Retrospektywną analizą objęto dziewiętnastu chorych, u których wykonano L NSS bez niedokrwienia śródoperacyjnego. Wszyscy operowani mieli zdrową drugą nerkę. Każdy z chorych miał przed operacją wykonane USG dróg moczowych, TK, u sześciu dodatkowo wykonano NMR (rezonans magnetyczny nerek), zaś u czterech ? angiografię subtrakcyjną nerek. Podobnie jak w otwartych NSS stosowano dwie techniki operacyjne: 1. Resekcja miąższu nerki z guzem i co najmniej 5 mm marginesem chirurgicznym (średnio 7 mm). 2. Ekskawacja guza z marginesem chirurgicznym do 5 mm (średnio 3 mm).
Pierwsze operacje L NSS w naszym ośrodku częściej wykonywano zaotrzewnowo. Obecnie więcej operacji przeprowadzamy przezotrzewnowo. Niezależnie od drogi dostępu do nerki używano trzech portów (2×10, 1×5 mm), u czterech chorych użyto czwartego portu (5 mm). Do hemostazy użyto mono- i bipolarnej elektrody, noża harmonicznego i argonowego (wyjątkowo spongostanu) lub szyto nerkę pojedynczymi szwami z wolnej ręki. W ocenie złośliwości histopatologicznej używano skali Brodersa, wprowadzając dla uproszczenia pojęcie G0 dla guzów nienowotworowych i niezłośliwych. Chorych podzielono na dwie grupy. Do I zaliczono ośmiu (42,1%) po L NSS zaotrzewnowym, a do II jedenastu (57,9%) po L NSS przezotrzewnowym.
Analizie poddano chorych operowanych od sierpnia 1997 do końca czerwca 2005 roku. Kontrole przeprowadzono zgodnie z zaleceniami EORTC. Czas obserwacji wynosił od 7 do 99 miesięcy (średnio 44,2 miesiąca). W czasie kontroli wykonano rutynowe badania laboratoryjne, USG nerki, TK i RTG płuc. W okresie okołooperacyjnym chorzy otrzymywali dziennie 3 g Biofazoliny w iniekcji domięśniowej w dniu operacji i przez następne dwa dni, a następnie antybiotyk doustny przez 6-7 dni. Przeciwbólowo w dniu operacji i dzień po operacji podawano Dolantynę 100 mg w iniekcji domięśniowej. Od drugiego dnia po operacji podawano tylko na żądanie chorego Ketonal lub Tramal doustnie.
Badania statystyczne wykonano w oparciu o pakiet Statistica ver. 5.0 firmy Start Soft, używając jedno- i dwustronnego testu dokładnego Fishera-Snedecora, przyjmując za poziom istotności p>0,05.
Wyniki
Od sierpnia 1997 do czerwca 2005 roku L NSS wykonano u dziewiętnastu chorych bez czasowego zaciskania szypuły naczyniowej nerki. Guzy w nerce miały średnicę od 1,4 do 5 cm (średnio 2,84 ?0,6). W analizowanej grupie było dziewięć kobiet (47,4%) i dziesięciu mężczyzn (52,6%) w wieku 27-77 lat (średnio 55,7 ?11,1). Prawą nerkę operowano u ośmiu (42,1%), a lewą u jedenastu (52,9%) chorych. U żadnego z chorych nie wykonano konwersji, a jedną z chorych reoperowano z powodu krwawienia. Wszyscy chorzy żyją bez cech wznowy miejscowej i uogólnienia procesu nowotworowego. Badania histopatologiczne (hp) wyciętego guza wykazały u piętnastu (78,9%) chorych budowę raka jasnokomórkowego (RCC), u dwóch (10,5%) torbiele włókniste, u jednego (5,3%) angiomyolopoma i u jednego (5,3%) leyomyosarcoma (tab. I).
Z tabeli I wynika, że średni czas operacji wynosił 152,7 minuty i był nieistotnie wyższy statystycznie u chorych w I grupie (p=0,19). Utrata krwi okołooperacyjna wynosiła średnio 182 ml ?81,5 ml i była nieistotnie wyższa w grupie II (L NSS przezotrzewnowe) (p=0,40). Wielkość guza 2,84 ?0,6 cm była nieistotnie statystycznie wyższa w II grupie (p=0,15). W I grupie wyższy był czas przeżycia (p=0,0034). U chorych po L NSS zaotrzewnowym stwierdzono istotnie statystycznie krótszy czas hospitalizacji (p=0,048) i rekonwalescencji (p=0,0028). W grupie tej 62,5% miało wykonaną ekskawację vs. 27,5% w II grupie. Natomiast w II grupie u 72,7% chorych wykonano resekcję vs. 37,5% w I grupie chorych (p=0,026).
U dwóch chorych (10,5%) zachodziła konieczność szycia otwartego układu kielichowego. Krew przetaczano tylko jednej chorej po L NSS zaotrzewnowym, u której wykonano wczesną (po ośmiu godzinach) otwartą reoperację z powodu krwawienia z loży po wycięciu guza o średnicy 3,8 cm, położonego centralnie w pobliżu szypuły naczyniowej nerki.
Stopień złośliwości hp wyciętych guzów był następujący: G0-3 (15,8%) chorych, G1-11 (57,9%), G2-5 (26,3%) chorych. Dodatni margines chirurgiczny stwierdzono u jednego chorego, który żyje po resekcji nerki 47 miesięcy bez wznowy miejscowej i przerzutu.
Guz w dolnym biegunie nerki stwierdzono u dwunastu (63,2%), w górnym u czterech (21%), w środkowej części nerki u trzech (15,8%) chorych. Stężenie kreatyniny we krwi przed operacją wynosiło średnio 86 umol/l (76-110). W następnym dniu po operacji wynosiło średnio 109 umol/l (91-144), a w badaniu kontrolnym 93 umol/l (79-118), co nie daje różnicy istotnej statystycznie. Czynność wydzielnicza nerki oceniana w TK była zachowana u wszystkich chorych. Koszt terapii antybiotykowej w L NSS zaotrzewnowym kształtował się na poziomie 27,6 zł, a w L NSS przezotrzewnowym 33 zł (p=0,136). Cena analgezji w I grupie wynosiła 2,2 zł, a w II 3,4 zł (p=0,001).
W I grupie 75% zoperowanych guzów dotyczyło dolnego bieguna i 25% środka nerki. Natomiast w II grupie chorych operowano wszystkie guzy górnego bieguna, 54,4% dolnobiegunowych i 9,1% środka nerki.
Dyskusja
W 1993 roku Mc Dougall i wsp. opisali pierwsze laparoskopowe resekcje części nerki w doświadczeniach na psach, potwierdzając tym samym techniczną możliwość ich wykonania u ludzi [7]. W tym samym roku Winfield i wsp. wykonali taki zabieg u kobiety, usuwając laparoskopowo w ciągu sześciu godzin część nerki wraz z kamieniem w uchyłku dolnego kielicha [8]. W 1994 roku Gill i wsp. wykonali taki zabieg w nowotworze nerki z dojścia zaotrzewnowego [9].
Od tego czasu ukazują się systematycznie prace omawiające wyniki L NSS. Wszystkie te prace nie doprowadziły do ustalenia jednego standardu postępowania technicznego dla L NSS. Punktem odniesienia jest operacja otwarta NSS. Próby wiernego powielania czynności stosowanych w otwartej NSS są w tym wypadku limitowane możliwościami samej techniki laparoskopowej [10,11]. Różnice techniczne, w porównaniu z dobrze opracowaną NSS otwartą, sprowadzają się do braku pełnej kontroli hemastazy śródoperacyjnej i pewnego zabezpieczenia przed przeciekiem moczu z otwartego układu zbiorczego nerki, a także wszczepienia w pole operacyjne i rany po trokarach komórek nowotworowych [1,12]. Powyższe ograniczenia stały się dla niektórych autorów powodem wprowadzenia do L NSS techniki ręcznej pomocy (hand assisted laparoscopy), które naszym zdaniem jest zaprzeczeniem idei przyświecającej powstaniu tej metody operacji [13].
Rozwijająca się szybko technika laparoskopowa wprowadza do użytku coraz to nowe, udoskonalone środki hemostazy, jak: nóż argonowy, harmoniczny, punktowe elektrody mono- i bipolarne, laser holmowo-neodymowy, ultradźwiękowy aspirator krwi i wiele rodzajów gębek hemostatycznych. Środki te pozwalają zminimalizować wymienione powyżej ograniczenia L NSS [14,15].
W ostatnich 5-6 latach wprowadzono do L NSS metody w całości zapożyczone z otwartej techniki tego zabiegu. Polegają one na operowaniu w śródoperacyjnym niedokrwieniu, tzn. zamkniętej czasowo szypule naczyniowej nerki. Pozwala to na manipulacje w suchym polu operacyjnym do 40 minut w czasie ciepłego niedokrwienia lub 60 minut w zimnym [16,17,18]. W dużych guzach i położonych środkowej części nerki wprowadzono dodatkowe zewnętrzne lub wewnętrzne schładzanie nerki. Ma to zmniejszyć jej metabolizm i przedłużyć czas odwracalnego niedokrwienia [19]. Niektórzy autorzy idą dalej, wykonując perfuzję nerki operowanej z dostępu laparoskopowego. Podawany do tętnicy nerkowej płyn o temperaturze 4oC pozwala zwiększyć czas odwracalnego niedokrwienia do ponad 60 minut [20]. L NSS na ?suchej nerce? mają coraz mniej przeciwników, chociaż niektórzy autorzy podnoszą ostatnio ich ograniczenia i powikłania [13,14,17].
Guillameau i wsp. porównywali metodę bez klemowania z klemowaniem szypuły nerki, jednocześnie schładzając ją przez cewnik moczowodowy płynem o temperaturze 4oC. Stwierdzili oni u chorych w I grupie dłuższy czas operacji i większą utratę krwi, przy nieróżniącej się liczbie transfuzji krwi. W II grupie stężenie kreatyniny we krwi było jednak wyższe niż w I grupie (p=0,015) [16].
Obliczony na podstawie kilkunastu prac opublikowanych w ostatnich pięciu latach, średni czas operacji mieści się w granicach 180-230 minut, i jest w technice bez niedokrwienia dłuższy o 30-40 minut. Na wielkość utraty krwi mają wpływ przede wszystkim powikłania związane z krwawieniem z loży guza [4,14,18]. Uzyskany przez nas średni czas operacji, podobnie jak utrata krwi, są porównywalne z L NSS wykonanymi w niedokrwieniu [2,6,12,20].
W L NSS położenie guza w nerce odgrywa ważniejszą rolę niż w otwartej operacji. Guzy dolnego bieguna są łatwiej dostępne. Fakt ten znajduje swoje odbicie w wyborze drogi dostępu do nerki. Guilleneau i wsp. w grupie chorych operowanych bez klemowania szypuły mieli 83% chorych z guzami dolnego bieguna, podczas gdy w grupie z niedokrwieniem było ich tylko 19%. W odniesieniu do guzów górnego bieguna stosunek ten był odwrotny, odpowiednio 8% vs. 37,5% [16]. Najwięcej opisywanych powikłań wymagających konwersji i reoperacji dotyczy guzów części środkowej nerki [2,3,19]. Znalazło to potwierdzenie również w analizowanej przez nas grupie.
Wśród operowanych przez nas chorych, pacjenci z guzami dolnego bieguna stanowili łącznie 57,1%. Z dostępu zaotrzewnowego operowano ich 75%, a przezotrzewnowego 54% takich chorych. We wszystkich przypadkach guzów górnego bieguna operowano przezotrzewnowo. Z przeważającej liczby prac wynika, że guzy dolnego bieguna stanowią większość w L NSS, np. Guilleneau podaje 46%, Jeschke 38,4%, Gill 38% [16,18,19]. Większość autorów preferuje w przypadkach guzów dolnego bieguna dostęp zaotrzewnowy.
Istniejące obecnie możliwości techniczne w L NSS bez niedokrwienia pozwalają w miarę bezpiecznie operować guzy do 3 cm średnicy, leżące na obwodzie nerki. Podobnie jak w otwartych operacjach wielkość guza w dużej mierze decyduje o wynikach L NSS, np. Jeschke określa ich średnicę na 1,9 cm, Romani 2,9 cm, Gill 3 cm, Urena 3,9 cm [2,17,19,28]. W analizowanej przez nas grupie średnica ta wynosiła 2,84 ?0,6 cm i była nieistotnie statystycznie wyższa w I grupie chorych.
Odsetek powikłań mieści się w dość szerokich granicach od 0% (ITOH) przez 4% (Gill), 14,3% (Hożnek), 20% (Mc Dougall) do 23% (Resweiler) i 33% (Ramani) [2,5,6,7,15,19]. W miarę nabywania doświadczenia odsetek ten maleje przeciętnie do 4-6%. Nadal jednak średni odsetek powikłań wyższy jest od otwartych operacji tego typu [12]. Wykonywanie L NSS ?na suchej nerce? nie zmniejszyło w istotny sposób tego odsetka. Pojawiły się nowe zagrożenia, jak ostra martwica cewek nerkowych, czasowy spadek GFR [11,14,17,18]. W analizowanej grupie było jedno powikłanie [5,3%], które doprowadziło do reoperacji.
Morfologiczna struktura operowanych guzów była podobna odsetkowo do operowanych otwartą techniką. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy z RCC 78,9%. Podobne odsetki podają Jeschke 77% i Resweiler 73%. Inni jednak podają niższe odsetki, np. Guilleneau 63,4%, Hożnek 42,9%, Mc Dougall tylko 16,7% [5,6,11,16]. Niższe z podanych wartości wynikają zapewne z faktu, że wśród małych guzów jest wyższy odsetek nowotworów o budowie niekonwencjonalnej i nienowotworowych [21]. W analizowanej grupie było ich 15,8%.
Obecnie większość wykonywanych L NSS u chorych ze zdrową drugą nerką, to resekcje miąższu nerki. W analizowanej grupie chorzy tacy stanowili 57,9%. Podobnie jak w otwartych operacjach tego typu nie stwierdza się różnic w odsetku w progresji nowotworowej i czasie przeżycia między tymi dwoma technikami operacyjnymi [4,11,19].
Koszty antybiotykoterapii nie wykazywały istotnej różnicy między chorymi o różnym dostępie do nerki, natomiast koszty analgezji były wyższe w L NSS przezotrzewnowym. Uzyskany przez nas czas hospitalizacji 5,3 dnia, jak i rekonwalescencji 8,8 dnia, mieści się w dobrych normach europejskich, ale jest o połowę wyższy niż uzyskiwane w USA [14,19]. Różnice między wynikami NSS w zależności od drogi dojścia do nerki nie preferują wyraźnie żadnej z tych metod. Sądzimy, że dłuższe obserwacje dużych grup chorych po L NSS pozwalają uściślić kwalifikacje do każdej z tych technik.
Wnioski
1. Zaotrzewnowy dostęp do nerki w L NSS pozwala na skrócenie czasu hospitalizacji, rekonwalescencji i na obniżenie kosztów okołooperacyjnej analgezji. Dostęp ten jest preferowany w przypadkach guzów dolnego bieguna.
2. Przezotrzewnowy dostęp L NSS jest preferowany w guzach górnego bieguna nerki przy ich mniejszej średnicy niż w dostępie zaotrzewnowym, zaś resekcja jest częściej wykonywaną operacją.
3. Czteroletnie (średnio) obserwacje pooperacyjne potwierdziły wysokie bezpieczeństwo chorych po L NSS bez niedokrwienia, brak progresji procesu nowotworowego i 100% przeżycia.

piśmiennictwo

  1. 1. Micali S, Celin A, Sighinoff MC et al: Tumor seeding following urologic laparoscopy an international survey. Eur Urol 2004, 3, supl. 2, abstr. 773.
  2. 2. Romani AP, Desai MM, Steinberg AP et al: Complications of laparoscopic partial nephrectomy in 200 cases. J Urol 2005, 173, 42-47.
  3. 3. Perpiglia F, Fiori C, Terrone C et al: Assesment of surgical margins in renal cell carcinoma after nephrom-sparing; A comparative study laparoscopy vs open surgery. J Urol 2005, 173, 1098-1101.
  4. 4. Mobjeesh NJ, Avidor Y, Matzkin H: Emerging nephron-sparing treatment for kidney tumors. A continuum of modalities form energy ablation to laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2004, 171, 553-566.
  5. 5. Ressweiler JJ, Abbou C, Janetschek G, Jeschke K: Laparoscopic partial nephrectomy. The European experience. Urol Clin North Amer 2000, 27, 721-725.
  6. 6. Hożnek A, Salomon L, Antiphan P et al: Partial nephrectomy with retroperitoneal laparoscopy. J Urol 1999, 162, 1422-1426.
  7. 7. Mc Dougall EM, Clayman RV, Chandhoke PS: Laparoscopic partial nephrectomy in the pig model. J Urol 1993, 149, 1633-1636.
  8. 8. Winfield HN, Donowan MG, Godet AS: Laparoscopic partial nephrectomy. Initial case report for bening disease. J Endourol 1993, 7, 521-526.
  9. 9. Gill LS, Delvorth MG, Munck LC: Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy. J Urol 1994, 152, 1539-1541.
  10. 10. Barret E, Guilleneou B, Cathelineau Z et al: Laparoscopic partial nephrectomy in the comparison of three hemostasis techniques. J Endourol 2001, 15, 307-309.
  11. 11. Mc Dougall EM, Elbahanasy AM, Clayman RV: Laparoscopic wedge resection and partial nephrectomy the Washington University experience and review of literature. J Soc Laparoedosc Surg 1998, 2, 15-18.
  12. 12. Winfield HN, Donovan JF, Lund GO et al: Laparoscopic partial nephrectomy initial experience and comparison to the open surgical approach. J Urol 1995, 153, 1409-1413.
  13. 13. Brown JA, Mubosky SG, Gomelka G, Strup SF: Hend assisted laparoscopic partial nephrectomy for peripheral and central lesions. A review of 30 consecutive cases. J Urol 2004, 171, 1443-1446.
  14. 14. Gerber BR, Stocton GS: Trenals in endourologic practice laparoscopic partial nephrectomy. J Endourol 2005, 19, 21-24.
  15. 15. Itoh K, Suzuki Y, Miuru M et al: Posterior retropiritoneoscopic partial nephrectomy using microwave tissue coagulator for small renal tumors. J Endourol 2002, 16, 367-369.
  16. 16. Guillonneau B, Bermudaz M, Ghalami S et al: Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors. Single center experience comparing clemping and no clemping techniques of the renal vasculature. J Urol 2003, 169, 483-486.
  17. 17. Urena R, Mendez F, Woods M et al: Laparoscopic partial nephrectomy of solid renal masses without hilar clemping using a monopolar radio frequence device. J Urol 2004, 171, 1054-1056.
  18. 18. Jeschke K, Wakonig J, Bugelnig J et al: Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors with and without ischemia. A retrospective comparision including 130 patients. Eur Urol 2004, V-3, supl. 2, abstr. 765.
  19. 19. Gill IS, Desai MM, Kaouk JM et al: Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor. Duplicating open surgical techniques. J Urol 2002, 167, 469-474.
  20. 20. Janetschek G, Abdelmahsoud A, Bagheri F et al: Laparoscopic partial nephrectomy in cold ischemia. Renal artery perfusion. J Urol 2004, 171, 68-71.
  21. 21. Fryczkowski M, Potyka A, Paradysz et al: Kliniczne i prognostyczne znaczenie różnic morfologicznych w budowie nowotworów nerek u chorych po operacjach organooszczędzających. Ann Acad Med Siles 2005, 59, 95-101.

adres autorów

Mieczysław Fryczkowski
Katedra i Klinika Urologii ŒAM
ul. 3 Maja 13/15
41-800 Zabrze
tel. (032) 271 65 11