PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA U PACJENTÓW Z PODEJRZENIEM KAMICY MOCZOWODOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/3.

autorzy

Andrzej Cieszanowski 1, Katarzyna Zaniewicz 2, Barbara Rożniatowska-Sadkowska 2, Tomasz Nadolski 3, Jan Skarbek-Kiełczewski 3, Jan Szymanowski 3
1 II Zakład Radiologii Klinicznej AM w Warszawie
Kierownik: B. Pruszyński
2 Zakład Rentgenodiagnostyki Szpitala Bielańskiego w Warszawie
Kierownik: K. Lerch
3 Oddział Urologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie
Kierownik: J. Szymanowski

słowa kluczowe

tomografia komputerowa ? kamica moczowodowa

streszczenie

Cel pracy. Celem pracy jest ocena przydatności badania TK u pacjentów
z objawami ostrej kolki nerkowej.
Materiał i metoda. U 30 chorych, u których tradycyjne metody nie pozwoliły
na jednoznaczne rozpoznanie kamicy, wykonano tomografię komputerową
bez podawania środka cieniującego. Oceniano zwapnienia w przebiegu mo-
czowodów, umiejscowienie złogów, wielkość nerek, szerokość moczowo-
dów, zmiany zapalne w tkance tłuszczowej okołonerkowej i okołomoczowo-
dowej, objaw obwódki tkankowej oraz zmiany zlokalizowane poza układem
moczowym.
Wyniki. Rozpoznanie końcowe ustalono w 21 przypadkach. Czułość roz-
poznania kamicy moczowodowej za pomocą TK wyniosła 100%, prawdo-
podobieństwo poprawności wyniku pozytywnego - 88% (15 rozpoznań praw-
dziwie pozytywnych, 4 prawdziwie negatywne i 2 fałszywie pozytywne). U 10
pacjentów złogi nie były widoczne na zdjęciu przeglądowym jamy brzusz-
nej, u 11 urografia nie pozwoliła na rozpoznanie kamicy.
Wniosek. Jednofazowa TK jest skuteczną metodą rozpoznawania kamicy
moczowodowej i powinna być wykonywana w trudnych diagnostycznie przy-
padkach.

Pacjenci z objawami ostrej kolki nerkowej diagnozowani są najczęściej
za pomocą zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej, skojarzonego z bada-
niem usg lub urografii. W obu przypadkach osiąga się wysoką czułość i
swoistość w rozpoznawaniu kamicy moczowej. Rozpoznanie opiera się
na uwidocznieniu cienia złogu na zdjęciu przeglądowym jamy brzusz-
nej, co jest niekiedy niemożliwe lub bardzo trudne (złogi niecieniujące,
kamienie rzutujące się na struktury kostne, flebolity imitujące złogi). Przy-
czyną niepowodzeń w urografii może być brak wydalania lub słabe wy-
dalanie moczu cieniującego przez nerkę. Opublikowane w ostatnich 4
latach prace sugerują, że tomografia komputerowa przewyższa pozosta-
łe metody rozpoznawania kamicy moczowodowej [1,2,8,13-16]. Celem
naszej pracy było ocena przydatności jednofazowego badania TK u pa-
cjentów z objawami kolki nerkowej, u których tradycyjne metody obra-
zowe nie pozwoliły na rozpoznanie kamicy.
MATERIAŁ I METODA
Jednofazowe badanie TK wykonano u 30 chorych (10 mężczyzn i 20
kobiet) z objawami ostrej kolki nerkowej, u których nie potwierdzono
obecności kamieni moczowych innymi metodami (zdjęcie przeglądowe
jamy brzusznej, usg, urografia). Wiek pacjentów wynosił od 34 do 80 lat
(średnio 57 lat).
TK wykonywano bez dożylnego podawania środka cieniującego, od
górnych biegunów nerek do spojenia łonowego. Większość badań (n = 27)
wykonano aparatem niespiralnym typu Elscint Sprint; grubość warstwy
wynosiła 10 mm, przesuw stołu – 8 mm; pozostałe 3 badania wykonano
metodą spiralnej TK (Picker 2000); kolimacja 8-10 mm, pitch 1,5. U niektó-
rych chorych wykonywano rekonstrukcje przestrzenne (MPR – multipla-
nar reformation). U 3 chorych, u których różnicowanie kamicy moczowo-
dowej z flebolitami było trudne lub u których rozpoznano patologie poza
układem moczowym, wykonano dodatkowo badanie po dożylnym poda-
niu 100-120 ml jodowego środka cieniującego.
Oceniano zwapnienia w przebiegu moczowodów, umiejscowienie zło-
gów, wielkość nerek, szerokość moczowodów, zmiany zapalne w tkance
tłuszczowej okołonerkowej i okołomoczowodowej, objaw obwódki tkan-
kowej oraz nieprawidłowości poza układem moczowym.
Rozpoznanie końcowe ustalono u 21 pacjentów (7 mężczyzn, 14 kobiet)
na podstawie: zabiegu operacyjnego (12 chorych), kontrolnych badań TK
(6 chorych) oraz samoistnego wydalenia złogu (3 chorych). U 15 pacjen-
tów przyczyną dolegliwości bólowych były kamienie w moczowodzie.
WYNIKI
Tomografia komputerowa umożliwiła prawidłowe rozpoznanie złogów
w moczowodzie u 15 chorych (ryc. 1, 2, 4), w 4 przypadkach prawidło-
wo wykluczono kamicę moczowodową (ryc. 3), w 2 fałszywie rozpozna-
no kamień w moczowodzie. W objętej badaniami grupie chorych TK osią-
gnęła 100% czułość i 66% swoistość w rozpoznawaniu kamicy
moczowodowej; prawdopodobieństwo poprawności wyniku pozytyw-
nego wyniosło 88%.
U10 osób spośród 15 chorych ze złogami w moczowodzie nie były one
widoczne na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej (ryc. 4). W 11 przy-
padkach urografia nie pozwoliła na rozpoznanie kamicy moczowej, z
powodu braku wydalania lub bardzo słabego wydalania przez nerkę mo-
czu cieniującego.
Umiejscowienie złogów w drogach moczowych przedstawia tabela I.
W tabeli II zestawiono częstość występowania poszczególnych obja-
wów kamicy moczowodowej w TK.
U 4 chorych rozpoznano patologie znajdujące się poza układem mo-
czowym: guz miednicy naciekający dolny odcinek moczowodu, (ryc. 3),
guz pęcherza moczowego, tętniak aorty brzusznej (o średnicy 70 mm),
liczne, powiększone węzły chłonne zaotrzewnowe.
OMÓWIENIE
Około 85% kamieni moczowych udaje się uwidocznić na zdjęciu prze-
glądowym jamy brzusznej. W pozostałych 15% złogi nie są widoczne,
ponieważ rzutują się na struktury kostne (wyrostki poprzeczne kręgów
lędźwiowych, kość krzyżowa), składają się ze związków niecieniujących
lub słabo cieniujących, albo są zasłonięte przez masy kałowe i gazy jelito-
we. Przyczyną rozpoznań fałszywie pozytywnych mogą być flebolity imi-
tujące złogi.
Urografia cechuje się wysoką skutecznością w rozpoznawaniu kamicy
moczowodowej. Metoda ta umożliwia uwidocznienie uwapnionych struktur
w jamie brzusznej oraz pozwala stwierdzić czy zwapnienia te znajdują się
w obrębie dróg moczowych. Na podstawie objawów pośrednich możliwe
jest również rozpoznanie złogów, które nie powodują zacienienia na zdję-
ciu przeglądowym jamy brzusznej. Prowadzą one do zatrzymania moczu
cieniującego na poziomie złogu lub uznawane są za ubytki zacienienia w
zakontrastowanym moczowodzie. Jedną z istotnych wad urografii jest ry-
zyko wystąpienia reakcji ubocznych po dożylnym podaniu jodowego środ-
ka cieniującego. Ponadto pacjenci wymagający pilnej diagnozy są najczę-
ściej źle przygotowani do badania, zaś wydalanie moczu cieniującego u
chorych z zastojem w drogach moczowych jest nierzadko upośledzone. Z
kolei słabe wydalanie moczu cieniującego jest częstą przyczyną znacznego
wydłużenia czasu badania.
Usg pozwala rozpoznać zastój w drogach moczowych, który jest czę-
stym, pośrednim objawem kamicy moczowodowej. Metodą tą można uwi-
docznić złogi znajdujące się w nerkach, jednak skuteczność usg jest znacz-
nie niższa w przypadku kamieni zlokalizowanych w moczowodzie. Jest
to spowodowane niemożnością uwidocznienia całego moczowodu u
ogromnej większości pacjentów. Skuteczność ultrasonografii w rozpozna-
waniu kamicy moczowodowej znacznie wzrasta, gdy badanie to zosta-
nie skojarzone ze zdjęciem przeglądowym jamy brzusznej [4,6,10]. Uwi-
docznienie cienia złogu na zdjęciu przeglądowym, któremu towarzyszy
zastój w drogach “moczowych w badaniu usg, pozwala na rozpoznanie
kamicy moczowodowej z czułością i swoistością przekraczającą 90%.
Rozpoznania fałszywie ujemne są najczęściej spowodowane obecnością
złogów przepuszczających, które nie powodują zastoju w drogach mo-
czowych.
Pierwsze prace dotyczące zastosowania TK w ostrej kolce nerkowej
ukazały się w na przełomie 1995 i 1996 roku. Uzyskane wyniki sugero-
wały, że wykonywana bez podawania środka cieniującego TK ma naj-
wyższą, ze wszystkich metod obrazowych, czułość i swoistość w rozpo-
znawaniu kamicy moczowodowej [13-15]. Kolejne doniesienia, obejmu-
jące dużą liczbę pacjentów, potwierdziły bardzo wysoką skuteczność tej
techniki [lr 2, 5, 7-9,16]. W większości ośrodków w Stanach Zjednoczo-
nych jednofazowa TK jest obecnie metodą z wyboru w diagnostyce pa-
cjentów z objawami ostrej kolki nerkowej.
Istotną zaletą jednofazowej TK jest możliwość bezpośredniego uwi-
docznienia niemal wszystkich kamieni, nawet tych, które nie powodują
zacienienia na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. W objętej naszy-
mi badaniami grupie chorych, wszystkie z rozpoznanych złogów były
wyraźnie widoczne jako zwapnienia, o gęstości znacznie wyższej od
gęstości otaczających tkanek (ryc. 1, 2, 4). Ponieważ badanie nasze do-
tyczyło jedynie chorych, u których nie potwierdzono obecności kamieni
moczowych innymi metodami, aż 10 spośród 15 złogów nie było wi-
docznych na zdjęciu przeglądowym. W większości przypadków kamie-
nie te rzutowały się na struktury kostne (wyrostki poprzeczne kręgów
lędźwiowych lub kość krzyżową) (ryc. 4). Zaletą badania TK, w porów-
naniu z urografią, jest możliwość rozpoznania złogów w moczowodzie
nawet w przypadku nerki nie wydalającej moczu cieniującego oraz krót-
szy czas badania, zwłaszcza przy zastosowaniu spiralnych tomogra-
fów komputerowych. Ponadto metoda ta nie wymaga dożylnego poda-
wania jodowych środków cieniujących, które mogą powodować
wystąpienie reakcji ubocznych. TK umożliwia również kompleksową
diagnozę narządów jamy brzusznej, dzięki czemu możliwe jest rozpo-
znanie chorób nie związanych z układem moczowym powodujących
podobne do kolki nerkowej dolegliwości bólowe (zapalenie uchyłków,
choroby przydatków, zapalenie wyrostka robaczkowego, pęknięcie tęt-
niaka aorty, zapalenie trzustki) oraz nowotworów prowadzących do
zastoju moczu (guzy moczowodu i pęcherza, miednicy) (ryc. 3).
W badanej przez nas grupie pacjentów, w 87% przypadków, złogom
w moczowodzie towarzyszył zastój w drogach moczowych, zaś w 40%
nerka po stronie złogu była powiększona. W tych przypadkach prześle-
dzenie przebiegu poszerzonego moczowodu i rozpoznanie w jego świe-
tle kamienia nie było trudne (ryc. 1, 2). Za kamicą przemawiają również
zmiany zapalne w tkance tłuszczowej okołonerkowej i/lub okołomoczo-
wodowej (obserwowane u 27% badanych pacjentów – ryc. 2). Trudności
diagnostyczne mogą pojawiać się w przypadku złogów przepuszczają-
cych, które nie powodują zastoju w drogach moczowych. Trudności te są
jeszcze większe u osób szczupłych, z małą ilością tkanki tłuszczowej w
przestrzeni zaotrzewnowej, u których niekiedy nie daje się prześledzić
przebiegu moczowodu na całej długości. Odróżnienie kamienia w mo-
czowodzie od flebolitu jest wtedy bardzo trudne, a czasami niemożliwe.
Oba rozpoznania fałszywie pozytywne dotyczyły osób szczupłych, u któ-
rych nie dało się prześledzić całego moczowodu, zaś w jego przewidywa-
nym przebiegu znajdował się flebolit.
Odróżnienie złogów od flebolitów jest w większości przypadków moż-
liwe na podstawie objawów pomocniczych. Zalicza się do nich m.in. gę-
stość, czyli współczynnik pochłaniania promieniowania uwidocznionych
zmian (pomiary są dokładniejsze, gdy stosuje się cienkie warstwy). Frola
i wsp. [3] objęli analizą 130 zwapnień w miednicy (27 kamieni i 103 flebo-
lity). Złogi cechowały się znamiennie wyższą gęstością (średnio 300 HU)
w porównaniu z flebolitami (średnio 165 HU). Innym objawem pomocni-
czym jest tzw. objaw obwódki tkankowej (soft-tissue rim sign), typowy dla
kamieni moczowodowych. Odpowiada on obrzękniętemu moczowodo-
wi otaczającemu złóg (ryc. 4). Występował on u 60% badanych przez nas
chorych. Istotna jest również ocena kształtu uwidocznionych zwapnień.
Złogi mają częściej kształty geometryczne, przeciwnie niż zawsze okrą-
głe flebolity [3]. Z kolei flebolity cechują się obecnością drobnego przeja-
śnienia w części centralnej oraz może im towarzyszyć tzw. objaw kome-
ty, który odpowiada żyle dochodzącej do flebolitu.
Ocena badania TK polega na prześledzeniu przebiegu całego moczo-
wodu na kolejnych przekrojach poprzecznych i potwierdzeniu lub wy-
kluczeniu obecności złogu w jego świetle. Niekiedy pomocne bywa sto-
sowanie rekonstrukcji wielopłaszczyznowych (MPR – multiplanar
reformation). W badaniu Sommera i wsp. rekonstrukcje przestrzenne
przyczyniły się do rozpoznania 3 spośród 16 złogów [15].
Inną techniką pomocniczą, która może być przydatna w trudnych
przypadkach, jest dożylne podanie środka cieniującego [7], Zakontra-
stowanie dróg moczowych pozwala na lepsze prześledzenie przebiegu
moczowodu i rozstrzygnięcie czy uwidocznione zwapnienie znajduje
się w jego świetle. Również rozpoznanie patologii zlokalizowanych poza
układem moczowym może być wskazaniem do badania dwufazowego
(dokładniejsza ocena zaawansowania nowotworu lub rozległości tęt-
niaka aorty brzusznej).
WNIOSKI
Tomografia komputerowa cechuje się bardzo wysoką czułością w roz-
poznawaniu kamicy moczowodowej.
Jednofazowe badanie TK jest wskazane u chorych z objawami ostrej
kolki nerkowej, u których inne metody (zdjęcie przeglądowe, usg, uro-
grafia) nie pozwoliły na rozpoznanie kamicy.

piśmiennictwo

  1. [1] Fielding/ J. R., Silverman, S. G., Samuel, S. etal.: Unenhanced helical CT of
  2. ureteral stones: a replacement for excretory urography in planning treatment. AJR
  3. 1998, 171, 1051-1053.
  4. [2] Fielding, J. R., Steele, G., Fox, L. A. et al.: Spiral Computerized tomography in
  5. the evaluation of acute flank pain: replacement for eicretory urography. J. Urol. 1997,
  6. 157, 2071-2073.
  7. [3] Frola, C, Cantoni, S., Luminati, T. et al.: Differential features of distal calculi
  8. and pehic phleboliths at unenhanced helical CT (abstr.). Eur. Radiol. 1999, 9,457.
  9. [4] Haddad, M. C, Sharif, H. S., Shahed, M. S. et al.: Renal colic: diagnosis and
  10. outcome. Radiolh. 1992,184, 83-88.
  11. [5] Heneghan, J. R, Dalrymple, N. C, Verga, M. etal.: Soft-tissue "rim" sign in
  12. the diagnosis of ureteral calculi with use of unenhanced helical CT. Radiol. 1997,
  13. 202, 709-711.
  14. [6] Hill, M. C, Rich, J. I., Mardiat, J. G. et al.: Sonography versus excretory urog-
  15. raphy in acute flank pain. AJR 1985,144,1235-1238.
  16. [7] Katz, D. S., Lane, M. J., Sommer, F. G.: Non-contrast spiral CT for patients with
  17. suspected renal colic. Eur. Radiol. 1997, 7, 680-685.
  18. [8] Katz, D. S., Lane, M. J., Sommer, F. G.: Unenhanced helical CT of ureteral
  19. stones: incidence of associated urinary tract findings. AJR 1996,166,1319-1322.
  20. [9] Kawashima, A., Sandler, C. M., Boridy, I. C. et al.: Unenhanced helical CT of
  21. ureterolithiasis: value of the tissue rim sign. AJR 1997,168, 997-1000.
  22. [10] Laing, F. C, Jeffrey, R. B. Jr, Wing, V. W.: Ultrasoundversusexcretory urogra-
  23. phy in evaluating acute flank pain. Radiol. 1985,154, 613-616.
  24. [11] Lanoue, M. 2, Mindell, H. J.: The use of unenhanced helical CT to evaluate
  25. suspected renal colic. AJR 1997,169,1579-1584.
  26. [12] Newhouse, J. H., Prien, E. L., Amis, E. S. Jr, et al.: Computed tomographic
  27. analysis of urinary calculi. AJR 1984,142, 545-548.
  28. [13] Smith, R. C, Rosenfield, A. T., Choe, K. A. et al.: Acute flank pain: Compari-
  29. son of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiol. 1995,194,
  30. 789-794.
  31. [14] Smith, R. C, Verga, M., McCarthy, S., Rosenfield, A. T.: Diagnosis of acute
  32. flank pain: value of unenhanced helical CT. AJR 1996,166, 97-101.
  33. [15] Sommer, F. G., Jeffrey, R. B. Jr, Rubin, G. D. et al.: Detection of ureteral calculi
  34. in patients with suspected renal colic: value of reformated noncontrasthelical CT. AJR
  35. 1995, 165, 509-513.
  36. [16] Yilmaz, S., Sindel, T., Arslan, G. et al.: Renal colic: Comparison of spiral CT, US
  37. and IVU in the detection of ureteral calculi. Eur. Radiol. 1998, 8, 212-217.