PORÓWNANIE OCENY MIEJSCOWEGO ZAAWANSOWANIA RAKA STERCZA OKREŚLONEJ BADANIEM PER RECTUM (TDRE) I PRZEZODBYTNICZYM BADANIEM ULTRASONOGRAFICZNYM (TTRUS) Z OCENĄ HISTOPATOLOGICZNĄ (pT)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/2.

Jednym z najistotniejszych problemów podczas kwalifikacji chorych z
rakiem stercza do właściwego sposobu leczenia jest precyzyjna ocena stop-
nia zaawansowania. Zwykle pierwszym etapem procesu diagnostycznego
jest ocena miejscowej rozległości nowotworu. Określenie wiarygodności i
wartości klinicznej stosowanych metod jest możliwe jedynie przez porów-
nanie ich z wynikiem badania histopatologicznego.
Miejscowe szerzenie się nowotworu poza gruczoł krokowy odbywa się
przede wszystkim drogą mikroskopowych nacieków szlaków o najniższym
oporze, takich jak przestrzenie okołonerwowe torebki stercza i otoczka włók-
nisto-mięśniowa kanalików wyprowadzających. W przypadkach klinicz-
nego stopnia zaawansowania T3 zrozumiałe jest, że w początkowym okre-
sie przejścia raka poza granice narządu zmiany te mogą być niewielkie.
Powoduje to, że ustalenie stopnia miejscowego zaawansowania za pomocą
badania przedmiotowego, a także zaawansowanych technik obrazowych
jest trudne. Właśnie nieskuteczność oceny miejscowego zaawansowania
ustalanego badaniem per rectum oraz za pomocą klasycznych technik obra-
zowych jest przyczyną wysokiego odsetka klinicznego przedoperacyjnego
niedoszacowania raka stercza. W piśmiennictwie podaje się, że wynosi on
od 30% do 66% [1, 2, 4,14, 16], Jednocześnie obserwuje się także kliniczne
przeszacowanie miejscowego zaawansowania tego nowotworu. Dane z pi-
śmiennictwa wskazują, że u 9% do 30% mężczyzn operowanych z powodu
klinicznie miejscowo zaawansowanego raka (T3), histopatologicznie ocenia
się go jako pT2 [7, 20].
Celem niniejszej pracy jest ocena wartości rozpoznania stopnia zaawan-
sowania raka stercza za pomocą badania per rectum (TDRE) oraz przezodbyt-
niczego badania ultrasonograficznego (TTRUS) przez porównanie tych dia-
gnoz z najbardziej wiarygodną, gdyż ustaloną badaniem mikroskopowym
preparatu po radykalnej prostatektomii, oceną histopatologiczną (pT).
MATERIAŁ I METODA
Badaniem objęto 98 mężczyzn z gruczolakorakiem stercza poddanych
radykalnej prostatektomii, a następnie pozostających pod nadzorem am-
bulatoryjnym w Katedrze i Klinice Urologii Akademii Medycznej we
Wrocławiu w okresie od stycznia 1990 do grudnia 1997 roku. Rozpozna-
nie nowotworu ustalono na podstawie badania histopatologicznego, do
którego materiał uzyskiwano na drodze nadzorowanej ultrasonograficz-
nie, sekstantowej biopsji gruczołu krokowego. Stopień zaawansowania
nowotworu oceniano według klasyfikacji TNM. Do 1992 roku posługi-
wano się jej czwartą wersją wprowadzoną przez Międzynarodową Unię
do Walki z Rakiem (UICC) przy Międzynarodowej Organizacji Zdrowia
(WHO), przy współudziale z American Joint Committee on Cancer (AJC) w
1987 roku. Od 1993 roku posługiwano się piątą wersją klasyfikacji TNM
z 1992 roku [8, 17]. Opierając się na dokumentacji lekarskiej, chorym,
których leczono w latach 1990-1992, zaktualizowano kliniczny i patolo-
giczny stopień zaawansowania raka według wersji z 1992 roku.
Badaniem per rectum (DRE) oceniano obecność guza nowotworowe-
go, jego wielkość, stosunek do otoczenia (stan rowków bocznych), co
było podstawą do określania stopnia zaawansowania raka badaniem per
rectum (TDRE).
Stercz badano z dostępu przezodbytniczego głowicą emitującą ultra-
dźwięki o częstotliwości 4 MHz, pozwalającą uzyskać obrazy poprzecz-
ne stercza. Od 1997 roku stosowano głowicę wielopłaszczyznową (Bru-
el-Kjaer, model 8551), pozwalającą obrazować gruczoł krokowy za
pomocą ultradźwięków o częstotliwości 7 MHz. W ocenie ultrasonogra-
ficznej stercza kierowano się: wielkością raka, jego stosunkiem do toreb-
ki stercza, pęcherzyków nasiennych oraz otaczających tkanek i narzą-
dów. Stan zaawansowania guza pierwotnego przezodbytniczym
badaniem ultrasonograficznym uznano za TTRUS.
Kliniczny stopień miejscowego zaawansowania raka stercza (T) usta-
lano na podstawie wyniku badania per rectum (TDRE) i przezodbytnicze-
go badania ultrasonograficznego (TTRUS). Kierowano się zasadą, że o osta-
tecznym, klinicznym, miejscowym zaawansowaniu decyduje wyższy
stopień uzyskany w poszczególnym badaniu.
WYNIKI
Porównano statystycznie stopień miejscowego zaawansowania oce-
niony klinicznie (T) z oceną histopatologiczną (pT). Do sprawdzenia istot-
ności różnic pomiędzy dwiema ocenami, tj. T i pT (zależnymi próbami),
posłużono się nieparametrycznym testem kolejności par Wilcoxona.
Otrzymane wyniki testu Wilcoxona przedstawione w tabeli I wskazują,
że hipotezę o równości rozkładów zmiennych T i pT należy odrzucać z
prawdopodobieństwem popełnienia błędu p – 0,0075. Tak więc należy
przyjąć, że na na poziomie istotności ? = 0,05 ocena kliniczna (T) różniła
się w sposób istotny statystycznie od oceny histopatologicznej (pT).
T&pT982,67360,00750
Ponieważ, jak wykazano, ocena kliniczna (T) istotnie różniła się od oce-
ny patologicznej (pT), postanowiono porównać współzależność poszcze-
gólnych ocen (T, pT, TTRUS, TDRE). W tym celu obliczono macierz współ-
czynników korelacji rang Spearmana (tabela II). W badanej grupie
stwierdzono (na poziomie istotności a = 0,05) statystycznie istotną współ-
zależność między TTRUS a pT. Oceny T i TTRUS były identyczne. Tak więc
przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne (TRUS) okazało się najbar-
dziej wartościowym badaniem nad oceną stopnia miejscowego zaawanso-
wania, a jego wyniki najbardziej zbliżone do oceny histopatologicznej.
W tabeli III przedstawiono ocenę stopnia miejscowego zaawansowa-
nia raka w badanej grupie uzyskaną przezodbytniczym badaniem ultra-
sonograficznym (TTRUS) i badaniem per rectum (TDRE), które porównano z
ostateczną oceną kliniczną (T) i histopatologiczną (pT). W tabeli tej po-
dano procenty poszczególnych stopni zaawansowania. Z opracowania
tego wynika, że ocena miejscowego zaawansowania uzyskana przezod-
bytniczym badaniem ultrasonograficznym (TTRUS) była najbardziej zbli-
żona do najbardziej wiarygodnej oceny histopatologicznej. Zwraca na-
tomiast uwagę znaczne niedoszacowanie miejscowego zaawansowania
badaniem per rectum (TDRE).
Wykazane współzależności zmiennych tylko sumarycznie przedsta-
wiają uzyskane oceny. Istnieje niebezpieczeństwo, że zmienność doty-
cząca poszczególnych par może nie mieć odzwierciedlenia w ostatecz-
nym wyniku testu (np. zmiana w obrębie par T3a & pT3b i T3b & pT3a nie
ma odzwierciedlenia w wynikach testu). Dlatego porównanie ocen stop-
nia miejscowego zaawansowania raka, uzyskane różnymi badaniami,
przeprowadzono wykorzystując nieparametryczny test kolejności par
Wilcoxona, który eliminuje przedstawioną możliwość błędu (tabela IV).
Wszystkie otrzymane wyniki porównania ocen testem Wilcoxona (z
wyjątkiem pary T&TTRUS, gdzie oceny były identyczne) wykazały, że hi-
potezę o równości rozkładów badanych zmiennych na poziomie istotno-
ści ? = 0,05 należy odrzucić. Stwierdzono statystycznie istotną różnicę w
ocenach stopnia miejscowego zaawansowania guza dokonywanych róż-
nymi badaniami, z wyjątkiem klinicznego badania przedoperacyjnego (T)
z badaniem ultrasonograficznym (TTRUS). Jedynie na poziomie istotności
? < 0,0075 można przyjąć, że oceny TTRUS i pT nie różnią się w sposób
istotny. Tak więc w indywidualnych przypadkach, nawet do oceny stop-
nia miejscowego zaawansowania przezodbytniczym badaniem ultraso-
nograficznym TTRUS należy mieć podejście krytyczne.
OMÓWIENIE
W pracy porównano ocenę kliniczną T z oceną patologiczną pT. Jak
wykazano za pomocą testów statystycznych, ocena histopatologiczna
różniła się istotnie (na poziomie istotności ? = 0,05) od oceny klinicznej.
Ocena histopatologiczna niezgodna była z oceną kliniczną u 13% męż-
czyzn. U 11 % mikroskopowa ocena preparatu była niższa (kliniczne prze-
szacowanie), a u 2% wyższa (kliniczne niedoszacowanie). Okazało się
także, że spośród badań, które wykonywano w celu ustalenia T, wyniki
przezodbytniczej ultrasonografii (TTRUS) były najbardziej zbliżone do oce-
ny patologicznej; 87% ocen TTRUS zgodnych było z rozpoznaniem mikro-
skopowym pT, a metodami statystycznymi wykazano, że hipotezę o
równości ocen pT i TTRUS można odrzucić dopiero na poziomie prawdo-
podobieństwa 0,0075. Zwraca natomiast uwagę znaczne niedoszacowa-
nie oceny miejscowego zawansowania badaniem per rectum (TDRE). Aż
80% tak dokonanych ocen było zaniżonych (niedoszacowanie), nato-
miast w żadnym przypadku nie zawyżono stopnia miejscowego zaawan-
sowania. Oznacza to, że u większości mężczyzn ocena stopnia zaawan-
sowania badaniem per rectum była niewłaściwa, a jak wynika z
przestawionego materiału, w każdym takim przypadku była ona zani-
żona. Nigdy natomiast jej nie przeszacowano. Tak więc, czułość bada-
nia per rectum w ocenie przejścia procesu nowotworowego poza torebkę
stercza była niewielka (około 22%), przy jednocześnie dużej swoistości
(100%). Opierając się jednak na metodach o dużej czułości (TRUS) i du-
żej swoistości (DRE), można z dużą wiarygodnością właściwie ocenić
miejscowe zaawansowanie raka stercza.
W piśmiennictwie urologicznym panuje zgodne przekonanie, że ba-
danie per rectum w znaczący sposób zaniża miejscowe zaawansowanie
raka stercza [2, 4, 13, 14, 19]. Dane te dotyczą najczęściej oceny nowo-
tworu klinicznie ograniczonego do narządu. Chodak i Lee wykazali, iż
wykrywalność raka gruczołu krokowego badaniem per rectum jest dwu-
krotnie mniejsza niż przezodbytniczym badaniem ultrasonograficznym
[3, 9]. Schroder, van den Ouden i Davidson podają, że w badanej przez
nich grupie 130 chorych, u 71,7% mężczyzn badaniem per rectum nie
rozpoznano przejścia nowotworu poza gruczoł krokowy [18]. Ogółem
niedoszacowanie zaawansowania wynosiło 77% a właściwą ocenę T2
potwierdzono jedynie u 22,8%. Nowotwory oceniane tym badaniem jako
T3 były klasyfikowane zwykle poprawnie. Uważają oni także, że różni-
cowanie raka stopnia T3 z nowotworem wcześnie naciekającym szyję
pęcherza (T4a) jest trudne. Jednocześnie autorzy ci, a także Gibbons do-
noszą, że w 17% przypadków raki klasyfikowane badaniem per rectum
jako T3 okazały się po badaniu preparatów po radykalnej prostatektomii
ograniczone do narządu (pT2) [5,18]. McNeal i Mukamel szacują, że czę-
stość nie rozpoznanego badaniem per rectum, przed radykalną operacją
chirurgiczną, nacieku miękkich tkanek okołosterczowych wynosi od 22%
do 63%, a nacieku pęcherzyków nasiennych od 12,8% do 26% [10, 11].
Bostwick podaje, że badaniem per rectum niedoszacowanie zaawanso-
wania obserwowano u 59%, a przeszacowanie u 5% spośród 311 cho-
rych poddanych radykalnej prostatektomii z powodu klinicznie ograni-
czonego do narządu raka stercza. Uważa on także, iż badanie to jest
niewystarczające do przedoperacyjnej oceny objętości guza nowotwo-
rowego [1].
Przezodbytnicza ultrasonografia stercza jest obecnie uważana za jed-
no z najbardziej skutecznych, a jednocześnie łatwo dostępnych badań.
W wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu prowadzonym przez
5 centrów urologicznych oceniono 187 chorych z rakiem stercza klinicz-
nie ograniczonym do narządu, poddanych przezodbytniczej ultrasono-
grafii przed radykalną prostatektomią. Wyniki tego badania porówna-
no z histopatologiczną oceną pooperacyjnego preparatu stercza.
Przezodbytniczą ultrasonografią rozpoznano w 46% przypadków na-
ciek tkanek okołosterczowych i w 22% zajęcie pęcherzyków nasiennych.
Zmian tych nie wykryto wykonując jedynie badanie per rectum. U 40%
chorych przezodbytniczym badaniem ultrasonograficznym błędnie oce-
niono zaawansowanie choroby. Dokładność oceny stopnia zaawanso-
wania wyniosła w tym badaniu 58% [15]. Istotny problem stanowi, mimo
łącznego wykonywania badania per rectum i TRUS, ich niska wartość
prognostyczna [13,15]. Ravery i Boccon-Gibod, a także Dimopoulos są
zgodni, że czułość i swoistość przezodbytniczej ultrasonografii w oce-
nie stanu torebki stercza wynoszą odpowiednio 57-86% i 78-100%. W
ocenie nacieku pęcherzyków nasiennych wartości te szacuje się na 29-33%
i ponad 90% [4,14]. Dokładność przezodbytniczego badania ultrasono-
graficznego można zwiększyć wykonując jednocześnie biopsję gruczo-
łu krokowego. Dotyczy to zarówno raków mało, jak i bardziej zaawan-
sowanych. Narayan ocenił, że u żadnego chorego, u którego na podstawie
wyniku biopsji rozpoznano rak stopnia T3, nie stwierdzono badaniem
histopatologicznym, aby rak ten był ograniczony tylko do narządu. W
przypadku nowotworów o zaawansowaniu nie większym niż T2b zgod-
ność z oceną patologiczną wynosiła 74,7% [12]. Wysoko ocenia się war-
tość biopsji przy określeniu stanu pęcherzyków nasiennych [1, 13, 14].
Poprawę oceny stopnia miejscowego zaawansowania można także uzy-
skać posługując się techniką przezodbytniczej, trójwymiarowej ultraso-
nografii lub angio-power-doppler [6,14].
WNIOSKI
1.Kliniczna ocena stopnia miejscowego zaawansowania raka może
istotnie różnić się od oceny patologicznej preparatu po radykalnej pro-
statektomii.
2.Ocena T raka stercza za pomocą przezodbytniczego badania ultra-
sonograficznego jest najbardziej zbliżona do oceny histopatologicznej
PT.
3.Ocena T raka stercza badaniem per rectum może być w znacznym
stopniu niedoszacowana.

1. [1] Bostwick, D. G.: Staging prostate cancer - 1997: current methods and limita-
2. tions. Eur. Urol. 1997, 32, Suppl. 3, 2-14.
3. [2] Carroll, P. R.: Prostate cancer 1996: efficient use of imaging and new treatment
4. techniques. Prostate cancer treatment: stage by stage. 9655 postgraduate course.
5. 91st AUA Annual Meeting, Office of Education, Orlando 1996,1-10.
6. [3] Chodak, G. W., Schoeneberg, H. W.: Early detection of prostate cancer by
7. routine screening. JAMA, 1984, 252, 3261-3268.
8. [4] Dimopoulos, C: Difficulties in assessing local spread of prostate cancer. Eur.
9. Urol. Today 1997, 7, 8-9.
10. [5] Gibbons, R. P.: Prostate Carcinoma. Surgical management of regional disease.
11. Cancer 1996, 78, 2455-2460.
12. [6] Hamdy, F. C, Fortling, B., Humphries, K.: Staging of prostate cancer using
13. three-dimensional transrectal ultrasound imaging: a pilot study. J. Urol. 1997,157,
14. (Suppl. 4), 325.
15. [7] Hrouda, D., Kirby, R. S.: Radical prostatectomy in advanced prostate carcino-
16. ma: the case against. Eur. Urol. Update Series 1998, 7,157-162.
17. [8] International Union Against Cancer: Sobin, L. H., Wittekind, C: TNM
18. classification of malignant tumours. Wiley-Liss, New York 1997,170.
19. [9] Lee, F., Littrup, P. J., Torp-Pedersen, S. T., Mettlin, C, McHugh, T. A.,
20. Gray, J. M., Kumasaka, G. H., McLeary, R. D.: Prostate cancer: comparison
21. of transrectal US and digital rectal examination for screening. Radiology 1988,
22. 168, 389-394.
23. [10] McNeal, J. E., Villers, A. A., Redwine, E. A., Freiha, F. S., Stamey, T.
24. A.: Capsular penetration in prostate cancer: significance for natural history and
25. treatment. Amer. J. Surg. Path. 1990,14, 240-247.
26. [11] Mukamel, E., de Kernion, J. E., Hannah, J.: The incidence and significance
27. of seminal vesicle invasion in patients with adenocarclnoma of the prostate. Cancer
28. 1987, 59,1535-1538.
29. [12] Narayan, P., Gajendran, V., Taylor, S. P.: The role of transrectal ultrasound-
30. guided biopsy-based staging, preoperative serum prostate-specific antigen and biopsy
31. Gleason score in prediction to final pathologic diagnosis in prostate cancer. Urolo-
32. gy 1995, 46, 205-212.
33. [13] Perrotti, M., Fair, W. R.: Okreslanie stopnia zaawansowania u chorych z nowo
34. rozpoznanym rakiem stercza. AUA Update Series 1999, 16, 198-206.
35. [14] Ravery, V., Boccon-Gibod, L.: The staging of clinically localized prostatic can-
36. cer. Eur. Urol. Update Series, 1995, 4, 90-95.
37. [15] Rifkin, M. D., Zerhouni, E. A., Gatsonis, C. A., Quint, L. E., Paushter,
38. D. M., Epstein, J. I., Hamper, U., Walsh, P. C, McNeil, B. J.: Comparison
39. of magnetic resonance imaging and ultrasonography in staging early prostate can-
40. cer: results of a multi-institutional cooperative trial. N. Engl. J. Med. 1990, 323,
41. 621-626.
42. [16] Rosen, M. A., Goldstone, L., Lapin, S., Wheeler, T., Scardino, P. T.:
43. Frequency and location of extracapsular extension and positive surgical margins in
44. radical prostatectomy specimens. J. Urol. 1992, 148, 331-337.
45. [17] Schroder, F. H., Hermanek, P., Denis, L., Fair, W. R., Gospodarowicz,
46. M. K., Pavone-Macaluso, M.: The TNM classification of the prostate carcino-
47. ma. Prostate 1992, 4, suppl., 129-136.
48. [18] Schroder, F. H., van den Ouden, D., Davidson, P.: The limits of surgery in
49. the cure ofprostatic carcinoma. Eur. Urol. Update Series 1992,1,18-23.
50. [19] Simak, R., Eisenmenger, M., Hainz, A., Kratzik, C, Marberger, M.: Is
51. transrectal ultrasonography needed to rule out prostatic cancer with normal fin-
52. dings at digital rectal examination and normal serum prostate-specific antigen?
53. Eur. Urol. 1993, 24, 474-478.
54. [20] Zincke, H., Utz, D. C, Taylor, W. F.: Bilateral pelvic lymphadenectomy and
55. radical prostatectomy for clinical stage C prostate cancer: role of adjuvant treat-
56. ment for residual cancer and in disease progression. J. Urol. 1986,135,1199-1206.