WYNIKI ZAOTRZEWNOWEGO, LAPAROSKOPOWEGO WYCIĘCIA MARSKIEJ NERKI U DZIECI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/4.

Operacje laparoskopowe w urologii znajdują od kilku już lat coraz
szersze zastosowanie. W urologii dziecięcej postęp w tej dziedzinie jest
wolniejszy. Składa się na to dłuższy czas trwania operacji i wyższy
jej koszt w niż otwartej operacji. Wolniej również wzrasta liczba doświad-
czonych chirurgów zajmujących się dziecięcą laparoskopią [10].
Opisywane są powikłania w homeostazie związane z długotrwałym
wysokim ciśnieniem wewnątrzotrzewnowym. Klinicznie są to często zrosty
oraz anatomiczne i czynnościowe uszkodzenia jelit. Dlatego obecnie sto-
suje się częściej niskociśnieniową odmę otrzewnową, wykonuje się trak-
cję za powłoki oraz wykorzystuje się dostęp zaotrzewnowy [3,4, 6].
Mała przestrzeń robocza i konieczność zdobycia dużego doświadcze-
nia w operacjach laparoskopowych sprawiają, że ta ostatnia droga nie
była dotychczas zbyt często wykorzystywana u dzieci [5, 8]. Są jednak
schorzenia urologiczne, w których ten sposób leczenia sprawdza się bar-
dzo dobrze. Jednym z nich jest marska nerka [2,12].
MATERIAŁ I METODA
Od marca 1996 r. do lipca 1999 r. wykonano w naszej Klinice 17 ne-
frektomii laparoskopowych u dzieci, w tym 15 retroperitoneoskopowo.
Wskazaniem do NR była jednostronna marskość nerki. U 3 dzieci były to
nerki z III i IV stopniem nefropatii refluksowej z czynnym odpływem pę-
cherzowo-moczowodowym (opm). U dalszych 5 dzieci opm został 2-7
lat wcześniej wyleczony operacyjnie. U pozostałych 7 dzieci opm nie stwier-
dzono nigdy. U 2 dzieci z olbrzymimi moczowodami wykonano jedno-
cześnie nefroureterektomię. U 7 dzieci stwierdzono nadciśnienie tętnicze
krwi w granicach 145/90 do 175/105 mmHg.
Przed operacją wszystkie dzieci miały wykonane: cystografię, urogra-
fię oraz scyntygrafię nerek. U 6 dzieci wykonano TK, a u jednego aorto-
grafię nerek. Rutynowe badania laboratoryjne oraz pomiar ciśnienia tęt-
niczego krwi wykonywano u każdego z operowanych.
Wszystkie dzieci operowano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym.
Na 2 godz. przed zabiegiem otrzymywały one 1-2 g Kefzolu domięśniowo.
Pierwsze płyny otrzymywały doustnie po 6 godz. od NR, a posiłki stałe: po
12 godzinach dzieci do 10 roku życia, i po 24 dzieci starsze.
NR wykonano w ułożeniu na boku stosując 3 troakary (4 używano jedy-
nie u 3 dzieci). Miejsca założenia ich były typowe to znaczy w lini pacho-
wej tylnej i 2-3 cm, od lini pachowej przedniej do przodu. Jako dyssektora
(do wytworzenia przestrzeni roboczej) używano balonu wykonanego z rę-
kawiczki operacyjnej. Balon napełniano 350-700 ml soli, utrzymując to
wypełnienie przez 7-8 min. Przez uszczelniony troakar wprowadzano na-
stępnie CO2 uzyskując ciśnienie 7-12 mmHg, w zależności od wagi dziec-
ka. Naczynia szypuły nerkowej oraz kikut moczowodu zamykano klipsa-
mi. Nerkę wydobywano zawsze przez miernie poszerzony (do 2 cm) port
przypępkowy. Po desuflacji gazu nacięcia powłok zaszywano warstwo-
wo. Wszystkie usunięte nerki poddano badaniu histopatologicznemu.
Kontrole pooperacyjne przeprowadzono od 3 do 39 miesięcy po NR.
Obok rutynowych badań laboratoryjnych i pomiaru ciśnienia krwi tęt-
niczej, wykonywano urografię lub usg nerek, a u 6 dzieci również TK
jamy brzusznej.
WYNIKI
Wśród operowanych dzieci było 11 dziewczynek (73%) i 4 (27%) chłop-
ców w wieku 2,5-17 lat, średnio 11 lat. Po stronie prawej operowano
9 dzieci (60%) po lewej 6 (40%). Urograficznie 3 spośród nerek były nie-
czynne. Scyntygraficzny udział nerki operowanej w wychwycie radio-
znacznika kształtował się w granicach 0-17%. Średni czas operacji wy-
nosił 107 min, zaś nefroureterektomii 137 min (tabela 1).
Dzieci były hospitalizowane od 3 do 6 dni, średnio 4,2 dnia. Czas ob-
serwacji wynosił od 3 do 39 miesięcy, średnio 16 miesięcy. Czas pełnej
rehabilitacji wynosił średnio 10 dni. Jedynym powikłaniem u 6 dzieci było
uszkodzenie otrzewnej, które nie miało istotnego wpływu na czas i wy-
nik operacji. U żadnego z dzieci nie zachodziła konieczność konwersji
na otwarty zabieg.
Usunięte nerki miały średnio 6,9×3,7 cm. Utrata krwi była w grani-
cach do 50 ml, średnio 18 ml, a krwi nie przetaczano żadnemu z dzieci.
Poza dzieckiem nr 12 (tabela 1) u wszystkich wykazano w badaniu
drobnowidowym cechy marskiej nerki.
Środki przeciw bólowe w postaci Tramalu w iniekcji, a następnie do-
ustnie podano w przeliczeniu na dziecko 125 mg. Tylko jedno dziecko
otrzymało 4 g Kefzolu ogólnie, pozostałe 2 g.
DYSKUSJA
Pierwszą przezotrzewnową nefrektomię łaparoskopową (NL) u dziec-
ka wykonał w 1992 r. Ehrlich. Drogę pozaotrzewnową wykorzystali po
raz pierwszy w 1993 r. Rassweiler i Suzuki. Nefroureterektomię u dziecka
wykonali po raz pierwszy Figensham i Jordan, a od tego czasu liczba ope-
rowanych szybko rośnie [11,13]. Po NL opisuje się uszkodzenia jelit, pęche-
rza moczowego, dużych naczyń czy też przepukliny powłok po troaka-
rach. Fakty te, łącznie z brakiem przeciwwskazań do NR u otyłych i chorych
ze zrostami po uprzednich operacjach w jamie brzusznej, przyczyniły się
do korzystania z dostępu zaotrzewnowego [6, 7, 9,12].
Istotnym elementem tego dostępu jest mała przestrzeń robocza, która
u małych dzieci stanowi zasadnicze utrudnienie [5]. Opisywany często
dużo wyższy koszt tego zabiegu tak w stosunku do NL, jak i operacji
otwartej zmniejszyć można przez stosowanie palców rękawiczek zamiast
balonów Gaura i własnej produkcji torebek plastikowych zamiast orygi-
nalnych do wydobycia nerki. Z drugiej strony brak torebki tłuszczowej
pozwala u dzieci uzyskać lepszą widoczność niż u dorosłych [6].
Przeciętny czas dożylnego odżywiania po NR jest krótszy niż po opera-
cji otwartej [3,7]. Wyjątkiem są nefroureterektomię mogące trwać 3-4 godz.
Niektórzy autorzy wykonują nefrektomię laparoskopową w krótszym
czasie od operacji otwartej np. od 100 do 124 min [3].
Uzyskany przez nas średnio czas NR rzędu 107 min nie jest zbyt długi,
pomimo bardziej czasochłonnej trójtroakarowej techniki operacji oraz
niewielkiej początkowo znajomości tej techniki [5, 6].
Przy braku istotnych różnic w czasie hospitalizacji między NR a NL jest
ona wyrażona w stosunku do otwartej operacji np. jak 6:13,5 dnia [3], czy
5:11,7 dnia [4]. W badanej grupie czas ten był jeszcze niższy: 4,2 dnia.
Następna wyraźna różnica widoczna jest w okresie powrotu do pełnej
aktywności życiowej. Różnica ta w stosunku do otwartej operacji prze-
kracza najczęściej 10 dni [3,11].
Dalszym wyraźnym argumentem przemawiającym za NR jest mini-
malna utrata krwi w czasie tej operacji. Przeciętna utrata krwi po opera-
cyjnej nefrektomii wynosi 200-250 ml, po NL 50 ml, a po NR 30 ml. W
ocenianej grupie utrata krwi nie przekroczyła 20 ml, średnio [2,3]. Odse-
tek powikłań oraz konwersji wzrasta w miarę radykalności nefrektomii
i wielkości nerki [7,11]. W NR małych nerek przy braku innych miejsco-
wych patologii obserwuje się minimalny odsetek powikłań lub, jak w na-
szej grupie, równy zeru [5, 6,13].
Powszechnie uznaną prawdą jest fakt stymulowania przez operacje
laparoskopowe wyższych kosztów niż w otwartych operacjach. Różnice
te ocenia się przeciętnie na 1/3 kosztów NR [8,10]. Tak w porównaniu
z operacją otwartą, jak i w mniejszym stopniu z NL przezotrzewnową
zużycie środków analgetycznych jest przeciętnie 3-4-krotnie mniejsze po-
dobnie jak podaż antybiotyków 6-7-krotnie niższa [3, 8].
Najczęściej mniejsze rozmiary marskich nerek i ich konsystencja spra-
wiają, że nie ma trudności w wydobyciu ich przez nieznacznie poszerzo-
ny otwór jednego z portów. Cała długość nacięć skóry trzech portów sta-
nowi od 1/3 do 1/2 cięcia w operacji otwartej [11].
WNIOSKI
1.Laparoskopowe wycięcie nerki z dostępu zaotrzewnowego jest bez-
piecznym i mało obciążającym postępowaniem u dzieci.
2.Krótki czas hospitalizacji i pełnej rekonwalescencji, mała utrata krwi
wraz z niskim zużyciem analgetyków i antybiotyków są największymi
plusami tego postępowania.
3.Małe pole operacyjne, wyższy lub porównywalny czas operacji
i wyższy koszt niż otwartej operacji jest ceną za nieporównywalnie lep-
szy wynik kosmetyczny i czynnościowy NR.

1. [1] Das, S., Keizur, J. I., Tashima, M.: Laparoscopic nephroureterectomy for end stage
2. reflux nephropathy in a child. Laparosc. Endosc. 1993, 3, 462-464.
3. [2] Diamons, D. A., Price, R. M, Mc Dougall, E. M., Bloom, D. A.: Retroperitoneal
4. laparoscopic nephrectomy in children. J. Urol. 1995,153,1920-1962.
5. [3] Doehn, L. H., Fornara, R, Fricke L., Jacham, D.: Comparison of laparoscopic
6. and open nephroureterectomy for benign disease.}. Urol. 1998,159, 733-734.
7. [4] El Ghoneim, A., Valla, A. S., Stegert, R., Aigrain, Y.: Laparoscopic renal
8. surgery via a retroperitoneal approach in children. J. Urol. 1998, 160, 1135-
9. 1141.
10. [5] Frede, T., Seemann, L., Renner, C. R., Ressweiler, J.: Retrolaparoscopy. Ex-
11. perience with 240 cases and analysis of the learning curnes. Eur. Urol. 1999, 35,
12. 119.
13. [6] Gill, I. S., Kavaussi, L. R., Clayman, R. V. et al.: Complications of laparoscop-
14. ic nephrectomy in 185 patients a multiinstitutional review. J. Urol. 1995, 154,
15. 479-481.
16. [7] Janetschek, L., Reissigl, A., Peschel R., Bartsch, G.: Laparoscopic neph-
17. rouretereoctomy in infants. J. Endourol. 1993,4,236.
18. [8] Janetschek, G., Ressweiler, J., Griffith, D. R, Potempa, D. R.: Laparoscopic
19. surgery in urołogy. 1996, Stuttgard ed. Thiema, 139-155.
20. [9] Kabaschi, K. C, Chambelealin, D. A., Rajpot, D., Shanberg, A. M.: Ret-
21. roperitoneal laparoscopic nephrectomy in children. J. Urol. 1998,160,1142-1144.
22. [10] Ono, Y., Katch, N., Kinukawa, T., Matsuura, D., Ohshina, S.: Laparoscop-
23. ic nephrectomy via a retroperitoneal approach. J. Urol. 1996,156,1101-1102.
24. [11] Rossweiler, J. J., Henkel, T., Stuch, C, Potempa, D., Greschner, M., Alk-
25. en, R: Trans- and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: indications and results.
26. J. Endourol. 1993, 7,175.
27. [12] Sibold, J., Janetschek, G., Fuchs, G.: Laparoscopic renal surgery in children.
28. Eur. Urol. 1996, 30, 394-397.
29. [13] Suzuki, K., Kurila, Y, Kageyma, S. et al.: Laparoscopic nephrectomy for atrophic
30. kidney associated with ectopic ureter in a child. Eur. Urol. 1993, 23, 463-464.