REN UNCINATUS - RZADKA WADA WRODZONA NEREK, POWIKŁANA KAMICĄ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/3.

Nerka w kształcie litery L jest połączeniem ektopii skrzyżowanej ze
zrośnięciem nerek. Wada ta powstaje, gdy jedna nerka leży równolegle
do kręgosłupa, a druga, przemieszczona, położona niżej i poprzecznie
przed kręgosłupem, zrasta się z nią jednym z biegunów [1, 9]. Jest to
wada bardzo rzadka, w dostępnym piśmiennictwie nie znaleźliśmy przy-
padku współistnienia kamicy z nerką w kształcie litery L.
OPIS PRZYPADKU
Dwudziestoletni pacjent został przyjęty do oddziału z rozpoznaniem
kamienia w miedniczce ektopowej nerki lewej. Skarżył się na trwające
od kilku miesięcy bóle w śródbrzuszu. Wykonano urografię, w której
stwierdzono następujące patologie: nerka prawa o niedokonanym zwro-
cie, położona prawidłowo, jej układ kielichowo-miedniczkowy i moczo-
wód nie są poszerzone i nie zawierają złogów; nerka lewa o niedo-
konanym zwrocie leży poprzecznie przed kręgosłupem, jej układ kieli-
chowo-miedniczkowy, położony na poziomie kręgu L3, jest nieznacznie
poszerzony, miedniczka znajduje się nieco w prawo od linii pośrodko-
wej ciała.
W tym samym miejscu na zdjęciu przeglądowym w projekcji przed-
nio-tylnej można dostrzec, rzutujący się na trzon kręgu L3, nieco moc-
niej wysycony od tła, okrągły cień kamienia. To położenie kamienia zo-
stało potwierdzone zdjęciem przeglądowym w projekcji bocznej. Na
zdjęciu urograficznym również w projekcji bocznej widać skierowanie
obu miedniczek nerkowych ku przodowi, wynikające z niedokonanego
zwrotu nerek. Moczowody uchodzą do pęcherza prawidłowo, a pęcherz
nie wykazuje patologii.
W badaniu usg nie stwierdzono obecności nerki lewej w typowym
położeniu.
Echostruktura nerki prawej była prawidłowa. Nerka lewa, o nieco po-
szerzonym układzie kielichowo-miedniczkowym, leży poprzecznie przed
kręgosłupem i swoim prawym biegunem styka się na dużej powierzch-
ni z dolnym biegunem nerki prawej. W miedniczce lewej nerki stwier-
dzono obecność kamienia, położonego wyraźnie po prawej stronie od
linii pośrodkowej ciała.
Badania laboratoryjne nie wykazały odchyleń od normy.
Pacjenta operowano. Biorąc pod uwagę przesunięcie kamienia na stro-
nę prawą, wykonano cięcie lędźwiowe prawostronne pozaotrzewnowe,
przedłużone do brzegu mięśnia prostego brzucha. W przestrzeni za-
otrzewnowej odnaleziono dolny biegun nerki prawej i leżący na nim
prawy moczowód. Stwierdzono zrośnięcie na znacznej przestrzeni dol-
nego bieguna nerki prawej z prawym biegunem leżącej poziomo nerki
lewej. Odnaleziono moczowód i nieznacznie poszerzoną miedniczkę na
przedniej powierzchni nerki lewej. Miedniczkę nacięto i usunięto kamień
średnicy około 2 cm. Operację zakończono etapami typowymi dla pielo-
litotomii. Zabieg trwał około 90 min i nie nastręczał trudności technicz-
nych. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Pacjent opuścił szpital
w 10 dobie po operacji, z raną prawidłowo zagojoną.
OMÓWIENIE
Wady zrośnięcia nerek mogą być powikłane kamicą nerkową, która
rozwija się wskutek zastoju moczu spowodowanego przez zwężenie
połączenia miedniczkowo-moczowodowego lub nieprawidłowo prze-
biegające naczynia krwionośne [8, 9]. Z topograficznego punktu widze-
nia nerka w kształcie litery L może być uznana za postać pośrednią mię-
dzy nerką esowatą a podkowiastą, która jest najczęstszą postacią
zrośnięcia nerek [1], Skuteczność leczenia kamicy w nerkach podkowia-
stych jest przedmiotem analizy w wielu doniesieniach. Tradycyjne ope-
racje chirurgiczne umożliwiają dokładną ocenę rodzaju wady i pozwa-
lają na usunięcie współistniejących patologii utrudniających odpływ
moczu, takich jak zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowe-
go lub ucisk przez nieprawidłowe naczynie krwionośne [1, 8]. Wybór
cięcia chirurgicznego zależy od położenia nerki. Stosowany jest zarów-
no dostęp pozaotrzewnowy przez lumbotomię lub cięcie przyprostne
jak też przezotrzewnowy, szczególnie w przypadkach nerki położonej
w miednicy [1]. Skuteczność oraz ryzyko powikłań w zabiegach przez-
skórnych na nerkach z wadą wrodzoną jest porównywalne z zabiegami
na nerkach prawidłowych [3, 4, 5, 7]. Zastosowanie fali uderzeniowej
generowanej pozaustrojowo (ESWL) w nerkach zrośniętych również
może być skuteczne, jednak należy się liczyć z wielokrotnymi sesjami
ESWL, a także z koniecznością wykonania dodatkowych zabiegów en-
doskopowych lub przezskórnych [2, 4, 6].
W przedstawionym przypadku Pielolitotomia otwarta była rozwiąza-
niem skutecznym. Podczas bezpiecznego i niezbyt długiego zabiegu
uwolniono pacjenta od dużego kamienia.

1. [1] Abeshouse, B. S., Bhisitkul, 1.: Crossed renal ectopia with and without fusion.
2. Urol. Int. 1959,9,63-91.
3. [2] Baltaci, S., Sarica, K., Ozdiler, E., Dincel, C, Kupeli, S., Gogus, O.:
4. Extracorporeal sh.ock.wave lithotripsy in anomalous kidneys. J. Endourol. 1994, 8,
5. 179-181.
6. [3] Cussenot, O., Desgrandchamps, F., Ollier, R, Teillac, R, T.c Duc, A.:
7. Anatomical bases of Percutaneous surgery for calculi in horseshoe kidney. Surg.
8. Radiol. Anat. 1992, 14, 209-213.
9. [4] Esuvaranathan, K., Tan, E. C, Tung, K. H., Foo, K. T.: Stones in horse-
10. shoe kidneys: results of treatment by extracorporeal shock wave lithotripsy and en-
11. dourology.]. Urol. 1991,146,1213-1215.
12. [5] Jones, D. J., Wickham, J. R, Kellett, M. J.: Percutaneous nephrolithotomy for
13. calculi in horseshoe kidneys. J. Urol. 1991, 145, 481-483.
14. [6] Locke, D. R., Newman, R. C, Steinbock, Finlayson, B.: Extracorporeal
15. shock-wave lithotripsy in horseshoe kidneys. Urology. 1990, 35, 407-411.
16. [7] Noga, A., Szkodny, A., Szewczyk, W., Prajsner, A., Szkodny, G.: Prze-
17. zskórne usuwanie kamieni nerkowych (PCNL) u chorych z wadami rozwojowymi
18. nerek. Urol. Pol. 1991, 44,174-176.
19. [8] Płodzidyn, M., Kwiatkowski, S., Ciomek, C, Kinal M.: Choroby współ-
20. istniejące z wadą rozwojową nerki podkowiastej. Urol. Pol. 1998, 51, 252-256.
21. [9] Zieliński, J., Leńko, J.: Urologia. PZWL, Warszawa 1993, tom 2,147-149,