PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ZESPÓŁ OSTREJ MOSZNY U DZIECI. LECZENIE ZACHOWAWCZE CZY OPERACYJNE?
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/3.

autorzy

Katarzyna Radomska, Adrianna Majewska, Zbigniew Jankowski, Jerzy Niedzielski
Klinika Chirurgii i Onkologii Dziecięcej IPAM w Łodzi
Kierownik kliniki: dr n. med. J. Niedzielski

słowa kluczowe

jądro zespół ostrej moszny dzieci skręt jądra skręt przyczepka jądra leczenie operacyjne

streszczenie

Celem pracy było wykazanie, że wystąpienie objawów zespołu ostrej mosz-
ny (ZOM) u chłopców jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej.
Materiał i metoda. Analizie poddano przyczyny występowania oraz spo-
soby leczenia ZOM u 368 chłopców w wieku od 5 dni do 15 lat, hospitalizo-
wanych w Klinice Chirurgii i Onkologii Dziecięcej IP AM w Łodzi w latach
1985 -1997.
Wyniki. U 53,5% chłopców rozpoznano skręt przyczepka jądra, u 13,3%
skręt jądra, u 26,1% zapalenie jądra lub najądrza, a u 11,1% chłopców ZOM
wystąpił z innych powodów. U 10% pacjentów stwierdzono w wywiadzie
uraz okolicy krocza. Ból jądra występował u 81% chłopców, obrzęk mosz-
ny u 63%, zaczerwienienie skóry moszny u 63,9%, nasilenie bolesności w
górnym biegunie jądra u 26,6%, nudności lub wymioty u 2,7%, podwyższo-
na temperatura ciała u 4,6%, leukocytoza u 10,35% oraz odmłodzenie
obrazu białokrwinkowego u 7,3%. Większość pacjentów zgłaszała się w
ciągu 12-24 godzin od wystąpienia bólu jądra. W ostatnich 3 latach obser-
wowano wzrost liczby pacjentów operowanych z powodu ?ostrej moszny".
Wnioski. W opinii autorów, ZOM jest u dzieci wskazaniem do interwencji
chirurgicznej, ponieważ jego najczęstszą przyczyną jest u noworodków
skręt jądra, a u starszych chłopców skręt przyczepka jądra, zaś obraz kli-
niczny jest niejednoznaczny.

Ostra moszna jest zespołem występujących nagle i silnie wyrażonych
objawów: bólu jądra, zaczerwienienia i obrzęku skóry moszny. Mogą im
towarzyszyć objawy ogólne pod postacią podwyższenia temperatury ciała,
nudności, wymiotów, bólów brzucha. Do najczęstszych przyczyn zespo-
łu ostrej moszny (ZOM) należą: skręt jądra, skręt przyczepków jądra i
najądrza, stany zapalne i urazy moszny. Obraz kliniczny w ZOM jest
często niejednoznaczny. Istnieją jednak objawy, które występując częściej
niż inne mogą sugerować ewentualną przyczynę.
Celem pracy było wykazanie, że wystąpienie ZOM u chłopców jest
wskazaniem do interwencji chirurgicznej. Retrospektywnej analizie pod-
dano przyczyny występowania ZOM, objawy miejscowe i ogólne, oraz
porównano częstość interwencji chirurgicznych i leczenia zachowawczego
u pacjentów Kliniki Chirurgii i Onkologii Dziecięcej w latach 1985-1997.
MATERIAŁ I METODA
W latach 1985-1997 leczono w Klinice Chirurgii i Onkologii Dziecięcej
Instytutu Pediatrii AM w Łodzi 368 chłopców, w wieku od 5 dni do 15 lat,
z zespołem ostrej moszny (ZOM). U 38 (10%) spośród nich stwierdzono
w wywiadzie uraz moszny. Do leczenia operacyjnego zakwalifikowano
287 (78%) chłopców, w tym 23 (8%) po urazie. Pozostałych 81 (22%) pa-
cjentów leczono zachowawczo, w tym 15 (15%) po urazie.
WYNIKI
Spośród wszystkich 368 pacjentów z ZOM, u 49 (13,3%) rozpoznano
skręt jądra, u 197 (53,5%) skręt przyczepka jądra, u 96 (26,1%) zapalenie
jądra lub najądrza, a u 41 (11,1%) objawy ostrej moszny wywołane były
innymi przyczynami, m.in. ostrym wodniakiem jądra, krwiakiem jądra
bez urazu w wywiadzie (śródoperacyjnie rozpoznano uwięźnięcie sieci z
częściową martwicą), uwięźniętą przepukliną pachwinową oraz alergicz-
nym obrzękiem moszny. W 15 (4,8%) przypadkach rozpoznano jedno-
cześnie skręt przyczepka i zapalenie jądra (tabela VI). Śródoperacyjne
rozpoznanie izolowanego stanu zapalnego postawiono u 28 (9,8%) chłop-
ców (tabela IV). Tylko u 6 (2,1 %) spośród 287 operowanych chłopców nie
stwierdzono śródoperacyjnie żadnych zmian patologicznych w obrębie
moszny. W 11 przypadkach skręt przyczepka poprzedzony był urazem
jądra (5,6% przypadków skrętu przyczepka), a u 1 chłopca urazowi to-
warzyszyło zapalenie jądra (1,1% przypadków zapaleń jądra).
W latach 1985-1989 hospitalizowano 127 chłopców, tj. średnio 25,4
pacjentów rocznie; w latach 1990-1994:113, średnio 22,6; w latach 1995-
1997: 128, średnio 42,7.
Po roku 1990 wyraźnie wzrosła liczba rewizji moszny w porównaniu
z okresem wcześniejszym. W latach 1985-1989 operowano 75 ze 127
przyjętych chłopców (śr. 59% przyjętych rocznie); w latach 1990-1994
zakwalifikowano do leczenia operacyjnego 96 ze 113 pacjentów (85%),
a w latach 1995-1997 rewizję moszny przeprowadzono u 116 ze 128
leczonych chłopców (90,6%) (tabela I). Skręt przyczepka jądra w latach
1985-1989 rozpoznano u 49 spośród 75 operowanych chłopców (65,3%),
w latach 1990-1994 u 61 spośród 96 operowanych (63,5%), a w latach
1995-1997 u 86 spośród 116 operowanych (74,1%) – tabela II. Pozostałe
przyczyny ZOM występowały ze stałą średnią roczną częstością (tabele
III, IV i V).
Wiek pacjentów z ZOM wahał się od 5 dni do 15 lat, przy czym poło-
wa z nich (184) była w wieku 4 -10 lat. U noworodków najczęstszą
przyczyną ZOM był skręt jądra (11 czyli 73,3%), u niemowląt zaś zapa-
lenie jądra i/lub najądrza (12 czyli 48%). W pozostałych grupach wie-
kowych ZOM wywołany był najczęściej przez skręt przyczepka jądra:
u 13 (38,2%) chłopców w wieku 1-3 lat, u 107 (58,1%) chłopców w wie-
ku 4-10 lat oraz u 65 (57,5%) chłopców w wieku 11-14 lat (tabela VI).
Najwięcej chłopców zgłaszało się do lekarza w ciągu 12 do 24 godzin
od wystąpienia objawów (136 czyli 37%) lub dopiero po upływie 48 go-
dzin (133 czyli 36,1%). Łącznie stanowili oni grupę 269 dzieci (73,1%).
W ciągu pierwszych 12 godzin od wystąpienia objawów zgłosiła się pra-
wie połowa wszystkich pacjentów ze skrętem jądra: 21 chłopców
(42,9%). Pacjenci ze skrętem przyczepka jądra i stanem zapalnym zgła-
szali się najczęściej po upływie 12 do 24 godzin (71 czyli 36% w przy-
padkach skrętu przyczepka, 40 czyli 41,7% w stanach zapalnych) lub
dopiero po 48 godzinach (70 – 35,5% w przypadkach skrętu przyczep-
ka, 34 – 35,4% w stanach zapalnych) (tabela VII).
Najczęściej występującym objawem miejscowym był ból całego jądra,
obserwowany u 46,3% do 85,2% wszystkich pacjentów w zależności od
przyczyny ZOM (najczęściej w skręcie przyczepka jądra). Zaczerwie-
nienie moszny występowało u 29,3% do 65,6%, a obrzęk moszny u 34,1 %
do 67,7% chłopców (oba objawy najczęściej występowały w stanach
zapalnych). Współistniały one w 63 przypadkach (65,6%) stanów za-
palnych. Ból zlokalizowany w górnym biegunie jądra obserwowano u
49,2% pacjentów ze skrętów przyczepka jądra, przy czym objaw ten
zanotowano tylko w jednym przypadku zapalenia jądra (tabela VIII).
Pełnoobjawowy ZOM obserwowano u 228 chłopców (62%).
Nudności i wymioty obserwowano jedynie u pacjentów ze skrętem
jądra. Objaw.ten wystąpił u 10 chłopców, co stanowi 20,4% wszystkich
przypadków skrętu jądra. Podwyższenie temperatury ciała wystąpiło
tylko u 17 dzieci czyli 4,6% wszystkich analizowanych przypadków.
Najczęściej obserwowano ten objaw w stanach zapalnych (13 chłop-
ców – 13,5%). Leukocytozę krwi obwodowej odnotowano u 39 (10,6%
ogółu pacjentów), przy czym objaw ten dotyczył 21 (21,9%) chłopców z
zapaleniem jądra i/lub najądrza. Odmłodzenie obrazu białych krwinek
wystąpiło u 27 (7,3%) pacjentów. Obserwowano je w 20 (20,8%) przy-
padkach stanów zapalnych (tabela IX).
OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA
Najpoważniejszą rokowniczo jednostką chorobową w ZOM jest skręt
jądra, ze względu na nieodwracalne zmiany zachodzące w strukturze ją-
dra w wyniku jego niedokrwienia. Do skrętu jądra najczęściej dochodzi u
noworodków i niemowląt [1, 4, 7]. Chociaż wyniki przedstawione w tej
pracy wskazują na porównywalną liczbę przypadków skrętu jądra tak w
grupie noworodków, jak i u chłopców starszych (w wieku 10-14 lat), to
będąc główną przyczyną ZOM u noworodków (73,3%), stanowił skręt ją-
dra najrzadszą przyczynę ZOM w grupie nastolatków (3,8%), ustępując
zdecydowanie miejsca skrętowi przyczepków jądra i najądrza (tabela VI).
Skręt przyczepka jądra okazał się w analizowanym materiale najczęst-
szą przyczyną ZOM, co potwierdzają również obserwacje innych auto-
rów [1, 2, 4, 6, 7]. Występuje zwykle u chłopców między 4 a 10 rokiem
życia. Podobnie w przedstawionej w tej pracy grupie pacjentów skręt
przyczepka jądra dominował wśród przyczyn ZOM zarówno u chłop-
ców w wieku 4-10 lat (58,1%), jak i w wieku 11-14 lat (57,5%).
Podejrzenie skrętu jądra jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej
w trybie pilnym. Mierzony w godzinach czas upływający od momentu
wystąpienia objawów do zabiegu operacyjnego ma ogromne znaczenie,
ze względu na ryzyko utraty gonady. Kontrola operacyjna wskazana jest
również we wszystkich przypadkach ZOM, gdy nie można z całkowitą
pewnością wykluczyć skrętu jądra [1, 2, 4, 6]. W latach siedemdziesią-
tych podejrzenie skrętu przyczepka jądra lub najądrza u dzieci nie było
uznawane za wskazanie do leczenia operacyjnego. Głównym zadaniem
chirurga mającego do czynienia z przypadkiem ZOM było potwierdzenie
lub wykluczenie rozpoznania skrętu jądra, jako jedynego wskazania do
rewizji moszny. Pozostałe przypadki leczone były zachowawczo. Do-
świadczenia wielu autorów zajmujących się problemem ZOM wskazują
jednak jednoznacznie, że skręcony przyczepek pozostawiony bez inter-
wencji chirurgicznej prowadzi w większości przypadków do rozwoju
wtórnego odczynu zapalnego jądra lub najądrza [8]. Wczesna interwen-
cja chirurgiczna – usunięcie skręconego przyczepka – pozwala uniknąć
wystąpienia tych powikłań i znacznie skrócić czas leczenia [1, 2].
Analiza przedstawionego w tej pracy materiału ujawniła wyraźną ten-
dencję wzrostową częstości interwencji chirurgicznych w porównaniu z
liczbą przypadków ZOM leczonych zachowawczo w kolejnych latach
(tabela I). Jednocześnie w ostatnich latach wyraźnie wzrósł odsetek wy-
krywanych śródoperacyjnie skrętów przyczepka jądra (tabela II), co sta-
nowi bezpośredni dowód na słuszność założenia, że wystąpienie ZOM u
dzieci jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej.
Czas upływający od momentu wystąpienia objawów ZOM do momen-
tu zgłoszenia się do lekarza, nie miał istotnego znaczenia w diagnostyce
różnicowej jednostek chorobowych ostrej moszny, co potwierdziło obser-
wacje innych autorów [2, 4, 5J.
Chociaż w analizowanym materiale pełnoobjawowy ZOM obserwo-
wano u 228 chłopców (62%), to nie kojarzył się on z żadną z przyczyn
bardziej niż z innymi. Nie stwierdzono żadnych istotnych związków mię-
dzy symptomatologią ZOM, a jego przyczynami. Wyjątek stanowił ból
zlokalizowany w górnym biegunie jądra, obserwowany tylko w grupie
pacjentów z rozpoznanym skrętem przyczepka jądra; wystąpił on u po-
łowy chłopców z tej grupy. Pozostałe objawy występowały z różną czę-
stością i w różnych połączeniach. Najczęściej obserwowano ból jądra,
rzadziej obrzęk i zaczerwienienie skóry moszny. W części przypadków
ZOM towarzyszyć mogą objawy ogólne [2, 4, 5]. W przedstawionym
materiale nudności i wymioty występowały jedynie w przypadkach skrę-
tu jądra. W tej grupie pacjentów obserwowano je jednakże tylko w 20,4%
przypadków, zatem ich brak nie może być podstawą do wykluczenia u
pacjenta podejrzenia skrętu jądra. Pomimo że wzrost temperatury ciała
oraz leukocytoza z odmłodzeniem obrazu białokrwinkowego występo-
wały najczęściej w stanach zapalnych, to objawy te towarzyszyły także
innym przyczynom ZOM.
Podsumowując wyniki przedstawionej w tej pracy analizy, można
stwierdzić, że obraz kliniczny w zespole ostrej moszny nie jest charakte-
rystyczny i objawy mogą być podobne, niezależnie od przyczyny wywo-
łującej ZOM. Mimo że niektóre objawy występują częściej niż inne w okre-
ślonych jednostkach chorobowych wywołujących ZOM, to postawienie
jednoznacznego rozpoznania przedoperacyjnego na podstawie wywia-
du i badania fizykalnego wydaje się trudne, lub wręcz niemożliwe.
Niezwykle pomocne w diagnostyce różnicowej ZOM jest badanie usg,
którego dostępność w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych była
jednak w większości naszych szpitali dziecięcych w czasie ostrego dyżu-
ru ograniczona. Dopplerowskie badanie sonograficzne pozwala wykryć
zaburzenia przepływu w naczyniach jądrowych w przypadku skrętu ją-
dra, zaś badanie za pomocą klasycznej sonografii można uwidocznić np.
skręcony przyczepek jądra. W części przypadków wynik badania usg może
być fałszywie ujemny, dlatego też w opinii autorów powinno być ono
traktowane jako badanie dodatkowe, a decydujące znaczenie powinien
mieć obraz kliniczny [1, 3, 5].
Biorąc pod uwagę częstość występowania w prezentowanym materia-
le skrętu jądra oraz skrętu przyczepka jądra u dzieci oraz fakt, że inter-
wencja chirurgiczna okazała się nieuzasadniona tylko w pojedynczych
przypadkach, autorzy uważają, że wystąpienie objawów ostrej moszny
jest u dzieci wskazaniem do interwencji chirurgicznej w trybie pilnym.

piśmiennictwo

  1. [1] Campobasso, P., Donadio, P, Spata, E., Salano, F., Belloli, G.: Lo scroto
  2. acuto in eta pediatrica: analisi di 265 casi. Pediatr. Med. Chir. 1996,18 (5 Suppl.),
  3. 15-20.
  4. [2] Dubois, R., Dodat, H.: Les bourses aigues de 1'enfant. Arch. Pediatr., 1998, 5,
  5. 916-922.
  6. [3] Fernandez, M. S., Dominguez, C, Sanguesa, C, Reig, C, Estornell, F.,
  7. Martinez, M., Gracia-Ibarra, F.: Utilidad del doppler color en el escroto de los
  8. ninos. Cir. Pediatr. 1997,10, 25-28.
  9. [4] Jefferson, R. H., Perez, L. M., Joseph, D. B.: Critical analysis of the clinical
  10. presentation of acute scrotum: A 9-year experience at a single institution. J. Urol.,
  11. 1997, 158, 1198-1200.
  12. [5] Kadish, H. A., Bolte, R. G.: A retrospective reviev of pediatric patients with
  13. epididymitis, testicular torsion and torsion of testicular appendages. Pediatrics 1998,
  14. 102, 73-76.
  15. [6] Nishimura, K., Namba, Y., Nozawa M., Oka, T., Osafune, M.: Clinical
  16. studies on acute scrotum -focusing on torsion of the spermatic cord. Hinyokika-
  17. Kiyo, 1996, 42, 723-727.
  18. [7] Sidler, D., Brown, R. A., Millar, A. }., Rode, H., Cywes, S.: A 25-year review
  19. of the acute scrotum in children. S. Afr. Med. J. 1997,87,1696-1698.
  20. [8] Zajączkowski, T., Straube, W.: Skręt przyczepków jądra i najądrza. Urol. Pol.
  21. 1994, 43, 155.