STOSOWANIE TAMSULOSYNY U 19 365 PACJENTÓW Z OBJAWAMI Z DOLNEGO ODCINKA DRÓG MOCZOWYCH: CZY WSPÓŁISTNIEJĄCE CHOROBY WPŁYWAJĄ NA TOLERANCJĘ LECZENIA?
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/2.

Leki będące antagonistami receptora adrenergicznego a 1 (a-blokery),
takie jak doksazosyna czy terazosyna, zostały pierwotnie zsyntetyzowa-
ne jako preparaty przeznaczone do leczenia nadciśnienia tętnicze. ip.
Nadal wiele towarzystw naukowych zajmujących się prob!emem nadci-
śnienia tętniczego dopuszcza stosowanie tych preparatów jako leków
hypotensyjnych pierwszego rzutu, jednak ich zastosowanie zmniejsza
się na rzecz leków z innych grup, takich jak: diuretyki, b-b!okery, bloke-
ry kanału wapniowego, czy antagoniści enzymu konwertującego angio-
tensynę (ACE) [1, 2]. Blokery receptora a wprowadzono następnie do
leczenia objawów z dolnego odcinka układu moczowego wskazujących
na łagodny rozrost stercza [3, 4] i obecnie są one dla wielu urologów
lekami z wyboru [5]. Stosowanie typowych a-blokerów napotyka na ogra-
niczenia wynikające z działań niepożądanych, takich jak: osłabienie, za-
wroty głowy i hypotonią ortostatyczna [6]. Ponieważ objawy te są typo-
we dla stosowania różnych leków hypotensyjnych, zatem ich
występowanie w przebiegu terapii a-blokerami jest uznawane za wyni-
kające z obniżenia ciśnienia tętniczego. Częstość działań niepożądanych
wydaje się być większa u pacjentów z łagodnym rozrostem stercza i
współistniejącym nadciśnieniem tętniczym [7, 8].
Tamsulosyna różni się od innych a-blokerów selektywnym wpływem
na receptory a1A w porównaniu do receptorów a1B [9]. Ponadto, dostępny
na rynku preparat tamsulosyny o modyfikowanym uwalnianiu ma ko-
rzystniejsze niż terazosyna właściwościami farmakokinetyczne [10, 11].
Kontrolowane placebo badania kliniczne pacjentów z łagodnym rozro-
stem stercza dostarczają dowodów, że profil działań niepożądanych tam-
sulosyny nie różni się istotnie od placebo, z wyjątkiem częstszego wy-
stępowania zaburzeń wytrysku [12, 13]. Fakt ten można tłumaczyć
brakiem istotnego klinicznie obniżenia ciśnienia w czasie leczenia tam-
sulosyna (w porównaniu z placebo). Prowadzone na niewielką skalę
badania farmakologiczne wskazują, że tamsulosyna nie powoduje istot-
nego spadku ciśnienia tętniczego również w przypadku stosowania jej
wraz z lekami hypotensyjnymi [10]. Celem oceny, czy współistnienie in-
nych chorób (a zwłaszcza nadciśnienia tętniczego) i podawanie leków
hipotensyjnych wpływa na tolerancję leczenia tamsulosyna, przeprowa-
dziliśmy analizę wyników dwóch otwartych prób, do których włączono
łącznie 19 365 pacjentów z objawami z dolnego odcinka układu moczo-
wego wskazującymi na łagodny rozrost stercza.
PACJENCI I METODYKA BADANIA
Analizowaliśmy wyniki dwóch dużych, otwartych badań obserwacyj-
nych, które zostały przeprowadzone jako część programu porejestracyj-
nych badań rynkowych tamsulosyny w Niemczech. Nie było zatem ko-
nieczne opracowywanie szczególnych kryteriów włączenia i wyłączenia.
Lekarze uczestniczący w badaniach byli proszeni o wpisywanie swoich
spostrzeżeń, dotyczących pacjentów leczonych tamsulosyną w dawce
0,4 mg raz dziennie, do standaryzowanych kwestionariuszy. Badanie 1
objęło 9 507 chorych; byli oni badani przed włączeniem do programu,
po 10 dniach i po 4 tygodniach leczenia.
Do badania 2 włączono 9 858 chorych, badanych przed rozpoczęciem
leczenia, w 2-14 dniu, 4-8 tygodniu oraz po 12 tygodniach leczenia.
Z każdym z chorych przeprowadzano szczegółowy wywiad uwzględ-
niający schorzenia współistniejące i stosowane leczenie. U większości
pacjentów oceniano stopień zaawansowania choroby w oparciu o para-
metry przepływu i zalegania moczu oraz międzynarodowy kwestiona-
riusz dotyczący objawów ze strony gruczołu krokowego (International
Prostate Symptom Score – I-PSS), a także kwestionariusz dotyczący jakości
życia [14]. Wyniki I-PSS posłużyły do klasyfikacji nasilenia objawów kli-
nicznych, które w zależności od uzyskanej liczby punktów uznawano
za: łagodne (0-7), umiarkowane (8-19) lub ciężkie (20-35).
W czasie każdej wizyty zadawano pytania dotyczące oceny tolerancji
leczenia, określanej przez pacjentów jako: bardzo dobra, dobra, średnia
lub zła. W badaniu 2 dokonywano pomiarów ciśnienia tętniczego w cza-
sie każdej wizyty.
Dla celów późniejszej analizy, dokonano podziału chorych na nastę-
pujące grupy: bez chorób współistniejących, pacjentów z cukrzycą, nad-
ciśnieniem tętniczym oraz z innymi chorobami układu sercowo-naczy-
niowego (głównie z chorobą niedokrwienną serca i zastoinowa
niewydolnością krążenia). Wprowadzono również podział na grupy w
zależności od przyjmowanych leków: diuretyków, b-blokerów, antago-
nistów kanału wapniowego i/lub inhibitorów ACE. Spodziewano się,
że istnienie wielu chorób towarzyszących, a także leczenie skojarzone
mogą powodować sumowanie się niekorzystnych wpływów na toleran-
cję badanego leku. Dlatego właśnie pacjenci, u których stwierdzano wię-
cej niż jedną chorobę współistniejącą lub przyjmujący dodatkowo więcej
niż jeden lek, byli dla potrzeb analizy statystycznej zaliczani do każdej z
odpowiednich grup. Podstawowe dane demograficzne, dane dotyczące
skuteczności leczenia i wartości ciśnienia tętniczego przedstawiono, jako
wartości średnie plus/minus błąd standardowy średniej. Dane dotyczą-
ce tolerancji przedstawiono jako odsetek liczby pacjentów w danej gru-
pie, których włączono do ostatecznej analizy. Przedstawione różnice
dotyczą tylko pacjentów, u których uzyskano kompletne dane sprzed
badania i z okresu leczenia. W odniesieniu do wartości I-PSS oraz da-
nych dotyczących jakości życia było to 92% pacjentów w badaniu 1 i
90% w badaniu 2. W zakresie oceny przepływu maksymalnego odsetek
ten dla każdego z badań wynosił odpowiednio 68% i 87%, zaś w przy-
padku badania objętości zalegającej moczu – 71 % i 82%. Dane wyjściowe
dla całej grupy badanej przedstawia tabela I, dane uzyskane podczas
leczenia były zbliżone (nie przedstawiono).
Zależności statystyczne dotyczące tolerancji leczenia (określanej w czte-
rostopniowej skali jako: bardzo dobra, dobra, średnia lub zła) w podgru-
pach z chorobą współistniejącą (cukrzyca, nadciśnienie lub inna choro-
ba układu krążenia) lub innym, równolegle stosowanym leczeniem
(diuretyki, b-blokery, antagoniści kanału wapniowego, inhibitory ACE)
w stosunku do grupy kontrolnej określano stosując test chi-kwadrat.
Zmiany ciśnienia tętniczego w stosunku do wartości wyjściowych, ob-
serwowane podczas leczenia w poszczególnych podgrupach chorych
oceniano przy zastosowaniu testu t (impaired, two-tailed). Nie wykonano
korekty o wielokrotne porównanie, ponieważ dla oceny bezpieczeństwa
leczenia ważniejsze jest wykluczenie błędów II typu.
Za Znamienność statystyczną uznano wartość p < 0,05. Dla oceny
wpływu chorób współistniejących i leczenia towarzyszącego, na tole-
rancję terapii tamsulosyną oraz uzyskania wiarygodnej analizy możli-
wych związków pomiędzy poszczególnymi zmiennymi, zastosowano
wieloczynnikową analizę regresji. Podstawowymi, objaśniającymi
zmiennymi były: wiek, współistniejąca choroba i towarzyszące lecze-
nie. W badaniu 2 analizowano także zmiany ciśnienia tętniczego w sto-
sunku do wartości wyjściowych. Ponadto, dla oceny zmian ciśnienia
skurczowego w badaniu 2, zastosowano wieloczynnikową analizę re-
gresji liniowej ze zmiennymi objaśniającymi, takimi jak podczas oceny
tolerancji ogólnej z uwzględnieniem wyjściowych wartości ciśnienia
skurczowego.
WYNIKI
Dane demograficzne dotyczące pacjentów z badania 1 i badania 2 przed-
stawiono w tabeli I. Leczenie tamsulosyną prowadziło do szybkiego zła-
godzenia subiektywnych i obiektywnych objawów łagodnego rozrostu
stercza (ryc. 1). Na podstawie liczby punktów w skali objawów I-PSS przed
leczeniem, do grup o łagodnym, umiarkowanym i dużym nasileniu dole-
gliwości zaliczono, odpowiednio w badaniu 1 i 2: 2,9% i 3,5%, 54,3% i
51,1% oraz 42,9% i 45,4% pacjentów. Po zakończeniu leczenia wartości te
wynosiły odpowiednio: 37,9 % i 49,2%, 55,9% i 46,9% oraz 6,2 i 3,9%. Cał-
kowita skuteczność terapii, oceniana po 4 tygodniach leczenia w ramach
badania 1 i po 12 tygodniach terapii w badaniu 2, została uznana za bar-
dzo dobrą przez 42,1% i 43,5% chorych, dobrą przez 41,5% i 43,5% cho-
rych, średnią przez 11,2% i 9,9% chorych oraz złą przez 5,2% i 3,1% cho-
rych, odpowiednio w badaniu 1 i 2. Choroby współistniejące i leczenie
towarzyszące nie wpływały w istotny sposób zarówno na skuteczność
ogólną terapii, jak i na skuteczność ocenianą na podstawie subiektywnych
i obiektywnych parametrów (danych nie przedstawiono).
Działania niepożądane zgłosiło 215 (2,3%) pacjentów w badaniu 1 i
190 (1,9%) w badaniu 2. Była to liczba na tyle mała, że niemożliwe było-
by dokonanie wiarygodnej analizy w poszczególnych podgrupach. Ana-
!izę tolerancji leczenia w zależności od występowania chorób współist-
niejących i stosowania leczenia towarzyszącego przeprowadzono więc
w oparciu o dane dotyczące całej badanej grupy. W populacji tej toleran-
cję leczenia uznano za bardzo dobrą u 53,1% pacjentów w badaniu 1 i
58% w badaniu 2, za dobrą odpowiednio u: 40,7% i 38,7%, średnią u:
3,6% i 1,6%, złą u: 2,6% i 1,0% chorych. Pacjenci z chorobami współist-
niejącymi zgłaszali nieco gorszą tolerancję niż pozostali (p < 0,05), lecz
mimo to, tolerancja leczenia została oceniona jako dobra i bardzo dobra
u ponad 90% pacjentów w badaniu 1 i u ponad 95% w badaniu 2 (ryc. 2).
Tolerancja leczenia w grupie pacjentów przyjmujących leki hypoten-
syjne w badaniu 1 nie różniła się statystycznie istotnie w porównaniu do
grupy kontrolnej (p = 0,1095 w teście chi-kwadrat dla całej grupy, ryc. 3).
W badaniu 2 chorzy przyjmujący b-blokery tolerowali leczenie tamsulo-
syną podobnie jak pacjenci z grupy kontrolnej (p = 0,4097 w teście chi-
kwadrat). Chorzy przyjmujący diuretyki, leki z grupy blokerów kanału
wapniowego lub inhibitory ACE zgłaszali nieco gorszą tolerancję lecze-
nia w porównaniu z pacjentami nie przyjmującymi tych leków (p < 0,05),
jednak ogólnie tolerancja oceniona była jako dobra i bardzo dobra w po-
nad 95% przypadków (ryc. 3). Ponieważ werapamil, lek z grupy bloke-
rów kanału wapniowego, wywiera także istotne działanie antagonistycz-
ne na receptor a-adrenergiczny [15], zatem przeprowadzono dodatko-
wą analizę w podgrupie 81 przyjmujących ten lek pacjentów, włączo-
nych do badania 1.
W podgrupie stosującej werapamil tolerancję tamsulosyny oceniono
jako bardzo dobrą, dobrą, średnią i złą odpowiednio w: 48,8%, 45%, 2,5%
i 3,8% przypadków; była to tolerancja podobna do stwierdzanej w całej
grupie pacjentów przyjmujących blokery kanału wapniowego i nie róż-
niła się istotnie od tolerancji w grupie kontrolnej (ryc. 3).
Podobną analizę w badaniu 1 przeprowadzono również dla pacjen-
tów przyjmujących nitraty. W tej grupie chorych tolerancję tamsulosyny
oceniono jako bardzo dobrą u 51,4%, dobrą u 36,7%, średnią u 6,9% i złą
u 4,9% pacjentów. Wartości te były podobne do uzyskanych w innych
podgrupach pacjentów otrzymujących dodatkowe leczenie (p < 0,05 w
porównaniu do grupy kontrolnej, ryc. 3).
Wyjściowe wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów włączonych do
badania 2, u których nie stwierdzono chorób współistniejących, wynosiły
średnio 141/84 mm Hg, natomiast w grupie pacjentów z chorobą współ-
istniejącą ciśnienie skurczowe było wyższe o około 10 mm Hg, zaś rozkur-
czowe o około 6 mm Hg (p < 0,05, tabela 2). Po 12 tygodniach leczenia
tamsulosyną w grupie pacjentów bez choroby współistniejącej ciśnienie
skurczowe obniżyło się o 3,6 ? 0,2 mm Hg, zaś rozkurczowe o 1,7 ? 0,1 mm
Hg. W grupie pacjentów z towarzyszącą chorobą zmiany te były nieco
większe (p < 0,05, tabela 2), jednak różnica nie przekraczała 1,6 mm Hg
dla ciśnienia skurczowego i 1,8 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego.
W grupie pacjentów przyjmujących leki hypotensyjne zmiany ciśnienia
również były nieco większe niż w grupie kontrolnej (p < 0,05, tabela III),
jednak różnica nie przekraczała 1,1 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i
2,1 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego.
W celu wykrycia bardziej złożonych zależności dotyczących ocenia-
nych parametrów, przeprowadzono dodatkowe analizy statystyczne.
W przypadku stwierdzenia zmian ciśnienia tętniczego podczas pro-
wadzonego leczenia skupiono uwagę na ciśnieniu skurczowym. Prze-
prowadzono wieloczynnikową analizę regresji i stwierdzono istotny
związek zmian ciśnienia skurczowego w czasie leczenia z wyjściowymi
wartościami ciśnienia, wiekiem, i wcześniejszym rozpoznaniem cukrzy-
cy, nadciśnienia bądź innych chorób układu sercowo-naczyniowego.
Podobna analiza uwzględniająca leczenie towarzyszące nie przyniosła
dodatkowych informacji (tabela IV). Trzeba jednak zaznaczyć, że Zna-
mienność statystyczna dla większości czynników regresji wiąże się przede
wszystkim z dużą liczbą pacjentów włączonych do badania. Z wyjąt-
kiem wyjściowych wartości ciśnienia, wpływ wszystkich pozostałych
czynników regresji na zmiany ciśnienia tętniczego w czasie leczenia był
nieistotny, co potwierdzają współczynniki korelacji częściowej (tabela IV).
W celu określenia zależności pomiędzy ogólną tolerancją leczenia i
wspomnianymi zmiennymi, przeprowadzono także logistyczną analizę
regresji (tabela V). Dzięki temu stwierdzono, że ogólna tolerancja lecze-
nia w istotny sposób zależy od wieku pacjentów oraz współistnienia cu-
krzycy i innych chorób układu sercowo-naczyniowego. Zmiany ciśnie-
nia tętniczego wywołane leczeniem, współistnienie nadciśnienia i
przyjmowanie innych leków nie mają natomiast istotnego znaczenia.
DYSKUSJA
Skuteczność i bezpieczeństwo leczenia tamsulosyną, stosowaną raz
dziennie w dawce 0,4 mg, prowadzonego u chorych z objawami z dolne-
go odcinka układu moczowego, wskazującymi na łagodny rozrost ster-
cza, potwierdzono w kontrolowanych placebo badaniach klinicznych.1213
Uzyskiwane zmniejszenie liczby punktów w skali objawów wynosiło
od 35 do 40%, zaś przepływ maksymalny wzrastał do 11 – 12 ml na se-
kundę. Liczba działań niepożądanych u chorych przyjmujących tamsu-
losynę nie była istotnie większa niż u chorych otrzymujących placebo.
Dla przykładu, w badaniach europejskich odsetek działań niepożąda-
nych związanych z przyjmowaniem badanego leku oraz wszystkich dzia-
łań niepożądanych, wynosił odpowiednio: 13% i 36% dla tamsulosyny
oraz 12% i 32% dla placebo (p = 0,802 i p = 0,290). Odsetek przypadków,
w których stwierdzono zaburzenia wytrysku wynosił 4,5% vs 1,0%
(p = 0,045), a obserwowane zmiany ciśnienia tętniczego były bardzo nie-
wielkie (maksymalne obniżenie ciśnienia skurczowego w pozycji leżącej
o 3,1 mm Hg, p = 0,815 vs placebo; maksymalna zmiana w stosunku do
placebo dotyczyła ciśnienia rozkurczowego w pozycji stojącej i wynosiła
2,1 mm Hg, p = 0,018) [12].
Chociaż wyniki naszego badania, w którym nie stosowano placebo,
mogą sugerować jakich rezultatów leczenia tamsulosyną może spodzie-
wać się lekarz i pacjent, nie jest to badanie służące do oceny skuteczności
czy bezpieczeństwa terapii. W naszym badaniu korzyści z leczenia tam-
sulosyną były nawet większe od tych, które udowodniono w próbach
kontrolowanych placebo [12,13].
Można więc sądzić, że duża część efektu leczniczego wynika z same-
go wpływu placebo, a ocena skuteczności leczniczej samej tamsulosyny
może być zawyżona. W leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowe-
go stosuje się obecnie różne leki z grupy a-blokerów. Za kryterium kla-
syfikacji tych preparatów można uznać selektywność działania na re-
ceptory a1A w stosunku do receptorów a1B, choć znaczenie kliniczne tego
zjawiska nie jest do końca jasne [16]. Leki te można również klasyfiko-
wać w zależności od ich właściwości farmakokinetycznych.
Doksazosyna, tamsulosyną i terazosyna mogą być stosowane raz
dziennie. Ponadto, podczas terapii alfuzosyną prowadzonej u pacjen-
tów przed 65 rokiem życia, którzy nie przyjmują leków hypotensyj-
nych, oraz w przypadku leczenia tamsulosyną nie jest konieczne do-
stosowywanie dawek na początku terapii. Możliwość podawania leku
raz dziennie oraz brak konieczności dostosowywania dawki są czynni-
kami wpływającymi korzystnie na współpracę pacjenta. Wybór a-blo-
kera jest jednak w największym stopniu podyktowany skutecznością
danego preparatu i jego tolerancją. Pośrednie porównanie sugeruje, że
skuteczność wszystkich a-blokerów, mierzona stopniem zmniejszenia
objawów wynikających z łagodnego rozrostu stercza, jest podobna [4,
16,17]. W bezpośrednim badaniu porównawczym wykazano podobną
skuteczność tamsulosyny stosowanej raz dziennie w dawce 0,4 mg i
alfuzosyny podawanej w dawce 2,5 mg trzy razy dziennie [18]. Tamsu-
losyną w dawce 0,2 mg raz dziennie była równie skuteczna jak terazo-
syna podawana raz dziennie w dawce 5 mg [19].
W kontrolowanych placebo badaniach, prowadzonych u pacjentów
z łagodnym rozrostem stercza przyjmujących doxazosynę [20, 21] i te-
razosynę [22-24] stwierdzono dobrą tolerancję prowadzonego leczenia,
jednak częstość występowania działań niepożądanych, a szczególnie
zawrotów głowy, osłabienia i hypotonii ortostatycznej była 2-3 krotnie
większa niż w przypadku placebo. W kontrolowanych placebo bada-
niach klinicznych dotyczących stosowania tamsulosyny [12,13] i alfu-
zosyny [25], (szczególnie preparatu o powolnym uwalnianiu [26])
stwierdzono znakomitą tolerancję leczenia; częstość występowania
wszystkich działań niepożądanych nie była istotnie większa, niż w przy-
padku placebo. Wyniki bezpośredniego badania porównawczego tam-
sulosyny i alfuzosyny wskazują, że częstość występowania działań nie-
pożądanych, podczas stosowania każdego z tych leków jest podobna.
Tamsulosyna wywiera jednak istotnie mniejszy wpływ na wartości ci-
śnienia tętniczego, szczególnie w grupie starszych pacjentów [18].
W bezpośrednim badaniu porównawczym terazosyny i tamsulosy-
ny wykazano, że terazosyna istotnie częściej powoduje działania nie-
pożądane oraz istotnie bardziej obniża ciśnienie tętnicze [19]. Ten zróż-
nicowany wpływ na wartości ciśnienia może mieć istotne znaczenie w
przypadku pacjentów ze współistniejącymi chorobami układu serco-
wo-naczyniowego i/lub przyjmujących inne leki. W badaniach pacjen-
tów z nadciśnieniem tętniczym [6], oraz w otwartej próbę z alfuzosyną
[8], wykazano, że działania niepożądane występują częściej u pacjen-
tów z towarzyszącą chorobą układu sercowo-naczyniowego lub przyj-
mujących leki hypotensyjne o działaniu rozszerzającym naczynia, nie
opublikowano jednak, jak duża była ta różnica.
Mając na uwadze wspomniane wyniki badań, w naszej próbie anali-
zowano, w jaki sposób ogólna tolerancja leczenia tamsulosyną zależy od
czynników takich, jak: choroby współistniejące prawdopodobnie zwią-
zane z dysfunkcją układu autonomicznego oraz leczenie lekami hypo-
tensyjnymi. Czynniki te powinny być odpowiednie dla oceny tolerancji
tamsulosyny w grupie chorych o wysokim ryzyku działań niepożąda-
nych podczas terapii a-blokerami. Nasze wyniki wskazują, że współist-
nienie cukrzycy, nadciśnienia i innych chorób układu sercowo-naczy-
niowego ma niewielki wpływ na ogólną tolerancję leku. Należy
przypomnieć, że wyniki te osiągnęły Znamienność statystyczną dzięki
dużej liczbie analizowanych przypadków. Tolerancja tamsulosyny w
grupie pacjentów przyjmujących leki hypotensyjne nie była istotnie gor-
sza niż u chorych, .którzy nie przyjmowali takiego leczenia. Chociaż
mogłoby się wydawać, że nadciśnienie tętnicze i leczenie hypotensyjne
powinny niejako automatycznie wskazywać na potencjalnie gorszą tole-
rancję a-blokerów, to jednak czynniki te nie wpłynęły w statystycznie
istotny sposób na ogólną tolerancję tamsulosyny (wyniki analizy wielo-
czynnikowej). Z drugiej strony wykazano, że czynnikami o istotnym
znaczeniu w obu analizowanych badaniach były: wiek, współistnienie
cukrzycy lub innej choroby układu sercowo-naczyniowego.
Ponieważ każdy z owych trzech czynników może wiązać się z pogor-
szeniem jakości życia, można przypuszczać, że wykazana zależność
wynika raczej z tego faktu, nie zaś ze szczególnego wpływu samej tam-
sulosyny na jakość życia pacjentów. Trzeba ponadto podkreślić, że zmia-
ny dotyczące ogólnej tolerancji leczenia w każdej z podgrup były nie-
wielkie i dla większości pacjentów mogły nie mieć znaczenia klinicznego,
chociaż ze względu na dużą liczebność grupy badanej w niektórych przy-
padkach osiągnęły Znamienność statystyczną.
Uważa się, że główne działania niepożądane a-blokerów są wynikiem
obniżania przez te leki ciśnienia tętniczego. Wpływ na ciśnienie tętnicze
jest również ważnym z klinicznego punktu widzenia elementem dobo-
ru leku u chorego z łagodnym rozrostem stercza. Leki hypotensyjne, ta-
kie jak: doksazosyna i terazbsyna powodują istotne obniżenie ciśnienia
tętniczego u pacjentów z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego [7,
22,23,27,28]. Wyniki meta-analizy dwóch, kontrolowanych placebo ba-
dań wykazały, że doksazosyna obniżała ciśnienie skurczowe i rozkur-
czowe w pozycji siedzącej o 4 i 5 mm Hg w grupie 92 pacjentów z nor-
motensją, natomiast w grupie 22 pacjentów z nadciśnieniem – odpowiednio o 18 i 10 mm Hg [7]. Są to wyniki zbliżone do tych, które
przedstawiano w innych, kontrolowanych placebo badaniach z doksa-
zosyną u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem [28], i pacjentów z nad-
ciśnieniem tętniczym oraz objawami z dolnego odcinka układu moczo-
wego wskazującymi na łagodny rozrost stercza [28]. W badaniach, do
których kwalifikowano pacjentów z nadciśnieniem otrzymujących do-
ksazosynę jako dodatkowy lek dołączany do nieskutecznej terapii hypo-
tensyjnej diuretykami [29], b-blokerami [29, 30], blokerami kanału wap-
niowego [31], czy inhibitorami ACE [32], wykazano dalsze obniżenie
ciśnienia o 15 do 20 mm Hg. Brewer i wsp. prowadzili podobne badania
nad terazosyną. Stwierdzili zmniejszenie ciśnienia skurczowego i roz-
kurczowego odpowiednio o 5 i 3 mm Hg w grupie 59 pacjentów z łagod-
nym rozrostem stercza bez nadciśnienia, o 9 i 7 mm Hg w grupie 9 pa-
cjentów z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem oraz o 10 i 16 mm Hg
w 8 przypadkach źle kontrolowanego nadciśnienia [23].
W naszym badaniu, w grupie pacjentów bez chorób współistniejących
i leczenia towarzyszącego, tamsulosyna powodowała obniżenie ciśnie-
nia skurczowego i rozkurczowego odpowiednio o 4 i 2 mm Hg. Są to
zmiany ciśnienia podobne do tych, które stwierdzono w grupach place-
bo podczas kontrolowanych badań u pacjentów z łagodnym rozrostem
stercza [7,12,23]. Pomimo, iż zmiany te były istotnie większe w grupach
pacjentów z chorobami współistniejącymi i przyjmujących leki hypoten-
syjne, to średnia zmiana ciśnienia nie przekraczała 2 mm Hg. Po prze-
prowadzeniu analizy wieloczynnikowej stwierdzono, że przyjmowanie
leków hypotensyjnych nie prowadziło do istotnego obniżenia ciśnienia
tętniczego związanego z jednoczesnym stosowaniem tamsulosyny. Zwią-
zek taki potwierdzono dla wieku i istnienia chorób współistniejących,
lecz zmiana w stosunku do wyjściowych wartościami ciśnienia była bar-
dzo niewielka. Podawanie placebo powodowało większe obniżenie ci-
śnienia u pacjentów z objawami z dolnego odcinka układu moczowego
wskazującymi na łagodny rozrost stercza i współistniejącym nadciśnie-
niem, niż w przypadkach bez nadciśnienia. Wpływ tamsulosyny na
wartości ciśnienia nie różnił się istotnie od działania placebo zarówno w
grupie pacjentów z nadciśnieniem, jak i normotensją [12]. Biorąc pod
uwagę wszystkie” powyższe dane należy przypuszczać, że najbardziej
prawdopodobnym wytłumaczeniem nieco większego obniżenia ciśnie-
nia w grupie leczonej tamsulosyna, w której stwierdzano wyższe wyj-
ściowe wartości ciśnienia, jest głównie zjawisko regresji do wartości śred-
niej. Chociaż nie można całkowicie wykluczyć, że tamsulosyna ma
niewielkie działanie obniżające ciśnienie tętnicze, to jednak wszystkie
dostępne wyniki badań przekonują, że w dawce 0,4 mg podawanej raz
dziennie tamsulosyna wywiera znacznie mniejszy, jeżeli jakikolwiek,
wpływ na ciśnienie tętnicze w porównaniu do innych a-blokerów stoso-
wanych w leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego.
WNIOSKI
W naszych badaniach, opartych o analizę dużej liczby pacjentów wy-
kazano, że tamsulosyna jest lekiem dobrze tolerowanym i mającym mi-
nimalny wpływ na ciśnienie tętnicze u większości chorych z objawami z
dolnego odcinka układu moczowego wskazującymi na łagodny rozrost
stercza. Ten korzystny profil działania jest zachowany również w przy-
padkach występowania chorób współistniejących, zwłaszcza nadciśnie-
nia tętniczego, oraz przyjmowania leków hypotensyjnych. Odpowiedzi
na pytanie, czy brak istotnego wpływu na ciśnienie tętnicze, wyróżnia-
jący tamsulosynę spośród innych a-blokerów jest zaletą, czy wadą – musi
udzielić sobie każdy lekarz, w odniesieniu do konkretnego pacjenta. Tak
więc, a-bloker będący typowym lekiem hipotensyjnym, taki jak doksa-
zosyna, czy terazosyna, może być potencjalnie korzystnym dodatkiem
do leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, nawet za cenę poten-
cjalnego zwiększenia liczby działań niepożądanych. Specjaliści, którzy
woleliby uniknąć ingerencji w leczenie chorób współistniejących, będą-
cych domeną innych specjalności, takich jak nadciśnienie tętnicze, mogą
z powodzeniem stosować tamsulosynę, która będzie podobnie skutecz-
na w leczeniu łagodnego rozrostu stercza przy jednoczesnym doskona-
łym profilu tolerancji i minimalnym wpływie na wartości ciśnienia tęt-
niczego. Trzeba przy tym przypomnieć, że leki mające wpływ na ciśnienie
tętnicze stosowane są nie tylko w przypadkach nadciśnienia, lecz także
u chorych z chorobą wieńcową, przewlekłą niewydolnością serca, nie-
wydolnością nerek i w chorobie dwubiegunowej.

1. [1] Khoury, A. F. and Kaplan, N. M.: Alpha-blocker therapy of hypertension. An
2. unfulfilledpromise. J.A.M.A., 266: 394,1991.
3. [2] van Zwieten, P. A.: a-Adrenoceptor blocking agents in the treatment of
4. hypertension. In: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management,
5. 2nd ed. Edited by J. H. Laragh and B. M. Brenner, New York: Raven Press,
6. chapt.175, pp. 2917- 2935,1995.
7. [3] Oesterling, J. E.: Benign.prostatic hyperplasia. Medical and minimally invasive
8. treatment options. New Engl. J. Med., 332: 99,199fi.
9. [4] Eri, L. M. and Tveter, K. J.: a-Blockade in the treatment of Symptomatic benign
10. prostatic hyperplasia. J. Urol., 154: 923,1995.
11. [5] Gee, W. R, Holtgrewe, H. L., Albertsen, P. C, Litwin, M. S., Manyak,
12. M. J., 0'Leary, M. P. and Painter, M. R.: Practice trends in the diagnosis and
13. management of benign prostatic hyperplasia in the United States. J. Urol., 164:205,
14. 1995.
15. [6] Carrutherś, S. G.: Adverse effects of al-adrenergic blocking drugs. DrugSafety,
16. 11:12,1994.
17. [7] Kirby, R. S.: Doxazosin in benign prostatic hyperplasia: effects on blood pressure
18. and urinary flow in normotensive and hypertensive men. Urology, 46:182,1995.
19. [8] Lukacs, B., Leplege, A., Thibault, P. and Jardin, A.: Prospective study of men
20. with clinical benign prostatic hyperplasia treated with alfuzosin by general
21. practitioners: 1-year results. Urology, 48: 731,1996.
22. [9] Michel, M. C, Grubbel, B., Taguchi, K., Verfiirth, R, Otto, T. and
23. Krópfl, D.: Drugs for treatment ofbenign prostatic hyperplasia: affinity Comparison
24. at cloned al-adrenoceptor subtypes and in human prostate. J. Auton. Pharmacol.,
25. 16: 21,1996.
26. [10] Wilde, M. I. and McTavish, D.: Tamsulosin. A reuiew of its pharmacological
27. properties and therapeutic potential in the management of benign prostatic
28. hyperplasia. Drugs, 52: 883,1996.
29. [U] Taguchi, K., Schafers, R. F. and Michel, M. C: Radioreceptor assay analysis
30. of tamsulosin and terazosin pharmacokinetics. Brit. J. Clin. Pharmacol., 45: 49,
31. 1998.
32. [12] Chapple, C. R., Wyndaele, J. J., Nordling, J., Boeminghaus, F., Ypma,
33. A. F. G. V. M., Abrams, P. and the European Tamsulosin Study Group:
34. Tamsulosin, the first prostate-selective al A-adrenoceptor antagonist. A meta-analysis
35. of two randomized, placebo-controlled multicentre studies in patients with benign
36. prostatic obstruction (Symptomatic BPH). Eur. Urol., 29:155,1996.
37. [13] Lepor, H.: Phase III multicenter, placebo-controlled study of tamsulosin in benign
38. prostatic hyperplasia. Urology, 51: 892,1998.
39. [14] Cockett, A. T. K., Khoury, S., Aso, Y., Chatelain, C, Denis, L., Griffiths,
40. L. and Murphy, G.: The 2nd International Consultation on Benign Prostatic
41. Hyperplasia. Channel Island: Scientific Communication International Ltd., pp.
42. 624-631,1994.
43. [15] Motulsky, H. ]., Snavely, M. D., Hughes, R. J. andlnsel, P. A.:Interaction
44. of verapamil and other calcium channel Uockers with al- and al-adrenergic receptors.
45. Circ. Res., 52: 226,1983.
46. [16] Andersson, K. E., Lepor, H. and Wyllie, M. G.: Prostatic al-adrenoceptors
47. and uroselectwity. Prostate, 30: 202,1997.
48. [17] Chapple, C. R.: Selective al-adrenoceptor antagonists in benign prostatic
49. hyperplasia: rationale and clinical experience. Eur. Urol., 29:129,1996.
50. [18] Buzelin, J. M., Fonteyne, E., Kontturi, M. J., Witjes, W. P. J., Khan, A.
51. and the European Tamsulosin Study Group: Comparison of tamsulosin with alfuzosin in the treatment of patients with lower urinary tract symptoms suggestive of bladder outlet obstruction (Symptomatic benign prostatic hyperplasia).Brit.J.Urol., 80: 597,1997.
52. [19] Lee, E. and Lee, C: Clinical Comparison of selective and non-selective al A-
53. adrenoceptor antagonists in benign prostatic hyperplasia: studies on tamsulosin in a
54. fixed dose and terazosin in increasing doses. Brit. J. Urol., 80: 606,1997.
55. [20] Chapple, C. R., Carter, P., Christmas, T. ]., Kirby, R. S., Bryan, }.,
56. Milroy, E. J. and Abrams, P.: A three month double-blind study of doxazosin as
57. treatment for benign prostatic bladder outlet obstruction. Brit. J. Urol., 74:50,1994.
58. [21] Roehrborn, C. G. and Siegel, R. L.: Safety and effcacy of doxazosin in benign
59. prostatic hyperplasia: a pooled analysis of three double-blind, placebo-controlled
60. studies. Urology, 48: 406,1996.
61. [22] Roehrborn, C. G., Oesterling, J. E., Auerbach, S? Kaplan, S. A., Lloyd,
62. L. K., Milam, D. E. and Padley, R. J.: The Hytrin community assessment trial
63. study: a one-year study of terazosin versus placebo in the treatment of patients with
64. symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH). Urology, 47:159,1996.
65. [23] Brawer, M. K., Adams, G., Epstein, H. and the Terazosin Benign Prostatic
66. Hyperplasia Study Group: Terazosin in the treatment of benign prostatic
67. hyperplasia. Arch. Fam. Med., 2: 929,1993.
68. [24] Lepor, H., Williford, W. O., Barry, M. ]., Brawer, M. K., Dixon, C. M.,
69. Gormley, G., Haakenson, C, Machi, M., Narayan, R, Padley, R. J. and
70. the Veterans Affairs Cooperative Benign Prostatic Hyperplasia Study Group:
71. The efficacy of terazosin, Gnasteride or both in benign prostatic hyperplasia. New
72. Engl. J. Med., 335: 533,1996.
73. [25] Jardin A., Bensadoun, H., Delauche-Cavallier, M. C, Attali, P. and
74. The BPH-ALF Group: Alfuzosinfor treatment of benign prostatic hypertrophy.
75. Lancet, 337:1457,1991.
76. [26] Buzelin, J. M., Delauche-Cavallier, M. C, Roth, S., Geffriaud-
77. Ricouard, C. and Santoni, J. R: Clinical uroselectivity: evidencefrom patients
78. treated with slowrelease alfuzosinfor Symptomatic benign prostatic obstruction. Brit.
79. J. Urol., 79: 898,1997.
80. [27] Gillenwater, J. Y., Conn, R. L., Chrysant, S. G., Roy, }., Gaffney, M.,
81. Ice, K., Dias, N. for the Multicenter Study Group: Doxazosin for the treatment
82. of benign prostatic hyperplasia in patients with mild to moderate essential
83. hypertension: a double- blind, placebo-controlled, dose-response multicenter study.
84. J. Urol., 154:110,1995.
85. [28] Fawzy, A., Braun, K., Lewis, G. R, Gaffney, M., Ice, K., Dias, N. for the
86. Multicenter Study Group: Doxazosin in the treatment of benign prostatic
87. hyperplasia in normotensive patients: a multicenter study. J. Urol., 154:105,1995.
88. [29] de Planąue, B. A.: A double-blind comparatwe study ofdoxazosin and prazosin
89. when administered with b-blockers or diuretics. Amer. Heart J., 121: 304,1991.
90. [30] Englert, R. G. and Barlage, U.: The addition of doxazosin to the treatment
91. regimen of patients with hypertension not adequately controlled by b-blockers. Amer.
92. Heart J., 121:311,1991.
93. [31] Lindner, U. K., von Manteuffel, G. E. and Stafunsky, M.: The addition of
94. doxazosin to the treatment regimen of hypertensive patients not responswe to
95. nifedipine. Amer. Heart}., 116:1814,1988.
96. [32] Englert, R. G. and Mauersberger, H.: A single-blind study of doxazosin in
97. the treatment of essential hypertension when added to nonresponders to angiotensin-
98. converting enzyme inhibitor therapy. Amer. Heart ]., 116:1826,1988.