W roku 1967 D. F. Williams opublikował w Los Angeles nową metodę częściowej resekcji nerki (11). Ogólny zarys metody: po odsłonięciu nerki i uwolnieniu resekowanego bieguna nacina się podłużnie torebkę włóknistą i odsłania resekowany miąższ nerki.
Pojedynczą chromowaną nicią catgutową przecina się miąższ nerkowy, równocześnie zaciskając elementy kielicha i duże naczynia krwionośne. Po odcięciu resekowanego bieguna ponad podwiązką, zakłada się drugą cienką podwiązkę jako dodatkowe zabezpieczenie. Pojedynczymi szwami można zaopatrzyć przerwane drobne naczynia krwionośne na przekroju nerki. Powierzchnię po resekcji pokrywa się torebkę włóknistą. Zalety tej metody:
1) jest ona technicznie prosta i szybka,
2) nie trzeba zaciskać szypuły naczyniowej na czas resekcji co ma znaczenie zwłaszcza przy nieprawidłowościach w obrębie szypuły,
3) brak większego niedokrwienia miąższu nerkowego,
4) minimalna utrata krwi podczas operacji.
W Oddziale Urologicznym Szpitala Wojewódzkiego w Opolu w ciągu 2 lat 1974—1975 wykonano 11 częściowych resekcji nerki zmcdyfikowanym sposobem Williamsa zaproponowanym i spopularyzowanym przez J. Rajewskiego w roku 1973. Modyfikacja ta polega na zastosowaniu zamiast 1 podwiązki catgutowej 2 szwów U. Jeden szew wkłuwamy przy brzegu przyśrodkowym, drugi przy bocznym w tej samej płaszczyźnie. Obydwa szwy zawiązujemy równocześnie, przecinając nimi miąższ nerki. Uzyskujemy w ten sposób zaciśnięcie szyi kielicha oraz dobrą hemostazę. Rzadko trzeba dodatkowo zaopatrzyć krwawienie z drobnego naczynia. Zdrowy miąższ nie jest ściśnięty przez szwy tamujące krwawienie. Naczynia krwionośne i szyja kielicha są podwójnie zabezpieczone. Powierzchnię przekroju nerki pokrywamy starannie torebką włóknistą, co w przypadku resekcji dolnego bieguna zapobiega przyklejeniu się moczowodu do tej powierzchni i zaciśnięciu go przez bliznę.
Wadą metody jest brak wglądu do resekowanego kielicha, co w niektórych przypadkach utrudnia jej zastosowanie i skłania do przeprowadzenia operacji innym sposobem (2, 4, 5, 7, 9, 10).
Przedstawiamy 11 chorych operowanych w naszym oddziale wyżej opisaną metodą:
1. Chory J. Sz. lat 23, nr hist. chor. 402/74, nr operacji 240. Rozpoznanie: Ren arcuatus. Hydronephrosis sin. Calculus pyelonis sin. Wykonano Pyelolithotomia sin. Separaio renum. Hemostazę uzyskano za pomocą szwów U. Przebieg pooperacyjny powikłany trzytygodniową przetoką nerkową. W kontroli przychodni urologicznej—dolegliwości bólowych nie podaje, kilkakrotna analiza moczu bez zmian. Skierowany na urografię w rok po zabiegu, badania rtg nie przedstawił mimo dodatkowych wezwań.
2. Chory M. B. lat 51, nr hist. chor. 456/74, nr operacji 274. Rozpoznanie: Calculi calicis superioris renis sin. Wykonano: Resectio polis superioris renis sin. m. Williams. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Kontrola analizy moczu nie wykazała zakażenia. Kontrola urograficzna: wydzielanie i odpływ moczu dobre. Wznowy kamicy nie ma.
3. Chory P. K. lat 13, nr hist. chor. 902/74, nr operacji 518. Skierowany do oddziału z powodu przewlekłego zakażenia układu moczowego. Rozpoznano: Diverticulum calicis superioris renis dex. Wykonano: Resectio polis superioris renis dex. m. Williams. Przebieg pooperacyjny gładki. Kontrolna urografia: wydzielanie i odpływ moczu prawidłowe. Sześciokrotna analiza moczu—mocz bez składników patologicznych.
4. Chory R. S. lat 44, nr hist. chor. 48/75, nr operacji 13. Rozpoznanie: Calculus calicis inferiosis renis sin. Wykonano: Resectio polis inferioris renis sin. m. Williams. Przebieg pooperacyjny gładki. Kontrolna urografia: operowana nerka pracuje dobrze, układ kie-lichowo miedniczkowy nieco poszerzony, moczowód przemieszczony pod nerkę, odpływ moczu dobry. Kontrolne analizy moczu prawidłowe.
5. Chora H. S. lat 45, nr hist. chor. 55/75, nr operacji 21. Rozpoznanie: Calculus calicis inferioris renis sin. Pyelonephritis chronica. Wykonano: Resectio polis inferioris m. Williams. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Kontrolna urografia bez zmian. Mocz (kontrola dziesięciokrotna) bez składników patologicznych.
6.Chory N. T. lat 10, nr hist. chor. 261/75, nr operacji 155. Rozpoznanie: Diverticulum calicis superioris renis sin. Pyelonephritis chronica. Wykonano: Resectio polis superioris renis sin. m. Williams. Czterokrotna analiza moczu bez zmian. Urografii kontrolnej nie przedstawił mimo wezwań.
7.Chora J. P. lat 62, nr hist. chor. 307/75 nr operacji 186. Rozpoznanie: Calculi pyelonis dex. Hydrocalix superior renis dex. Wykonano: Pyelolithotomia dex. Ureterostomia intubata m. Davis Resectio polis superioris renis dex. m. Williams. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Dwukrotna ambulatoryjna kontrola moczu bez zmian. W trzecim badaniu moczu - do 100 erytrocytów świeżych w polu widzenia. Kontrola urograficzna w oddziale Calculus parvus calicis inferioris renis dex. Dolegliwości nie ma, analiza moczu—mocz bez składników patologicznych. Chorą wypisano do dalszego leczenia ambulatoryjnego.
8. Chora T. S. lat 36, nr hist. chor. 340/75, nr operacji 207. Rozpoznanie: Status post pyelolithotomiam dex. (1973). Calculus calicis inferioris renis sin. Wykonano: Resectio polis inferioris renis sin. m. Williams. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Czterokrotna analiza moczu bez zmian. Kontrola urograficzna: Pyelectasia bilateralis. Po stronie lewej moczowód przemieszczony pod nerką. Odpływ moczu dobry.
9. Chora S. B. lat 50, nr hist. chor. 330/75, nr operacji 208. Rozpoznanie: Calculus calicis inferioris renis sin. Pyelonephritis chronica. Wykonano: Resectio polis inferioris renis sin. m. Williams. Kontrolna urografia prawidłowa. Mocz bez składników zapalnych.
10.Chory W. R. lat 8, nr hist. chor. 734/75, nr operacji 432, Rozpoznanie: Ren accesorius lateris sin. Hydronephrosis renis accesorii sin. Wykonano: Heminephrectomia superior sin. m. Williams. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Kontrola ambulatoryjna, dolegliwości nie ma, mocz bez składników patologicznych.
11.Chora W. Sz. lat 60 nr hist. chor. 743/75, nr operacji 439. Rozpoznanie: Calculus reddivans coraliformis calicis inferioris et pyelonis sin. Status post nephrocalicolithotomiam inferiorem sin. (1970). Wykonano: Pyelolithotomia sin. Resectio polis inferioris sin. m. Williams. Przebieg pooperacyjny powikłany kilkudniowym wyciekiem moczu z rany pooperacyjnej. Kontrolna analiza moczu prawidłowa, dolegliwości nie zgłasza, rana zagojona.
U dwojga chorych (przypadek 10 i 11) urografii kontrolnych nie wykonano z uwagi na krótki okres jaki upłynął od operacji.
W czasie wszystkich przeprowadzonych przez nas w ten sposób częściowych resekcji nerek nie było praktycznie żadnego krwawienia. Przebiegi pooperacyjne były bezgo-rączkowe. Nie było ani jednego powikłania w postaci krwotoku pooperacyjnego. W dwu przypadkach przetoka moczowa powstała u chorych, którzy równocześnie z resekcją miąższu mieli otwierane miedniczki nerkowe (przypadek 1 i 11). Przetoki zagoiły się samoistnie. W dwu przypadkach pomimo pokrycia powierzchni dolnego bieguna po resekcji torebką włóknistą doszło do przyklejenia moczowodu do tej powierzchni. Odpływ moczu z miedniczek w tych przypadkach jest dobry. U żadnego z przedstawionych chorych nie stwierdza się obecnie zakażenia układu moczowego.
W naszym niewielkim jeszcze doświadczeniu uważamy, że metoda jest technicznie prosta i szybka, powoduje minimalną utratę krwi podczas operacji, pozwala na uniknięcie niedokrwienia miąższu nerkowego, co zapobiega powikłaniom w postaci zakażeń, krwotoków i przetok pooperacyjnych.
Piśmiennictwo
- Fryczkowski M.\ Wyniki operacyjnego leczenia kamicy nerek przy pomocy wycięcia bieguna nerki. Pol. Przeg. Chir., 1972, 44, 1107.
- Karcz J., Janus K.: Wycięcie dolnego bieguna nerki z powodu kamicy u dzieci. Pol. Przeg. Chir. 1971,43.1667.
- Krzeski T.: Częściowe wycięcie nerki w leczeniu kamicy nerkowej. Urol. Pol., 1956, 8, 55.
- Krzeski T.\ Nowa metoda częściowego wycięcia nerki w leczeniu kamicy nerkowej. Pam. IX Zjazdu PTU Kraków 1974, 104.
- Michałowski E., Modelski W.: Częściowe wycięcie nerki. Pol. Przeg. Chir., 1960, 32, 453.
- Podsiadły P.: Anatomiczne podstawy częściowej resekcji nerki. Pam. X Zjazdu PTU Szczecin 1966, 405.
- Podsiadły P., Zalewski J., Kozłowski B.: Anatomiczne postawy resekcji dolnego bieguna nerki, Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 823.
- Rajewski J.: Częściowa resekcja nerki zmodyfikowaną metodą D. F. Williamsa, promotor Prof. dr Stefan Wesołowski, Warszawa 1973.
- Stolarczyk /.: Nowy sposób częściowego wycięcia nerki. Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 539.
- Wesołowski S.: Odległe wyniki częściowego wycięcia nerki z powodu gruźlicy nerki. Gruźlica, 1959, 27, 943.
- Williams D., Schapiro A., Arconti J., Goodwin W.: A new techniąue of partial nephrectomy. J. Urol., 1967, 97, 955.
- Zieliński J., Szkodny A.: Częściowe wycięcie nerki. Pol. Przeg. Chir., 1966, 38, 1179.
- Adres autora
-
Oddział Urologiczny Szpitala Wojewódzkiego
ul. Kośnego 53
45-372 Opole<