Z uszkodzeniami narządu moczowego w następstwie cięcia cesarskiego spotykamy się stosunkowo rzadko. Dotyczą one najczęściej pęcherza. Uszkodzenia moczowodu zdarzają się wyjątkowo. Uszkodzenia pęcherza i moczowodu mogą być rozpoznane w czasie wykonywania cięcia cesarskiego i wówczas są zaopatrywane natychmiast. Dobrze zaopatrzone nie pozostawiają trwałych następstw. Częściej zdarza się jednak, że uszko-dzenia narządu moczowego nie zostają zauważone podczas zabiegu i ich następstwem są przetoki maciczno-pęcherzowe i maciczno-moczowodowe.
Obydwa rodzaje uszkodzeń powstają zazwyczaj w następujących okolicznościach: a) przy wykonywaniu wtórnego cięcia cesarskiego gdzie warunki anatomiczne bywają zmienione, b) przy szyciu rany macicy w przypadkach kiedy cięcie poprzeczne zostało poprowadzone zbyt nisko, c) w następstwie pęknięcia do boków mięśnia macicy przy wydobywaniu dziecka, d) przy nieostrożnym ekstra-peritonizowaniu rany macicy.
Mechanizm powstawania przetok w następstwie cięcia cesarskiego bywa następujący: przy szyciu ściany macicy lub w czasie ekstraperitonizacji linii szwów mięśnia macicy, pęcherz lub moczowód zostają przypadkowo uchwycone w szew. Przy dociąganiu, zwykle grubych i mocnych szwów ściana pęcherza lub moczowodu ulega uszkodzeniu i wytwarza się komunikacja między światłem macicy a pęcherzem lub moczowodem.
Przetoki maciczno-pęcherzowe. Istnieją dwa rodzaje przetok maciczno-pęcherzowych: a) z nietrzymaniem moczu. Mocz wypływa bezwiednie z na ogół niezmienionego zewnętrznego ujścia szyjki macicy, b) bez nietrzymania moczu, charakteryzujące się brakiem krwawień miesięcznych do pochwy. W okresie miesiączkowym krew dostaje się przez przetokę do pęcherza i z moczem na zewnątrz. Niektórzy autorzy nazywają to menourią, a ten rodzaj przetoki zespołem Youssefa. Brak wyciekania moczu przez szyjkę macicy zdarza się najczęściej wówczas gdy otwór przetoki maciczno-pęcherzowej znajduje się w trzonie macicy powyżej ujścia wewnętrznego (1, 2, 5, 6, 7, 9). Do chwili obecnej przetok maciczno-pęcherzowych opisano nie więcej jak 30 (4, 8).
Dla ustalenia rozpoznania w przypadkach przetok maciczno-pęcherzowych konieczna jest cystoskopia, fistu-logafia od strony pęcherza (środek cieniujący podajemy przez sondę moczowodową wprowadzoną do przetoki od strony pęcherza) oraz hysterografia. Fistulografia od strony pęcherza i hysterografia wykazują komunikację między pęcherzem, a trzonem macicy. Urografia dożylna w tych przypadkach odchyleń od normy nie wykazuje.
Leczenie przetok maciczno-pęcherzowych jest wyłącznie operacyjne. Koagulacja kanału przetoki podawana w niektórych podręcznikach urologii jako metoda leczenia nie zdaje egzaminu. Najpewniejszą i dającą najlepsze wyniki w zamykaniu przetok maciczno pęcherzowych jest droga przezotrzewnowa i przezpęcherzowa. W większości przypadków usuwanie macicy nie jest konieczne.
Przetoki maciczno-moczowodowe są wielką rzadkością. W światowym piśmiennictwie opisanych jest ich kilkanaście. Z autorów polskich należy wymienić Gelbsteina i Zielińskiego (3, 10). Gelbstein opisał przypadek samoistnego zamknięcia przetoki na skutek ustania czynności nerki. Zieliński uzyskał wyleczenie rozszerzaniem zwężonego odcinka moczowodu po uprzednim odbarczaniu nerki za pomocą wytworzonej czasowo przetoki nerkowej.
Rozpoznanie przetoki moczowodowo-macicznej jest dość trudne. Postępowanie diagnostyczne jest w zasadzie analogiczne jak w przypadkach przetok moczowodowo-pochwowych.
W niektórych przypadkach przetok maciczno moczowodowych możemy stwierdzić po wstrzyknięciu indygo-karminu dożylnie wypływanie barwnika z ujścia zewnętrznego szyjki macicy. Urografia wykazuje upośledzenie czynnościowe nerki i zastój po stronie przetoki. Hysterografia w tych przypadkach zazwyczaj nie wykazuje komunikacji między macicą, a moczowodem.
Leczenie przetok maciczno-moczowodowych w większości przypadków wymaga postępowania operacyjnego. W rachubę wchodzi nefrektomia lub ureterocystoneotomia. Czasami należy wykonać również ureterektomię. Usuwanie macicy nie jest potrzebne.
W ciągu ostatnich kilku lat leczyliśmy w Oddziale Urologicznym Szpitala im. G. Narutowicza w Krakowie 3 przypadki przetok maciczno-pęcherzowych i 1 przypadek przetoki ma-ciczno-moczowodowej powstałych w następstwie cięcia cesarskiego.
Trzy przypadki przetok maciczno-pęcherzowych były analogiczne. Dotyczyły kobiet w wieku lat 34, 27 i 25. W dwóch przypadkach było to drugie z kolei cięcie cesarskie u danej pacjentki. W kilka dni po cięciu cesarskim stwierdzano u tych pacjentek wyciekanie moczu przez pochwę. Przeprowadzone w tych przypadkach badania urologiczne wykazywały: Urografia bez zmian. Cystoskopia: na tylnej ścianie pęcherza, poza trójkątem stwierdzano otwór przetoki. Fistulografia od strony pęcherza wykazywała przeciekanie środka cieniującego do światła macicy (ryc. 1). Hysterografia wykazywała przedostawanie się środka cieniującego przez szyjkę i trzon macicy do światła pęcherza (ryc. 2). Po wypełnieniu pęcherza indygokarmi-nem obserwowano wypływ zabarwionego płynu przez niezmienione ujście szyjki macicy. Sytuację anatomiczną w tych przypadkach przedstawia schematycznie ryc. 3. Wszystkie trzy przypadki operowaliśmy na drodze przez-otrzewnowej i przezpęcherzowej. Przebieg operacji był następujący: Laparotomia. Po odsunięciu pętli jelit ku górze, a trzonu macicy ku przodowi odpreparowywano częściowo na tępo, a częściowo na ostro pęcherz od macicy. To pozwalało na dotarcie do kanału przetoki, który przecinano. Po dokładnej ekstraperitonizacji miejsca przetoki, a następnie odświeżeniu i mobilizacji ściany pęcherza, otwór w pęcherzu zeszywano dwuwarstwowo pojedynczymi szwami katgutu chromowanego. Podobnie postępowano z otworem w macicy, zwracając uwagę aby nie zamknąć kanału szyjki macicy. Między linię szwów pęcherza, a linię szwów macicy wprowadzono odpowiednio zmobilizowaną blaszkę otrzewnej. Drenaż przestrzeni podpęche-rzowej zakładano w dół przez przednie sklepienie pochwy. Otrzewną na głucho zamykano. Odprowadzenie moczu z pęcherza przez cewnik Foley'a Nr. 18 Charr. wprowadzony przez cewkę. Po 10 dniach cewnik usuwano. Przebieg pooperacyjny we wszystkich przypadkach był gładki. We wszystkich przypadkach uzyskaliśmy całkowite wyleczenie: pacjentki nie moczą się, mocz oddają dobrze, miesiączkują prawidłowo.
Przypadek przetoki maciczno-moczowodowej dotyczył pacjentki lat 38. Po drugim z kolei cięciu cesarskim przez kilka dni pacjentka miała bóle w okolicy nerki prawej i gorączkowała do 39°. W 7 dniu po zabiegu wystąpiło wyciekanie moczu przez pochwę. Do badania urologicznego zgłosiła się dopiero po dwóch latach. Urcgrafia dożylna: lewa nerka bez zmian, wydziela środek cieniujący prawidłowo. Prawa nerka mało zbliznowaciała, brak wydzielania środka cieniującego. Stwierdza się nadciśnienie tętnicze, nerkopochodne w granicach 220/120 RR. Cystoskopia: pęcherz i ujścia moczowodowe bez zmian. Przy sondowaniu prawego moczowodu na wysokości 4 cm przeszkoda, której nie można pokonać. Badanie ginekologiczne wykazało, że pochwa i szyjka macicy są bez zmian patologicznych. Macica mała, słabo ruchoma. Prawe przymacicze skrócone i wyraźnie zgrubiałe. Z niezmienionej szyjki macicy wydobywa się okresowo wodo-jasny mocz.
Na tej podstawie rozpoznano prawostronną przetokę maciczno-moczowodową z nieczynną urograficznie nerką prawą i nadciśnieniem tętniczym. Sytuację anatomiczną w tym przypadku przedstawia schematycznie ryc. 4.
W tej sytuacji zdecydowano wykonanie prawostronnej nefrektomii. W czasie zabiegu stwierdzono małą, bliznowatą nerkę, natomiast moczowód był zgrubiały i znacznie poszerzony. W czasie zabiegu, po odcięciu nerki, przez kikut moczowodu wykonano uretero-fistulcgrafie zstępującą (ryc. 5). Ponieważ moczowód był znacznie poszerzony i odpływ z niego utrudniony, pragnąc uchronić pacjentkę przed ewentualną możliwością powstania ropniaka kikuta moczowodu, wykonano ureterektomię. Przebieg pooperacyjny był gładki. Uzyskano całkowite wyleczenie: pacjentka nie moczy się, mocz oddaje prawidłowo, miesiączkuje normalnie, ciśnienie tętnicze powróciło do normy.
Piśmiennictwo
- Cieśliński S., Leńko J., Sieroszewski J.: Przypadek przetoki pęcherzowo-macicznej. Gin. Pol., 1961, 573.
- Cieśliński S., Leńko J., Sieroszewski J., Terlecka Z.: Fistules vesico-uterines. J. d'Urol., 1965, 71, 193.
- Gelbstein M.: Przetoka maciczno-moczowodowa. Gin. Pol. 1937, 16, 484.
- Hudson C: Vesico-uterine fistula following cesarean section J. Obst. Gynec. Brit. Comm., 1962, 69, 121.
- Migas E.: Przetoka pęcherzowo-maciczna. Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 1209, 41.
- Netto N. R. Jr., Santos P. Q.: Youssef's Syndrome. Inter. Urol. Nephrol., 1975, 7, 2, 115.
- Rangom A. C: La sindroma di Youssef. La fistola vesico-uterina. Min. Ginec, 1968, 20, 82.
- Stolarczyk J.: Przetoka pęcherzowo-maciczna, Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 604.
- Youssef A. F.: Menouria following lower segment cesarean section. Am. J. Obst. Gyn., 1957, 73, 759.
- Zieliński J.: Przetoka moczowodowo-maciczna. Gin. Pol., 1962, 33, 853.
- Adres autora
-
Jan Krakowski
ul. Siemiradzkiego 6/3
31-137 Kraków