ZGORZEL FOURNIERA. OPIS PRZYPADKU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/1.

OPIS PRZYRADKU
Chory K. T., lat 65, nr historii choroby 2028/95 został przyjęty do
Kliniki Urologii AM w dniu 13. 12.1995 roku w ramach ostrego dyżuru
z powodu obrzęku i zaczerwienienia podstawy prącia, podbrzusza,
moszny i krocza oraz pogarszającego się stanu ogólnego. W wywia-
dzie podawał, że od około 2 tygodni leczył się czopkami przeciwbólo-
wymi z powodu zaostrzenia się dolegliwości bólowych związanych z ży-
lakami odbytu. W badaniu fizykalnym stwierdzono u podstawy prącia
zasinienie, bez cech martwicy skóry, oraz trzeszczenia w tej okolicy.
Moszna przy badaniu była bolesna. Jądra i najądrza palpacyjnie bez
zmian. Krocze i okolicę odbytu obejmował dość twardy naciek zapalny
z zaczerwienieniem skóry, bez cech chełbotania. Gruczoł krokowy w bada-
niu per rectum średniej wielkości, gładki, niebolesny, bańka odbytnicy
w zasięgu palca bez zmian patologicznych. Badanie usg wykazano obec-
ność gazu w powłokach jamy brzusznej. W pęcherzu moczowym stwier-
dzono 2 złogi o średnicy po 2 cm oraz zaleganie około 200 ml. Gruczoł
krokowy kulisty o wymiarach 62×64 mm. Ściany pęcherza moczowe-
go gładkie, układy kielichowo- mied-niczkowe obustronnie nieposze-
rzone. Obie nerki wykazywały prawidłową echostrukturę miąższu.
Morfologia krwi: leukocytoza 26600, mocznik w surowicy krwi 115 mg%,
kreatynina 2 mg%, zasób zasad 23, sód 134, potas 3,6 mEq/L, podwyż-
szona temperatura ciała do 38°C.
Podejrzewając zgorzel Fourniera, rozpoczęto leczenie Amikacyną w daw-
ce 2×500 mg i Metronidazolem 3×00 mg podawanych dożylnie, oraz
lekami przeciwzapalnymi, przeciwbólowymi i przeciwgorączkowymi.

Stan chorego, mimo natychmiast wdrożonego leczenia, sukcesyw-
nie się pogarszał. Pojawiło się miejscami zaczerwienienie skóry u pod-
stawy prącia i na mosznie, wystąpił spadek ciśnienia tętniczego krwi
do 90 mmHg na 40 mmHg, z przyspieszeniem tętna do 96 uderzeń na
minutę, u chorego wystąpił wstrząs septyczny. Po uzupełnieniu pły-
nów i wyrównaniu ciśnienia chorego operowano w dniu 14. 12. 1995
r. W znieczuleniu ogólnym dokonano rozległego wycięcia martwiczej
skóry i tkanek podskórnych prącia oraz moszny i dokonano nacięć w
okolicy nadłonowej, otwarto duży ropień okołoodbytniczy zlokalizo-
wany po prawej stronie odbytnicy. Z całej rozciętej powierzchni wy-
ciekała posokowata, cuchnąca wydzielina oraz uwalniały się duże ilo-
ści gazu. Ranę wielokrotnie przepłukano wodą utlenioną, po zabiegu
pozostawiono 8 drenów. Ze względu na stwierdzone zaleganie moczu w
pęcherzu założono i pozostawiono na okres pooperacyjny cewnik w pę-
cherzu moczowym. Wydzielinę z rany, jak również tkanki martwicze
pobrano do badań bakteriologicznych, w tym także w kierunku bak-
terii beztlenowych (ryc. 2 i 3).
Do już podawanych antybiotyków dodano penicylinę prokainową
w dawce 3×1200000 oraz piperacylinę 2×4,0, a w trakcie dalszego lecze-
nia włączono Tienam. Codziennie zmieniano opatrunki przemywając rany
wodą utlenioną i nakładano emulsję jodoformową oraz zmieniano po-
ściel chorego.
W ciągu kilku pierwszych dni nastąpiła powolna poprawa stanu ogólne-
go pacjenta, a w ciągu tygodni zauważono powolne ziarninowanie rany.
W okresie pooperacyjnym wystąpiły przejściowe zaburzenia psychicz-
ne, związane najprawdopodobniej z odstawieniem alkoholu (chory jest
nałogowym alkoholikiem), opanowane podawaniem haloperidolu. Chore-
go wypisano do domu po 1-miesięcznym leczeniu w Klinice do dalszego
leczenia ambulatoryjnego.
Rany pooperacyjne zaczęły się wyraźnie goić przez ziarninowanie po
około 6 tygodniach, a leczenie zakończono przy całkowicie zagojonych
ranach skórnych po około 12 tygodniach. Ostatnia kontrola chorego w ma-
ju 1997 r. wykazała bardzo dobry stan ogólny, z dobrym efektem kosme-
tycznym (ryc. 4 i 5).
W dniu 14.07.1997 r. wykonano lithotrypsję i litholapaxię oraz elektro-
resekcję przezcewkową gruczolaka stercza (nr historii choroby 1188/97).
Przebieg pooperacyjny niepowikłany.
OMÓWIENIE
Pierwszy opis zgorzeli moszny podał w roku 1764 Baurienne, a dalsze
w latach 1883 i 1884 paryski wenerolog Fournier, przedstawiając 5 przy-
padków gwałtownie rozwijającej się zgorzeli zewnętrznych narządów
płciowych, o nieustalonej jeszcze wtedy etiologii [3, 6, 7,10]. Dzisiaj już
wiadomo, że nie jest to stan idiopatyczny, ale za jego powstanie i rozwój
odpowiedzialne są bakterie [2, 3, 6, 7, 9].
Do chwili obecnej opisano ponad 500 przypadków tego rzadkiego, groź-
nego schorzenia, z przewagą doniesień z Europy i Afryki [1, 2, 6]. Typo-
wym obrazem schorzenia jest martwicze zapalenie tkanek podskórnych
prącia, moszny i krocza, które niejednokrotnie rozszerza się na przednią
ścianę jamy brzusznej, oraz górne powierzchnie ud [2, 4, 6, 7, 8]. Jądra
zwykle nie są zajęte i nie ma potrzeby ich usuwania w trakcie leczenia
chirurgicznego zgorzeli, tak jak w naszym przypadku [2, 7]. Dla określe-
nia tego schorzenia używano różnych nazw: zgorzel szpitalna, paciorków-
cowa, hemolityczna, Meleneya, róża martwicza, ropne zapalenie tkan-
ki podskórnej z ostrą zgorzelą skóry [7]. Obecnie powszechnie używa-
na jest nazwa zgorzel Fourniera [1-8,10].
Pośród bakterii powodujących powstanie i rozwój schorzenia wymie-
nia się paciorkowce /3-hemolizujące, gronkowce, pałeczkę okrężnicy, pałe-
czkę ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa), pałeczkę zapalenia płuc (Kleb-
siella pneumoniae), laseczki beztlenowe (Clostridia): tężca, jadu kiełbasia-
nego, zgorzeli gazowej, a także inne, nie zawsze możliwe do identyfika-
cji. Często są to infekcje mieszane.
Różnicowanie między zgorzelą gazową a innymi bakteriami wytwarza-
jącymi gaz jest zwykle bardzo trudne, niekiedy wręcz niemożliwe. Począ-
tek choroby jest zwykle łagodny, i szybko postępujący, choć uważne studio-
wanie opisów schorzeń pozwala zauważyć jego prodromy znacznie wcze-
śniej, nim wystąpią objawy gwałtownego postępu choroby [2].
Opisywany przez nas chory na 2 tygodnie przed przyjściem do Kli-
niki otrzymywał leki przeciwbólowe, jak twierdził, z powodu dolegliwo-
ści bólowych związanych z żylakami odbytu. Okazało się, że prawdziwą
przyczyną tych dolegliwości, a później rozwoju zgorzeli Fourniera był
nie rozpoznany wcześniej ropień okołoodbytniczy. Do powstania zgorze-
li Fourniera usposabia uraz cewki moczowej, długotrwałe utrzymywanie
cewnika w pęcherzu, przetoka moczowa, schorzenia układowe, osłabie-
nie odporności ustroju, a także ropne schorzenia w okolicy moszny, kro-
cza i odbytu [6,10]. Opisane są przypadki rozwoju tego schorzenia po
obrzezaniu, po podwiązaniu nasieniowodu, po operacji i punkcji wod-
niaka jądra, po biopsji przezodbytniczej gruczołu krokowego, po operacji
żylaków odbytu, po usunięciu perforowanego wyrostka robaczkowego,
po zaciśnięciu podstawy prącia przez pierścień mający na celu poprawę
i przedłużenie wzwodu, po wstrzyknięciach narkotyków do naczyń udo-
wych u narkomanów [1,5, 6,10]. Rozwojowi schorzenia sprzyja cukrzy-
ca i alkoholizm, choroby krwi, urazy mechaniczne i termiczne, uszkodze-
nia skórne, ukąszenia przez gady i ukłucia przez owady, perforacje uchył-
ków esicy, choroby wątroby i inne [6,10].
Początek choroby objawia się obrzękiem, powiększeniem i bólem prą-
cia i moszny, połączonym ze wzrostem gorączki i leukocytozy. Charakte-
rystycznym objawem jest pojawienie się czarnej plamki, tzw. plamki Bro-
diego, u podstawy prącia lub w okolicy anogenitalnej, będącej objawem
rozpoczynania się zgorzeli. U opisanego chorego stwierdzało się jej obec-
ność u podstawy prącia, nieco na prawo od linii pośrodkowej ciała. Od
chwili pojawienia się plamki Brodiego postęp choroby zwykle jest gwał-
towny z martwicą skóry i tkanki podskórnej dotkniętych chorobą okolic.
Często w tych przypadkach w trakcie badania palpacyjnego stwierdza
się obecność gazu (objaw trzeszczenia).
W 100% przypadków martwicy Fourniera występują bóle i zaczer-
wienienie zajętych obszarów skóry oraz podwyższona leukocytoza, w 86%
przypadków obrzęki, w 72% gorączka, w 62% objaw trzeszczenia pod
skórą, w 46% martwica skóry i aż 40% chorych znajduje się w stanie
wstrząsu septycznego [6]. Proporcje występowania wyżej wymienionych
objawów zależą od miejsca pierwotnego wyjścia zgorzeli [6]. Niektórzy
autorzy zalecają dokładne przebadanie układu moczowego, którego pa-
tologia jest często odpowiedzialna za rozwój schorzenia.
Cukrzyca w 40-60% przypadków znacznie wikła schorzenie [6].
Na podstawie badań bakteriologicznych stwierdzono w serii 194 przy-
padków zgorzeli Fourniera: u 50% pałeczkę okrężnicy (E. Coli), u 42%
paciorkowce (Streptococacae), i pałeczki beztlenowe (Bacteroides), u 34%
ziarniaki G(+) (Peptostreptococcacae), w 26% pałeczka ropy błękitnej (Pseu-
domonas), w 23% odmieniec (Proteus), w 16% pałeczki zapalenia płuc
(Klebsiella pneumoniae) [6]. W opisywanym przez nas przypadku stwier-
dzono mieszaną florę: E. Coli, Bacteroides jragilis, Bacteroides ovatus i Bacte-
roides capillosus. Dokładna identyfikacja bakterii umożliwia znacznie ła-
twiejsze leczenie tego ciężkiego schorzenia. Obejmuje ono podawanie
antybiotyków i metronidazolu, walkę ze wstrząsem septycznym oraz
jak najwcześniejsze chirurgiczne usunięcie wszystkich martwiczych tka-
nek z dokładnym drenażem [4, 6].
Choć generalnie obowiązuje ta zasada leczenia, pojawiają się prace
donoszące o innych metodach leczenia zgorzeli Fourniera. Attach poda-
je, że radykalne wycięcie moszny z pozostawieniem jąder i zeszycie
rany z drenażem skraca czas leczenia do 10 dni u 70% chorych [1].
Kearney i Carling podają, że ograniczone opracowanie chirurgiczne rany
z licznymi drenażami rany i antybiotykoterapia prowadzi do podob-
nych wyników. Inni podają do rany nieoczyszczony miód pszczeli, tak-
że uzyskując dobre wyniki leczenia [3].
Rokowanie w zgorzeli Fourniera jest niepewne i zależy od szybkości
i skuteczności zastosowanego leczenia. Odsetek zejść śmiertelnych waha
się od 7 do 75% [2,6,8].

1. [1] Attach, C: A new approach to the management of Fournier's gangrene. Brit. J.
2. Urol. 1992, 70, 78-80.
3. [2] Baskin, L. S., Carroll, P. R., Cattolica, E. V., McAninch ?.: Necrotising soft tissue
4. infections of the perineum and genitalia. Brit. J. Urol. 1990,65,524-529.
5. [3] Efem, E. E.: Recent ao.va.nces in the management ofFournier's gangrene. Preliminary
6. obserations. Surgery 1993,113, 200-203.
7. [4] Palmer, L. S., Winter, H. I., Tolia, B. M., Reid, R. E., Laor, E.: The limited impact of
8. involved surface area and surgical debridement on survival in Fournier's gangrene.
9. Brit. J. Urol. 1995, 76,208-212.
10. [5] Patel, A., Ramsay, J. W., Whitfield, H. N.: Fournier's gangrene of the scrotum
11. following day case vasectomy. J. Roy. Soc. Med. 1991,84,49.
12. [6] Paty, R, Smith, A. D.: Gangrenę and Fournier's gangrene. Urol. Clin. N. America
13. 1992, 19, 149-162.
14. [7] De Reijke, Th. M., Kurth, K. H.: Fournier's gangrene. Current Opinionin. Urology
15. 1995, 5, 60-63.
16. [8] Spirnak, J. P, Resnick, M. I., Hampel, N., Persky, L.: Fournier's gangrene: Report
17. of 20 patients. J. Urol. 1984,131, 289-291.
18. [9] Tyloch, R, Tyloch, }., Gospodarek, E.: Zgorzel Fourniera w przebiegu zapalenia
19. jądra i najądrza spowodowana Bacteroides melaninogenicus. Urol. Pol. 1993,46,1,
20. 47-51.
21. [10] Viddeleer, A. C, Lycklama, A., Nijeholt, G. A.: Lethal Fournier's gangrene of the
22. scrotum following vasectomy. J. Urol. 1992,147,1613-1614.