english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

OPIS PRZYPADKU

Chora J.T. (nr historii choroby 64/97) lat 42 z hemiplegią prawostron-

ną została przyjęta do tutejszego Oddziału z podejrzeniem guza prze- strzeni zaotrzewnowej. Równocześnie stwierdzono w okolicy poślad- kowej prawej, w kwadrancie górnym bocznym, elastyczną bolesną zmia- nę o średnicy około 10 cm, którą lekarz kierujący wiązał z przebytym przed około 3 tygodniami silnym urazem tej okolicy.

Fizykalnie stwierdzono bolesność w prawym śród- i podbrzuszu. Tem- peratura ciała przy przyjęciu wynosiła 36,9°C. W wykonanych bada- niach dodatkowych stwierdzono następujące odchylenia od normy: leu- kocytoza krwi ? 17500/mm3, w osadzie moczu erytrocyty świeże ? 10-12 w polu widzenia, leukocyty ? usiane pole widzenia. W badaniu bakteriologicznym moczu stwierdzono Pseudomonas vesiculańs. Bada- niem USG stwierdzono rozległą kamicę odlewową nerki prawej z pra- wie całkowitą destrukcją miąższu (ryc. 1). W łączności z dolnym biegu- nem tej nerki rozpoznano zmianę jednorodną o zwiększonej echoge- niczności i zaznaczonej torebce o wymiarach 17×8 cm, dobrze ruchomą oddechowo (ryc. 2). W badaniu sonograficznym zmiany w okolicy po- śladkowej stwierdzono zawartość o identycznej echogeniczności co w badaniu zmiany uwidocznionej w przestrzeni zaotrzewnowej. Treść zawarta pod skórą okolicy pośladkowej wykazywała ruchomość odde- chową. Na tej podstawie rozpoznano ropień przestrzeni zaotrzewno- wej, mający punkt wyjścia w prawej nerce, który ?przebił się” przez warstwę mięśniową tylnej ściany jamy brzusznej i utworzył zbiornik podskórny w okolicy pośladkowej. W dokładnym badaniu sondą linear- ną 7,5 MHz udało się uwidocznić miejsce ?przebicia”. Rozpoznanie znalazło potwierdzenie śródoperacyjne. Po nacięciu ropnia w przestrzeni zaotrzewnowej opróżnił się również podskórny zbiornik w okolicy po- śladkowej. Ewakuowano około 400 ml treści ropnej oraz usunięto pra- wą nerkę. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

OMÓWIENIE

Ropień przynerkowy jest procesem ropnym, który toczy się między to- rebką włóknistą nerki a powięzią nerkową Geroty, a jeżeli występuje na zewnątrz powięzi Geroty nazywa się ropniem okołonerkowym. Sprawy ropne torebki tłuszczowej są z reguły następstwem przebicia się ropni nerkowych powstających w następstwie kamicy, często odlewowej, za- każonego wodonercza, czyraka nerki, gruźlicy lub rzadziej zropiałych torbieli nerki.

Ryc. 2

Ropień okołonerkowy może rozwinąć się jako powikłanie zmian za- palnych toczących się poza nerką (np. zapalenie wyrostka robaczkowe- go, pęcherzyka żółciowego, narządów rodnych) [1]. Może być wreszcie schorzeniem samoistnym spowodowanym zakażeniem drogą krwiopo- chodną. Ropień okołonerkowy lokalizuje się częściej na tylnej powierzch- ni nerki, rzadziej w okolicy górnego lub dolnego bieguna, bardzo rzadko na przedniej powierzchni nerki. Ropień taki, po przebiciu powięzi Geroty i warstwy mięśniowej tylnej ściany przestrzeni zaotrzewnowej, dopro- wadza do powstania najczęściej w trójkącie Petita ropnia podskórnego, który może ?przebić się” na zewnątrz [1, 2, 4]. Bardzo rzadko obserwo- wano przebicia ropnia okołonerkowego do jamy otrzewnej, co związane jest m.in. z poddawaniem się blaszki ściennej otrzewnej naporowi proce- su ropnego, w przeciwieństwie do sztywnej ściany tylnej jamy brzusznej. Ropień okołonerkowy może prowadzić również do powstania ropnia mięśnia lędźwiowego większego [4]. Możliwe jest także rozprzestrzenia- nie się przez ciągłość procesu ropnego w innych kierunkach [3]. Dlatego tak ważne jest dokładne zobrazowanie nie tylko obecności rop- nia przestrzeni zaotrzewnowej, ale i kierunków jego penetracji. Jest to konieczne w celu precyzyjnego zaplanowania taktyki operacyjnej, co jest szczególnie ważne, gdyż wielu chorych z ropniem okołonerkowym nale- ży do grupy podwyższonego ryzyka operacyjnego (cukrzyca, otyłość, schorzenia neurologiczne).

Badanie urograficzne w licznych przypadkach niewiele wnosi ze wzglę- du na częsty brak wydzielania kontrastu przez badaną nerkę. Badanie tomograficzne, z reguły bardzo przydatne w określeniu lokalizacji i roz- miarów ropni, ze względu na obrazowanie podstawowe w przekrojach poprzecznych, nie daje możliwości prześledzenia, często skomplikowa- nych dróg szerzenia się procesu ropnego.

Ultrasonografia, przy dużym doświadczeniu wykonującego badanie, daje możliwość uzyskiwania czytelnych płaszczyzn obrazowania w do- wolnych przekrojach w związku z pełną ruchomością głowicy. Stwarza to warunki umożliwiające dokładne prześledzenie ciągłości takiego pro- cesu. Dowodzi tego przedstawiony przypadek, gdzie dane z wywiadu sugerowały związek zmiany okolicy pośladkowej z przebytym urazem, natomiast zobrazowana badaniem USG ciągłość szerzenia się ropnia, jak również ruchomość oddechowa treści podskórnego zbiornika (badanie USG w czasie rzeczywistym) pozwoliły na postawienie precyzyjnego roz- poznania i zaplanowanie optymalnej taktyki operacyjnej.

1. [1] Laskownicki, S.: Ropoiuica okołonerkową. W: Urologia pod red. S. Wesołow-
2. skiego, PZWL, Warszawa 1959, t. 1, 388-391.
3. [2] Meares, E. M.: Nonspecific infections of the genitourinary tract. W: General
4. Urology, pod red. E. A. Tanagho, J. W. McAninch, Appelton & Lange Nor-
5. walk, 1992, 195-239.
6. [3] Pranikoff, K.: Renal and perirenal abscess. W: Current therapy in genitourinary
7. surgery, pod red. M. I. Reschnick, E. D. Kursh, Mosby Year Book, St. Louis
8. 1992, 367-369.
9. [4] Zieliński, ]., Borowski, }., Mazurek, L. ]., Rubisz-Brzezińska, J.: Zaka-
10. żenia nerek i dróg moczowych oraz męskich narządów płciowych. W: Urologia,
11. pod red. J. Zielińskiego, J. Leńki, PZWL, Warszawa 1993, t. 2, 198-279.
12. [5] Zydek, C, Pisarski, M.: Wtórny ropień mięśnia lędźwiowego większego w 21
13. lat po operacji zwężenia przejścia miedniczkowo-moczowodowego. Urol. Pol., 1996,
14. 49, 89-94.