SPRAWOZDANIE Z X SYMPOZJUM UROLOGII DZIECIĘCEJ REFLUXUS VESICO-URETERALIS WARSZAWA, 1994 r.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1996/49/3.

X Sympozjum Urologii Dziecięcej odbyło się w Warszawie w Hotelu Mar- riott 18.03.1994 r. Było ono zorganizowane przez Zarząd Oddziału Warszaw- skiego Polskiego Towarzystwa Urologicznego oraz zespół Katedry i Kliniki Urologii AM w Warszawie i przez zespół Kliniki Urologii Dziecięcej Centrum Zdrowia Dziecka.

Sympozjum, poświęcone wielorakim aspektom wstecznego odpływu pęche- rzowo-moczowodowego, zgromadziło około 350 lekarzy chirurgów dziecięcych, pediatrów i urologów. Program naukowy podzielony był na dwie sesje. W pierw- szej, referatowej, koleżanki i koledzy z wielu ośrodków w Polsce przedstawili własne doświadczenia i wyniki leczenia zabiegowego odpływu pęcherzowo- moczowodowego. Operacje przeciwodpływowe, metodą Leadbettera i Polita- no, Cohena oraz ich modyfikacje są nadal podstawowym sposobem chirurgicz- nej korekcji wady.

W 1984 roku Puri i O’Donell wprowadzili nowy sposób leczenia tzw. reflu- ksu na drodze endoskopowej, polegający na wstrzyknięciu pod ujście moczo- wodu obojętnego biologicznie materiału (np. pasty teflonowej lub żelu kolage- nowego) poprawiającego podparcie podśluzówkowego odcinka moczowodu i tym samym wspomagającego mechanizm przeciwodpływowy. Autorzy prac pochodzących z Akademii Medycznych w Gdańsku i w Warszawie potwierdzili skuteczność metody, uwypuklając niewielką jej inwazyjność, stwarzającą moż- liwość przeprowadzenia zabiegu w warunkach ambulatoryjnych. Ustąpienie odpływu uzyskuje się, w zależności od stopnia jego nasilenia, nawet u około 90% dzieci.

Sesja druga podzielona była na dwie części. Pierwszą wypełniły referaty pro- gramowe przygotowane przez wybitnych znawców tematyki odpływu wstecz- nego pęcherzowo-moczowodowego.

Prof. Irena Krzeska przedstawiła pediatryczny aspekt wady, która w każdym wieku jest zjawiskiem patologicznym i wymaga leczenia. Zwraca uwagę na rodzinne występowanie refluksu. Podkreślenia wymaga rola pediatry, jako le- karza pierwszego kontaktu, we wczesnym rozpoznaniu i leczeniu. Nadal obowiązuje reguła, że pierwsze udokumentowane zakażenie układu moczowe- go u dziecka jest wskazaniem do przeprowadzenia badań takich jak: USG, uro- grafia i Cystografia mikcyjna. Wprowadzona przed 40. laty przez Hodsona i Edwardsa Cystografia mikcyjna umożliwiła rozpoznawanie i prowadzenie le- czenia wady w klinice chorób dzieci. Czas trwania leczenia zachowawczego, prowadzonego przez pediatrów, ogranicza stwierdzenie występowania zmian bliznowatych w nerkach, określanych jako nefropatia refluxowa. Im wyższy stopień refluxu, tym wyższe prawdopodobieństwo uszkodzenia miąższu nerko- wego. Nawracające zakażenie układu moczowego, pomimo systematycznego leczenia przeciwbakteryjnego, stanowi wskazanie do zmiany sposobu leczenia na zabiegowy z uwagi na niebezpieczeństwo rozwoju lub nasilenia nefropatii refluksowej.

W ostrych zakażeniach układu moczowego i w pierwszej fazie leczenia za- chowawczego należy jednak stosować antybiotyki zgodnie z antybiogramem (najczęściej cefalosporyny). W leczeniu przewlekłym nadal swoje trwałe miej- sce ma nitrofurantoina.

Problematykę chirurgicznego leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego przedstawił prof. Czesław Szymkiewicz, nawiązując do historycznych osiągnięć Hutcha (1952), Politano i Leadbettera (1958) i innych. Istotne zwłaszcza wyda- ją się klasyczne zasady przeszczepiania moczowodów sformułowane przez Ta- nagho (1970). Najważniejszymi z nich są: (1) zespolenie moczowodu ze ścianą pęcherza powinno być wykonane bez napięcia, (2) długość kanału podśluzówkowego powinna wynosić pięciokrotną średnicę moczowodu, (3) mięśniowe podparcie dia śródpęcherzowego odcinka moczowodu musi być solidnie odtworzone. Na podstawie wyników badań mię- dzynarodowych grup: Birmingham Reflux Study Group i Internatiuonal Reflux Study in Children, stwierdzono, że odpływy I i II stopnia kwalifikują się do leczenia zachowawczego, IV i V stopnia do leczenia operacyjnego. Dyskusyjny jest sposób postępowania z odpływami wstecznymi III stopnia. Prof. Andrzej Marciński przedstawił możliwości współczesnej diagnostyki obrazowej w rozpoznawaniu odpływu wstecznego. Jedynym badaniem pozwa- lającym bez wątpienia wykazać obecność refluksu jest nadal Cystografia mik- cyjna. Inne badania rentgenowskie, jak urografia, ultrasonografia czy badania izotopowe, mają znaczenie pomocnicze.

Wartość badań izotopowych omówił dr Krzysztof Toth. Cystografia izotopo- wa, wprawdzie pozwala na wykrycie refluksu, jednak nie daje ścisłych infor- macji na temat stopnia odpływu. Jej dostępność jest ograniczona. Współistnienie neurogennych zaburzeń czynności pęcherza moczowego i apa- ratu zwieraczowego cewki wpływa na niepowodzenia leczenia zachowawcze- go i zabiegowego. Wagę badań urodynamicznych wyeksponowała dr Lidia Sko- bejko-Włodarska. Objawy dyzuryczne, moczenie dzienne i nocne, zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji bez obecności anatomicznej przeszkody podpę- cherzowej, beleczkowanie ściany pęcherza bez innych cech pęcherza neurogen- nego świadczą o nieprawidłowej czynności pęcherza moczowego i wymagają badania urodynamicznego przed rozpoczęciem leczenia. Pęcherz hyperreflek- toryczny lub dyssynergia zwieracz-wypieracz są najczęstszymi postaciami tych zaburzeń i wymagają długotrwałego leczenia zachowawczego. W tegorocznym Sympozjum zastosowano nową formułę obrad okrągłego sto- łu. Opierała się ona na odpowiedziach na pytania nadesłane przez uczestników zjazdu. Ujęto je w bloki tematyczne referowane przez ekspertów. Prof. Teresa Wyszyńska zajęła stanowisko w sprawie zachowawczego lecze- nia refluksu. Reguła systematyczności w podawaniu leków, okresowych badań moczu stanowią nadal podstawę prawidłowej terapii. Prof. Andrzej Borówka przedstawił rys historyczny rozwoju metod chirurgicznych leczenia odpływu. Kwalifikacja do leczenia operacyjnego opierać się powinna na nasileniu odpły- wu, obecności zakażeń oraz zaawansowaniu uszkodzenia miąższu nerek. Wy- bór metody leczenia zabiegowego zależy w dużym stopniu od własnych do- świadczeń urologa.

Prof. Tadeusz Krzeski ustosunkował się do problemu opieki pooperacyjnej, którą we wczesnym okresie powinien sprawować bezwzględnie urolog. Profe- sor zaproponował sposób prowadzenia chorych po zabiegowym leczeniu od- pływu uwypuklając wartość USG wykonywanej we wczesnym okresie poope- racyjnym w celu umożliwienia wykrycia zwężenia przeszczepionego moczo- wodu. Ponadto podkreślił konieczność długotrwałego leczenia przeciwbakte- ryjnego (najlepiej Furaginem) po operacji przeciwodpływowej. Wartość leczenia endoskopowego i problemy związane z metodą przedstawił dr Ryszard Hanecki. Kontrowersje wywoływało stosowanie pasty teflonowej, z uwagi na opisywaną w literaturze migrację jego cząsteczek do tkanki płucnej i centralnego układu nerwowego. Podkreślono także niebezpieczeństwo mikro- zatorowości. Z dostępnych danych wynika jednak, że niewielkie ilości teflonu stosowane u dzieci najpewniej nie niosą takiego ryzyka. Odpływ wtórny do przeszkody podpęcherzowej (zastawka cewki tylnej i zwę- żenie cewki moczowej) omówił dr Piotr Gastoł. Sprzeczne opinie wyrażano odnośnie do problemu stosowania cystostomii i czasowych nadpęcherzowym odprowadzeń moczu. Nie ustalono jednolitego sposobu postępowania. Drugim problemem spornym było rozszerzanie ujścia zewnętrznego i końcowego od- cinka cewki moczowej u dziewcząt. Nie określono optymalnego sposobu roz- szerzania cewki dziewczęcej (dilatacja vs urethrotomia). Szczególnej rozwagi wymaga postępowanie w przypadku odpływu do nerki jedynej. Dr Hanecki zaproponował wczesne leczenie zabiegowe. W przypadku znacznego uszkodzenia funkcji tej nerki proponowane jest wytworzenie czaso- wego nadpęcherzowego odprowadzenia moczu.

Prof. Zygmunt H. Kaliciński zaproponował własną oryginalną metodę opera- cji przeciwodpływowej w przypadku podwójnego moczowodu. Jedno ramię mo- czowodowe przeszczepia metodą Cohena, a drugie sposobem Leadbettera i Po- litano. W przypadku odpływu do moczowodu szerokiego (średnica powyżej 10 mm) można rozważyć czasowe nadpęcherzowe odprowadzenie moczu lub za- proponowaną przez referenta jego własną metodę zwężania (fałdowanie) i prze- szczepienia metodą Leadbettera i Politano.

Nefropatia refluksowa, powodująca zniszczenie miąższu nerek w przypadku odpływu obustronnego, prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek. Dr Ry- szard Grenda omówił sposób prowadzenia chorych i przygotowania do prze- szczepienia narządu. W przypadku zachowanej jeszcze diurezy własnych ne- rek, która ma znaczenie dla bilansu wodnego, wskazany jest zabieg przeciwod- pływowy. Jeśli ilość wydzielanego moczu nie wpływa na gospodarkę wodną, należy usunąć nerkę zawsze wraz z moczowodem.

Trudnym problemem jest postępowanie w przypadku odpływu u noworod- ków i niemowląt. Dr Małgorzata Baka-Jakubiak przedstawiła schemat stosowa- ny w Centrum Zdrowia Dziecka. Istotą tego postępowania jest stosowanie cza- sowej przetoki pęcherzowo-skórnej, utrzymywanej przez co najmniej 1 rok, u dzieci z odpływami wysokiego stopnia (IV i V stopień), oraz leczenie zacho- wawcze w refluksach I i II stopnia. III stopień odpływu wymaga indywidualnej kwalifikacji, po wykonaniu endoskopowej oceny ujścia moczowodowego. Prof. Andrzej Borkowski ustosunkował się do odpływu wstecznego u ludzi dorosłych. Jakkolwiek znane i potwierdzone jest szkodliwe oddziaływanie re- fluksu na nerkę dziecięcą, to nie ma dowodów na podobne działanie na nerkę u dorosłych.

Obserwacje przeszczepionych nerek, których moczowód zespalano z pęche- rzem dorosłych biorców bez wytworzenia mechanizmu przeciwodpływowego, wykazują, że nie dochodzi w nich do nefropatii refluksowej. Nie jest udowo- dnione czy dokonując zabiegu przeciwodpływowego u dorosłego z przewle- kłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek w następstwie refluksu utrzymują- cego się od dzieciństwa, można powstrzymać proces degradacji miąższu nerki. Niemniej prof. Borkowski uważa, że należy wykonywać operacje przeciwod- pływowe u ludzi dorosłych wówczas, gdy jest to możliwe. Obrady Sympozjum przeciągnęły się poza ustalony wcześniej limit czasu. Duża liczba tematów, poruszanych w burzliwej i ostrej momentami dyskusji, świadczą o zaangażowaniu i zainteresowaniu tematem uczestników. Podkreślił to w swoim podsumowującym wystąpieniu prowadzący obrady prof. A. Bo- rówka. Zaprosił też wszystkich uczestników do wzięcia udziału w następnym sympozjum, którego tematem będzie patologia jądra i moszny. Sympozjum to- warzyszyła ekspozycja licznych firm farmaceutycznych oraz produkujących sprzęt medyczny.