SPRAWOZDANIE Z II BERLIŃSKIEGO SYMPOZJUM LAPAROSKOPII UROLOGICZNEJ BERLIN, 28-29 KWIETNIA 1995
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/3.

W dniach 28 i 29 kwietnia 1995 roku mieliśmy przyjemność uczestniczyć w II Berlińskim

Sympozjum Laparoskopii Urologicznej organizowanym przez dr Dirka Fahlenkampa z Kliniki Urologii berlińskiego uniwersyteckiego szpitala Charite oraz jej kierownika, profesora Stefana A.Loeninga pod auspicjami komisji kształcenia podyplomowego Niemieckiego Towarzystwa Urologicznego. Dzięki zaproszeniu doktora D. Fahlenkampa i pomocy firmy Braun Polska mogliśmy śledzić obrady tego interesującego sympozjum, które miały miejsce zdała od zgiełku centrum miasta w pięknie położonym hotelu nad jeziorem Muggel. W sympozjum wzięło udział około 80 lekarzy z Niemiec, Austrii, USA i Czech..Wśród zaproszonych gości znaleźli się m. in. G. Janetschek (Innsbruck, Austria), J. Rassweiler (Mannheim, Niemcy), H. N. Winfield i J. F. Donovan Jr. (Iowa, USA) oraz G. H. Jordan (Virginia, USA). W czasie sympozjum przedstawiono 18 referatów dotyczących laparoskopii urologicznej, odbyły się dwie sesje prezentujące 10 plakatów oraz sesja satelitarna poświęcona leczeniu żyla- ków powrózka nasiennego. W towarzyszącej sympozjum wystawie sprzętu medycznego wzięło udział ponad 20 firm.

Osiem referatów pochodziło z Charite, co świadczy o ogromnym zainteresowaniu berliń- skich urologów tą metodą. W 1987, kiedy wprowadzono tę technikę wykonano tam 2 zabiegi laparoskopowe, w 1994 już 297. Na przestrzeni ostatnich 3 lat znacznie uległ skróceniu czas trwania zabiegów, i tak limfadenektomia miedniczna trwała w 1992 roku średnio 180 minut, w 1995 – 60 minut, operacja żylaków powrózka nasiennego 40 minut, obecnie 20 minut, nefrek- tomia 180 minut, obecnie 120 minut.

Po otwarciu sympozjum przez organizatorów w dwu referatach przedstawiono historię lapa- roskopii i sprzętu laparoskopowego z uwzględnieniem osiągnięć niemieckich w tej dziedzinie. Laparoskopia w urologi dziecięcej. Poświęcono jej cztery referaty. Jordan przypominając, że historię laparoskopii w urologii rozpoczął Cortesi od wprowadzenia tej metody w diagnosty- ce wnętrostwa w 1976 r. nadmienił, że najczęściej są wykonywane zabiegi z powodu wnętro- stwa oraz interseksualizmu. W klinice urologii University of Virginia leczenie wnętrostwa to najczęściej jednoetapowe orchidopeksję lub orchidektomię. W serii 48 jednoetapowych orchi- dopeksji nie obserwowano powikłań. Inne zabiegi często tam wykonywane to operacje żylaków powrózka nasiennego, nefrektomie, rzadziej resekcje biegunów nerek, przeszczepianie moczo- wodów, pieloplastyk! (z zastosowaniem szwów PDS 5-0,6-0) oraz operacje moczowodu prze- biegającego poza żyłą główną dolną. Janetschekprzedstawił serię 53 laparoskopii wykonywa- nych u dzieci z podobnych wskazań – wnętrostwa interseksualizmu oraz żylaków powrózka nasiennego. W serii tej obserwowano jako jedyne powikłanie jedną przepuklinę w miejscu po trokarze. Przy częściowych nefrektomiach dobrą kontrolę krwawienia uzyskiwano stosując ko- agulację argonową. Na uwagę zasługuje laparoskopowe wykonanie operacji uchyłka pęcherza moczowego z dostępu zaotrzewnowego. Podkreślono rolę laparoskopii w diagnostyce niezstą- pionych jąder, gdyż jej czułość (97%) i specyfczność (99%) przewyższa USG, CT i NMR.

Technikę tę zgodnie oceniono jako “state of the art” w diagnostyce wnętrostwa oraz interseksu- alizmu. Fahlcnkamp przedstawił serię 174 laparoskopii urologicznych u dzieci, w tym 78 ope- racji żylaków powrózka nasiennego i 68 wnętrostwa (79 niewyczuwalnych jąder). Prawidłowe rozpoznanie wnętrostwa laparoskopowe postawiono w 25 na 26 przypadków (96%), natomiast tylko w 15 na 26 przypadków (5 6%) za pomocą USG i NMR. Jedyne nieprawidłowe rozpozna- nie laparoskopowe dotyczyło przypadku aplazji jądra. Stosowano następujące techniki opera- cji laparoskopowych: autotransplantację jąder (w tym obustronne), dwuetapowe operacje Fow- ler-Stephensa, orchidopeksję oraz rzadziej orchidektomię otwarte. Inne wykonywane zabiegi to drenaż zbiornika chłonki o przeszczepieniu nerki, resekcja zatoki moczownika, nefroureterek- tomię i ureterektomię. W serii j obserwowano 2(1,1%) powikłania (wytrzewienie sieci i prze- puklina w miejscach po trokarach). Aż 65% dzieci nie wymagało żadnej analgezji pooperacyj- nej, a 20% tylko jednej dawki 500 mg paracetamolu. Waldschmidt podreślił możliwość wyko- nywania laparoskopii u noworodków (nawet o wadze 1 lOOg) i niemowląt z zastosowaniem laparoskopu dziecięcego z optyką 0°, małej ilości dwutlenku węgla (200-400 ml) pod ciśnie- niem 12 mm Hg. Igłę Veressa i pierwszy trokar wprowadza się nie w okolicy pępka lecz w punkcie Munro o stronie przeciwnej do operowanej. Niezwykle przydatne okazało się w chirur- gii noworodków i niemowląt cieniutkie, ?nagie” włókno 0,6 mm pulsacyjnego (0,5 sec co 0,3 sec) lasera Nd-YAG. Do celów resekcji, przecięcia zrostów lub fenestracji torbieli stosowane są moce 25-30 W, natomiast hemostatycznie stosuje się moc 40 W. Włókno wprowadza się przez igłę (beztrokaru)jak najbliżej operowanego organu, uzyskując szczelność odmy otrzew- nowej za pomocą wosku kostnego. Najczęstsze wskazania to wnętrostwo, operacje pozostało- ści przewodu żółtkowego (uchyłek Meckela, przetoka pępkowa, torbiel lub zatoka moczowni- ka) i naczyń pępowinowych oraz zabiegi na narządach płciowych wewnętrznych żeńskich (in- terseksualizm, torbiel jajnika i jej powikłania, skręt przydatków). Limfadenektomia miedniczna w raku stercza (staging). Winfield przedstawił porównanie wyników limfadenektomii zasłonowej laparoskopowej i operacyjnej z uwzględnieniem takich elementów przebiegu pooperacyjnego jak okres rekonwalescencji i hospitalizacji oraz ilość koniecznych nalgetyków. Wszystkie one były korzystniejsze w grupie laparoskopii. W grupie 200 laparoskopii dokonano zmiany na zabieg otwarty w 9 przypadkach (4,5%) ze względu na otyłość, zrosty lub stan po radioterapii. W porównaniu limfadenektomii wykonywanych z do- stępu zewnątrzotrzewnowego i przezotrzewnowego podkreślił zalety dostępu zewnątrzotrzew- nowego u otyłych chorych, zwracając jednocześnie uwagę na fakt znacznie większej hiperkap- nii obserwowanej przy tym dostępie. Na zakończenie przedstawił aktualne wskazania i prze- ciwwskazania do limfadenektomii zasłonowej w raku gruczołu krokowego. Wskazał też ko- nieczność limfadenektomii rozszerzonej w przypadku nie stwierdzenia przerzutów w węzłach zasłonowych u chorych z PSA powyżej 60 ng/ml, podwyższonąfosfataząsterczowąlub oceną 8 lub więcej punktów w skali Gleasona. Muller przedstawił wyniki 100 laparoskopii z Charite.

Żylaki powrózka nasiennego. Lindeke przedstawił wyniki laparoskopowego leczenia żyla- ków powrózka nasiennego w Charite u 315 chorych. Powikłania wystąpiły w 2,2% przypad- ków natomiast nawrót żylaków w 1,2%, co jest jednym z najniższych obserwowanych odset- ków nawrotów. Janetschek przedstawił serię 151 leczonych chorych (139 żylaki lewostronne, 12 obustronne), u których powikłania wystąpiły w 2 przypadkach (0,75%) i były to zapalenia najądrza. Poprawę jakości nasienia obserwowano u 50% operowanych.

Limfadenektomia zaotrzewnowa w raku jądra. Janetschek przedstawił wskazania, techni- kę oraz wyniki zaotrzewnowej limfadenektomii w nowotworach jądra w stadium zaawansowa- nia klinicznego 0-IIb. Koniecznejest zastosowanie 6 trokarówpo każdej operowanej stronie, a średni czas zabiegu wynosił po stronie lewej 5,7h i po stronie prawej 8,8 h. Średni czas pobytu pooperacyjnego wyniósł 5,6 dnia, a powrotu do pracy 14 dni.

Nefrektomia. Rassweiler przedstawił porównanie wyników wykonanych w Mannheim ne- frektomii laparoskopowych: 21 z dostępu przezotrzewnowego i 23 z dostępu zaotrzewnowego wg zmodyfikowanej techniki Gaura. Średni czas trwania zabiegu zaotrzewnowego był krótszy niż przezotrzewnowego (168 do 202 min). Krótszy był także średni czas hospitalizacji po za- biegu (4,7 do 6,9 dnia) i średni czas stosowania analgezji pooperacyjnej (1,0 do 2,5 dnia). Chorzy operowani z dostępu zaotrzewnowego wymagali mniejszej ilości analgetyków po ope- racji. W całej grupie wystąpiło 8 powikłań (8,75%), w tym 2 (2,5%) wymagających leczenia operacyjnego. W 5 przypadkachh (6,25%) zaistniała konieczność zamiany na zabieg otwarty z powodu krwawienia, otyłości, nasilonego odczynu zapalnego wokół nerki oraz niejasnej anato- mii. Zalety techniki zaotrzewnowej to łatwy dostęp, podobieństwo do tradycyjnych zabiegów otwartych, mniejsza śmiertelność pooperacyjna oraz brak przeciwwskazań w przypadku wcze- śniej przebytych operacji brzusznych. Dostęp ten może też być stosowany w limfadenektomii zaotrzewnowej, operacji żylaków powrózka nasiennego, operacji wysiłkowego nietrzymania moczu (colposuspensio m. Burch), operacji uchyłka pęcherza moczowego lub autoaugmentacji pęcherza moczowego. Powikłania. Raatz przedstawił analizę, częstość występowania i sposoby postępowania w materiale powikłań 23 000 laparoskopii ginekologicznych. Winfield omówił powikłania lapa- roskopii urologicznych wykonywanych w 8 ośrodkach w USA u około 350 chorych. Częstość ich występowania oceniana jest na 15%. Najczęściej występujące powikłania śródoperacyjne są związane zuszkodzeniem naczyń krwionośnych lub narządówjamy brzusznej lub sąto tzw. powikłania anestezjologiczne (hiperkapnia, zator gazowy). W grupie powikłań okołooperacyj- nych dominująpowikłania neurologiczne i ortopedyczne oraz późne krwawienia i zakażenia.

Najczęstsze powikłanie pooperacyjne to przepuklina w miejscu po trokarze. Szeroko omówio- no sposoby potępowania w powikłaniach naczyniowych i trzewnych, podkreślając konieczność postępowania operacyjnego w niektórych z nich, wagę szybkiej decyzj i i postępowania w ura- zach dużych naczyń krwionośnych. Zwrócono uwagę na gruntowne przygotowanie praktyczne oraz stały skład zespołu laparoskopowego jako ważne sposoby zapobiegania powikłaniom. Koń- cząc Winfeld stwierdził, że tak jak w każdej działalności zabiegowej także w laparoskopii powi- kłania muszą występować, a jeżeli ktoś twierdzi, że ich nie ma, to albo nie operuje albo nie podaje prawdziwych wyników. ? Za pomoc w umożliwieniu uczestnictwa w sympozjum chcemy podziękować firmie Braun

Polska.