SPRAWOZDANIE Z UDZIAŁU W SZKOLENIU PT. ?ENDOCHIRURGIA NERKI I MOCZOWODU" - Loano, 13-16.11.1994 r.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/1.

W dniach 13-16.11.1994 r. odbyło się w Loano szkolenie, poświęcone endochirurgii nerki i moczowodu. Kierownikiem kursu i zarazem gospodarzem spotkania był prof. P. Puppo z Oddziału Urologii Szpitala S. Corona w sąsiadującej miejscowości Pietra Ligure. Wśród zaproszonych wykładowców znaleźli się m.in. M. Coptcoat z Londynu, G. Janetschek z In- nsbrucku, J. Rassweiler z Mannheim oraz R. Thomas z Nowego Orleanu. W szkoleniu brało udział 115 urologów z Włoch, Belgii, Czech, Węgier, Ukrainy i Polski (4 lekarzy). Uczestnictwo lekarzy z krajów byłego bloku wschodniego umożliwiła firma Synthelabo.

Pierwszy dzień poświęcono w całości leczeniu kamicy układu moczowego. W sesji porannej omówiono współczesne poglądy na temat ESWL. M. Gallucci i J. Rassweiler przedstawili rozwój metody na przestrzeni kilkunastu lat. Nowoczesne litotryptory wytwarzają falę uderzeniową

0wysokiej, dokładnie zogniskowanej energii i są wyposażone w 2 niezależne systemy lokalizacji (fluoroskopia i USG). Pozwala to na zwiększenie skuteczności zabiegu, a także na rozszerzenie wskazań do ESWL tak w urologii, jak i w innych specjalnościach (kruszenie kamieni w drogach żółciowych, w śliniankach). Poszerzenie otworu układu ogniskującego umożliwia ESWL w warunkach minimalnego znieczulenia, co jest bardziej komfortowe dla chorego i stwarza możliwość leczenia ambulatoryjnego. Ponadto integracja źródła fali uderzeniowej, obrazowania fluoroskopowego i ultrasonograficznego oraz stołu przystosowanego do wykonywania zabiegów endoskopowych (tzw. work station) pozwala na szerokie i wielofunkcyjne zastosowanie litotryptora ? diagnostyczne i lecznicze. Warunki te spełniają elektrohydrauliczne litotryptory III generacji. ESWL jest obecnie metodą z wyboru w leczeniu większości złogów nerki i moczowodu (i?. Thomas, J. Rassweiler, C. Trombetta, P. Bottinó). U około 30,0-40,0% chorych stosowane są zabiegi poprzedzające ESWL: wprowadzenie cewnika moczowodowego (zwłaszcza przed kruszeniem złogów > 1,5-2,0 cm), wytworzenie przetoki nerkowej metodą nakłucia. Rassweiler

1wsp. (1992) opracowali zmodyfikowany wskaźnik skuteczności litotryptora (mEQ2), uwzględ- niający zabiegi poprzedzające ESWL oraz zabiegi po ESWL ? dodatkowe i lecznicze (te ostatnie ? dla wyłączenia chorych, ostatecznie wyleczonych z kamicy poprzez URS, PCNL czy klasyczną operację). % wyleczonych-% zabiegów leczniczych po ESWL mEQ2= 100 % + % re-ESWL+% zabiegów przed ESWL + % zabiegów dodatkowych po ESWL

Idealna wartość mEQ2 to 1,0. Dla litotryptorów III generacji wartość ta wynosi 0,48-0,50.

Wiele uwagi poświęcono ubocznym skutkom działania fali uderzeniowej (ŚW) (G. Ricciotti, R. Thomas, G. Zanetti). W badaniach in vitro wykazano iż uszkadzający wpływ ŚW na komórkę jest minimalny w porównaniu z efektem działania takiej samej dawki napromieniowa- nia. Nie stwierdzono wpływu ŚW na chromatynę jądra. Klinicznie istotne objawy uboczne ESWL to: a) krwiaki podtorebkowe ? występujące u 2,5% leczonych, częstsze u chorych z nadciśnieniem tętniczym, zakażeniem układu moczowego lub/i zaburzeniami krzepnięcia, b) ścieżka kamicza ? obserwowana u 30,0% leczonych, wymagająca interwencji u 5,0-11,0% z nich, c) zaburzenia czynności nerki ? istotne jedynie u chorych poddawanych ESWL jedynej (lub jedynej czynnej) nerki, zwłaszcza zabiegom wielokrotnym, d) kamica resztkowa ? około 10,0-15,0% chorych wymaga powtórzenia ESWL, e) zakażenie układu moczowego ? istotne u 1,0-2,0% chorych po ESWL. Zdaniem większości uczestników kursu stosowanie anty- biotyków jest wskazane tylko u chorych z istniejącym zakażeniem dróg moczowych, z kamicą infekcyjną oraz z nefrostomią. Nie potwierdzono natomiast niekorzystnego wpływu ŚW na rozwój nadciśnienia tętniczego, zaburzenia wzrostu nerki, opóźnienia wzrostu ani rozwoju dzieci.

B. Tombal z Brukseli przedstawił wyniki leczenia objawowej kamicy uchyłków kielichów.

Wprawdzie zabiegi przezskórne dają wysoki (95,0%) odsetek wyleczeń, warto jednak zacząć od ESWL, skutecznej u 70,0% chorych i obarczonej mniejszą liczbą powikłań, a dopiero w przypadku braku powodzenia tej metody podjąć PCNL.

W leczeniu złogów odlewowych najlepsze wyniki daje skojarzenie PCNL i ESWL. Duże złogi odlewowe miedniczki i kielichów są wskazaniem do klasycznej operacji (M. Gallucci). P. Puppo omówił rozwój ureterorenoskopii. Nowoczesne ureterenoskopy są giętkie, węższe (5,5-7,0 Charr) i wyposażone w lepszą optykę. Nie wymagają zatem rozszerzenia ujścia pęcherzowego moczowodu przed wprowadzeniem instrumentu ani cewnikowania moczowodu po zabiegu. Przegląd metod litotrypsji wewnątrzmoczowodowej, przedstawiony przez G. Janetschka sprowokował dyskusję, w której uznano koszyczek Dormii za niebezpieczny, zaś laser za sprzęt nie zawsze skuteczny, za to kosztowny (P. Puppo). Około 80,0% złogów mo- czowodowych ulega samoistnemu wydaleniu w ciągu do 3,0 tygodni. Kamień pozostający w mo- czowodzie dłużej, nawet bezobjawowy, wymaga leczenia zabiegowego: ESWL, a w razie braku rozdrobnienia złogu ? URS. Długotrwałe przebywanie złogu w moczowodzie powoduje obrzęk jego ściany, co może wymagać dodatkowych zabiegów, wydłuża czas i zwiększa koszty leczenia. Podsumowaniem obrad poświęconych kamicy moczowej był wykład A. Mandressi o zapo- bieganiu nawrotom kamicy. Rozwój nowoczesnych, mniej inwazyjnych metod leczenia istotnie zmniejszył liczbę operacji, nie wpłynął natomiast na częstość występowania kamicy. Nadal konieczny jest ścisły nadzór metaboliczny nad chorymi, w tym stosowanie profilaktyki, z uwzględnieniem składu chemicznego złogu. Podstawowe zasady metafilaktyki to nisko- kaloryczną i pozbawiona nadmiaru białka dieta oraz wypijanie dużej ilości płynów.

W drugim dniu obrad omówiono rolę zabiegów endochirurgicznych w leczeniu innych niż kamica schorzeń układu moczowego. Rozpoczęto od endoskopowego leczenia zwężeń połączenia miedniczkowo-moczowodowego (UPJ). Zdaniem R. Thomasa, wskazania do zabiegu występują u chorych z pierwotnym lub wtórnym zwężeniem UPJ, powodującym wodonercze, bóle lub/i upośledzenie czynności nerki. M. Gallucci omówił przezskórne nacięcie UPJ (antegrade endopyelotomy). Po wprowadzeniu cewnika do moczowodu i wytworzeniu przetoki nerkowej wprowadza nefroskop i nacina zwężenie nożem prostym, a następnie hakowatym. Koaguluje krwawiące naczynia. Dren nefrostomijny usuwa w 3., a cewnik moczowodowy w 7. dniu po zabiegu. Badania kontrolne, wykonane nie krócej niż po 2 latach, wykazały dobry wynik (tj. poprawę w obrazie urograficznym i zmniejszenie ciśnienia w układzie kielichowo-miednicz- kowym nerki) u 84,5% leczonych. Metodę nacięcia UPJ z dostępu przez moczowód (retrograde endopyelotomy) przedstawił R. Thomas. Przed zabiegiem utrzymuje cewnik moczowodowy 5-6 F przez 6,0-8,0 tygodni. Po jego usunięciu wprowadza po prowadnicy ureterorenoskop 11,5 F. Moczowód zaczyna, nacinać przed zwężeniem bocznie aż do tkanki tłuszczowej, posuwając się ku górze. Po zabiegu pozostawia cewnik moczowodowy na 6,0-8,0 tygodni. Spośród 25 leczonych w ten sposób u 1 chorego usunięto nerkę z powodu krwotoku, u 2 wytworzono przetokę nerkową z powodu zaburzeń czynności nerki, a u 4 rozszerzano balonem wtórne zwężenie.

F. Rocco stosuje specjalnie skonstruowany cewnik ACUCISE, wprowadzany przez moczowód. Pod kontrolą USG zwężenie UPJ jest rozszerzane balonem, znajdującym się w dystalnej części cewnika, po czym nacinane nożem elektrycznym, przebiegającym wzdłuż balonu.

Leczenie zwężeń UPJ metodą łaparoskopową przedstawili G. Janetschek (Przezotrzew- nowo) i P. Puppo (pozaotrzewnowo). Polega ono na odcięciu moczowodu, nacięciu zwężenia i zespoleniu szwem ciągłym lub szwami pojedynczymi, modelowanym cewnikiem moczo- wodowym.

Metody endourologiczne odgrywają ważną rolę w rozpoznawaniu i leczeniu guzów górnych dróg moczowych (GGDM). Ureterorenoskopia pozwala na precyzyjne rozpoznanie guza wraz z określeniem stopnia jego zaawansowania (T) i złośliwości (G). Do endoskopowego leczenia kwalifikują się GGDM jedynej nerki lub moczowodu, a także guzy o niskim T i G, pojedyncze, średnicy do 1,5 cm (G. Gallucci, J. Yincente). Dostęp przezskórny stwarza możliwość rozsiewu nowotworu. Ureterorenoskopia jest szczególnie przydatna w leczeniu guzów moczowodu, ale również guzów miedniczki i kielichów, zwłaszcza grupy górnej (J. Vincente). G. Gaboardi stosuje laser neodymowy, po wykonaniu biopsji guza. Nawroty występują u 13,0-45,0% chorych, częściej w guzach kielichów i miedniczki. Miejscowe podanie BCG czy mitomycyny C poprawia wyniki leczenia. E. Belgrano przedstawił historyczny zarys endoskopowego leczenia wstecznych odpływów pęcherzowo-moczowodowych (VUR) u dzieci i dorosłych. W obawie przed powikłaniami, spowodowanymi migracją mikrocząsteczek teflonu, w większości ośrodków europejskich mate- riał ten nie jest już stosowany u dzieci. Najczęściej wykorzystuje się kolagen (Zyplast). Inne materiały, jak pianka poliwinylowa czy tzw. ?bioglas”, są badane w warunkach doświadczal- nych. Endoskopowe leczenie VUR, zwłaszcza I-IV stopnia, wydaje się być metodą optymalną, pod warunkiem znalezienia odpowiedniego materiału do wstrzyknięć. Zwężenia moczowodu o różnej etiologii (popromienne, na tle kamicy, pourazowe, jatrogenne) są wskazaniem do rozcięcia drogą ureteroskopii jeśli długość ich nie przekracza 1,5 cm. Stosuje się zarówno zimny nóż, jak i elektrokoagulację. Przed zabiegiem konieczne jest modelowanie moczowodu cewnikiem podwójnie zagiętym (JJ) przez co najmniej 2 tygodnie. Po rozcięciu i rozszerzeniu zwężenia cewnikiem z balonem do 24 Charr w moczowodzie pozostawiany jest cewnik JJ nr 8 Charr na około 6 tygodni. Najlepsze wyniki notowano w zwężeniach moczowodu powstałych po zabiegach URS (R. Thomas). Zwężenia moczowodów w miejscu ich zespolenia z pętlą jelitową stanowią 4,0-8,0% późnych powikłań zespolenia. Są one rozcinane lub/i rozszerzane z dostępu przezskórnego (zstępującego) lub od strony światła pętli (droga wstępująca), po czym modelowanie cewnikiem JJ przez około 8,0 tygodni (F. Germinale, A. Masala). W zwężeniach dłuższych niż 1,5 cm, często popromiennych lub związanych z toczącym się w sąsiedztwie moczowodu nowotworem, stosuje się protezy wewnątrzmoczowodowe nr 7 Charr, będące modyfikacją protez typu wallstent, urolume czy memotherm. Ulegają one epitelializacji po 6,0 tygodniach. Są szczególnie zalecane u chorych, którzy źle znoszą cewniki JJ lub nefrostomijne (K. Kerbl).

Trzeci dzień zajęć poświęcono zastosowaniu laparoskopii w urologii. Zdaniem J. Rass- weilera metoda ta jest przydatna w leczeniu wnętrostwa, żylaków powrózka nasiennego, torbieli nerek lub nadnerczy, w biopsji węzłów chłonnych miednicy oraz w uwalnianiu moczowodu ze zrostów. Woli on, podobnie jak A. Mandressi, dostęp pozaotrzewnowy, dzięki któremu bóle po zabiegu są słabsze, pobyt w szpitalu krótszy, a śmiertelność pooperacyjna mniejsza. Częstość powikłań maleje w miarę nabywania doświadczenia: wśród pierwszych 50 leczonych wystąpiły one u 12,0%, a wśród 50 leczonych ostatnio ? tylko u 2,0%. G. Guazzoni przedstawił wyniki laparoskopowej adrenalektomii u 20 chorych, w tym u 7 wykonanej z powodu pheochromocytoma. Jego zdaniem dostęp do prawego nadnercza nie jest trudniejszy niż do lewego, jak twierdzą niektórzy. Po prawej stronie jelito grube należy unieść, po lewej zaś przemieścić je ku dołowi. Po adrenalektomii laparoskopowej wystąpiło 10-krotnie mniej powikłań niż po operacji otwartej. G. Carmigiani omówił przez- i pozaotrzewnowy sposób marsupializacji torbieli nerki. Uważa on, że obie metody są bezpieczne, a wczesne ich wyniki są dobre. P. Puppo stosuje technikę łaparoskopową dla uwolnienia moczowodów przed ich wszcze- pieniem do skóry u chorych z utrudnieniem odpływu moczu z nerek z powodu zaawansowanego raka macicy lub gruczołu krokowego. G. Janetschek przedstawił bardzo ciekawy film o laparoskopowej (przez- i pozaotrzew- nowej) operacji przeciwodpływowej sposobem Licha i Gregoira, wykonywanej niekiedy obustronnie (zabieg taki trwa do 8 godzin). Nie obserwował po niej nawrotów odpływu.

Wskazaniem do nefrektomii laparoskopowej są wszystkie łagodne choroby nerki wymagają- ce jej usunięcia (K. Kerbl, G. Breda, J. Rassweiler). Technika ta jest również stosowana w małych guzach układu kielichowo-miedniczkowego oraz w guzach miąższu nerki T1-T2 o średnicy do 6,0 cm, nie naciekających torebki nerki, nie wrastających do układu żylnego (Af. Coptcoat, J. Rassweiler). W trakcie laparoskopowej nefrektomii (lub nefroureterektomii) radykalnej nerka nie ulega rozdrobnieniu, lecz ? umieszczona w specjalnym woreczku ? zostaje usunięta przez niewielkie nacięcie powłok. Dostęp zależny jest od operatora, przy czym przezotrzewnowy jest przeciwwskazany w zapaleniu otrzewnej, rozstrzeni jelita, w razie masywnych zrostów w jamie brzusznej, u chorych z zaburzeniami krzepnięcia oraz we wstrząsie hypowolemicznym, zaś pozaotrzewnowy ? w ostrych zapalnych chorobach nerek i/lub przestrzeni zaotrzewnowej (J. Rassweiler). Nefrektomia laparoskopowa daje większy komfort choremu, dobry wynik kosmetyczny, wymaga mniejszej analgezji, znacznie skraca czas pobytu w szpitalu i rekonwalescencji. R. Thomas przedstawił własne doświadczenie w wykonywaniu laparoskopowej limfadenek- tomii miedniczej (LPLND) u chorych na raka stercza, w oparciu o 191 operacji. Zabieg ten jest mniej inwazyjną alternatywą limfadenektomii otwartej: przy równej dokładności daje mniej powikłań, skraca pobyt w szpitalu i czas powrotu do zwykłej aktywności. Zdaniem autora u chorych z oceną raka według skali Gleasona do 5 i PSA poniżej 30 ng/ml prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych jest niewielkie i rutynowa LPLND nie jest u nich konieczna. G. Breda zaprezentował łaparoskopową technikę podwieszenia szyi pęcherza u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.

Na zakończenie kursu odbyła się prezentacja, z wykorzystaniem przekazu telewizyjnego, zabiegów endoskopowych, wykonywanych w Oddziale Urologii Szpitala 5. Corona w Pietra Ligure. Przedstawiono usunięcie złogu z moczowodu drogą URS z wykorzystaniem aparatu Lithoclast, wewnętrzną endopielotomię optyczną oraz laparoskopowe wycięcie torbieli nerki.