PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Zaburzenia erekcji w zespole miednicznego podkradania
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/3.

autorzy

Michał Tkocz 1, Damian Ziaja 2, Przemysław Nowakowski 2
1 Oddział Urologii - Szpital im. Prof. Michałowskiego w Katowicach
Ordynator oddziału: dr n. med. Wiesław Duda
2 Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Krzysztof Ziaja

słowa kluczowe

prącie, zaburzenia erekcji, miażdżyca, zespół miednicznego ?podkradania?, leczenie operacyjne, przezskórna angioplastyka

streszczenie

Zaburzenia erekcji (ED erectile dysfunction), współistniejące z miażdżycowymi zmianami w sieci naczyniowej prącia, znane są od czasu publikacji R. Leriche'a w 1923 roku. V. Michal w roku 1978 pierwszy opisał wystąpienie dysfunkcji seksualnej jako konsekwencji zmian miażdżycowych naczyń miednicy mniejszej, prowadzących do powstania krążenia obocznego, warunkującego adekwatny, umożliwiający uzyskanie erekcji dopływ krwi do prącia w warunkach spoczynku, jednakże niewystarczający do jej utrzymania w wyniku zwiększonej aktywności mięśni obręczy miednicznej i kończyn dolnych ? ?zespół podkradania tętnicy biodrowej zewnętrznej?/?zespół miednicznego podkradania? (external iliac steal syndrome/pelvic steal syndrome). W pracy przedstawiono uwarunkowania anatomiczne i zmiany hemodynamiczne w krążeniu miednicy mniejszej u pacjentów z zespołem miednicznego ?podkradania?. Zwrócono uwagę na związek między zmianami miażdżycowymi naczyń biodrowych a wystąpieniem zaburzeń erekcji w wyniku podkradania krwi z naczyń zaopatrujących miednicę mniejszą, podczas zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego w kończynach dolnych i mięśniach obręczy miednicznej. Przedstawiono możliwe sposoby diagnozowania i leczenia.

Wprowadzenie

Według zalecenia National Institute of Health (NIH) z roku 1992 zaburzeniami erekcji (ED) określa się utrzymującą się niezdolność do osiągnięcia i/lub utrzymania wzwodu, umożliwiającego satysfakcjonujące współżycie. To określenie charakteryzuje się mniej niekorzystnym zabarwieniem niż powszechnie używany termin impotencji. Część autorów pod pojęciem zaburzeń wzwodu rozumie brak możliwości utrzymania adekwatnej sztywności prącia, umożliwiającej penetrację pochwy [1].

Badania eksperymentalne Wagnera i Lue potwierdziły, że wzwód jest hemodynamicznym fenomenem obejmującym zwiększony napływ tętniczy do prącia, relaksację mięśniówki zatok jamistych i zmniejszenie odpływu żylnego z uwzględnieniem koordynacji nerwowo-humoralnej. To wskazuje, że dysfunkcja seksualna może być spowodowana zaburzeniem funkcjonowania każdego z powyższych mechanizmów [2,3].

Mechanizmy prowadzące do powstania zespołu ?podkradania?

Rozwój naczyniopochodnych zaburzeń erekcji może być wynikiem zmniejszonego napływu krwi tętniczej do prącia, nadmiernego jej odpływu jako konsekwencji uszkodzenia mechanizmu wenookluzyjnego lub zmian strukturalnych w obrębie ciał jamistych. Zmiany pochodzenia miażdżycowego, zapalnego lub pourazowego w drzewie naczyniowym, odpowiadającym za napływ krwi do prącia, mogą prowadzić do różnie nasilonych zaburzeń wzwodu. W roku 1923 Leriche powiązał wystąpienie dysfunkcji seksualnej ze zmianami miażdżycowymi końcowego odcinka aorty brzusznej i naczyń biodrowych, jednakże dopiero wiele lat później możliwe stało się zrozumienie hemodynamicznego znaczenia tych zmian, również w aspekcie możliwości ich chirurgicznego leczenia [4].

Zamknięcie światła naczynia lub istotne hemodynamicznie jego zwężenie w różnych częściach układu naczyniowego, może prowadzić do powstania fenomenu powodującego odwrócenie przepływu w naczyniach tętniczych, będących elementem istniejącego krążenia obocznego. W latach sześćdziesiątych ubiegłego stulecia Fischer opisał zespół związany z niedrożnością bliższego odcinka tętnicy podobojczykowej, prowadzący do odwrócenia przepływu w ipsilateralnej tętnicy kręgowej ? nazwał go zespołem podkradania tętnicy podobojczykowej (SSS ? Subclavian Steal Syndrome). Zjawisko to, prowadzące do powstania zmian niedokrwiennych tak w ośrodkowym układzie nerwowym, jak i kończynach górnych, znane było już dużo wcześniej, ale dopiero w roku 1960 Contorni udowodnił arteriograficznie obecność odwróconego przepływu w tętnicy kręgowej u pacjenta ze zwężeniem tętnicy podobojczykowej. W roku 1966 Samuel Kountz zwrócił uwagę na redystrybucję krwi z układu krążenia trzewnego do krążenia obwodowego kończyn dolnych po zabiegach operacyjnych miażdżycowej niedrożności końcowego odcinka aorty brzusznej i naczyń biodrowych, przy współistniejącym zwężeniu tętnicy krezkowej górnej. W konsekwencji zmian hemodynamicznych dochodzi do powstania zespołu podkradania krwi z naczyń krążenia trzewnego, w piśmiennictwie określonego jako aortoiliac steal syndrome. Prowadzi to do rozwoju zmian niedokrwiennych w adekwatnych do zakresu unaczynienia obszarach jelita cienkiego, jak również może być przyczyną zaburzeń erekcji pochodzenia naczyniowego [5,6,7].

Kluczem do zrozumienia mechanizmów naczyniowych, leżących u podstaw rozwoju zaburzeń erekcji w ?zespole podkradania?, jest układ drzewa tętniczego odpowiadającego za doprowadzenie stosownej objętości krwi do ciał jamistych prącia. Zmiany miażdżycowe końcowego odcinka aorty brzusznej, tętnic biodrowych wspólnych, zewnętrznych i wewnętrznych mogą być powodem powstania tego zespołu. Pierwszy zasugerował to Darling w komentarzu do pracy Maya, DeWeesea i Roba (1969 r.), wskazując, że w wyniku odcinkowego zwężenia tętnicy biodrowej wspólnej może dojść do wstecznego napływu do tętnicy biodrowej wewnętrznej strony przeciwległej. Jest to możliwe dzięki istnieniu krążenia obocznego między tętnicami biodrowymi wewnętrznymi, co umożliwia perfuzję przeciwległej strony. Jeżeli gałąź tętnicy biodrowej wewnętrznej jest częściowo zwężona, to w wyniku zwiększonego zapotrzebowania na krew w mięśniach miednicy mniejszej i kończyn dolnych dochodzi do ?podkradania? krwi z układu naczyń zaopatrujących prącie. Na istnienie w krążeniu miednicznym analogicznego do zespołu podobojczykowego zjawiska podkradnia krwi zwrócili uwagę w roku 1978 V. Michal i wsp. Przedstawili oni pacjenta, u którego w wyniku odcinkowej miażdżycy prawej tętnicy biodrowej, wspólnej z współistniejącym zwężeniem lewej tętnicy biodrowej wewnętrznej, doszło do rozwinięcia krążenia obocznego z odwróceniem przepływu w tętnicy biodrowej wewnętrznej prawej, co umożliwiało powstanie i utrzymanie erekcji w całkowitym bezruchu ? zwiększona aktywność mięśni kończyn dolnych prowadziła do utraty erekcji i wystąpienia dolegliwości bólowych umiejscowionych w pośladkach. W wyniku leczenia rekonstrukcyjnego doszło do ustąpienia dolegliwości dzięki przywróceniu przepływu w tętnicy biodrowej wspólnej i tętnicach biodrowych wewnętrznych. Przedstawienie powyższego przypadku po raz kolejny zwróciło uwagę na rolę tętnicy biodrowej wewnętrznej w powstaniu naczyniopochodnych zaburzeń erekcji. Według niektórych autorów zespół podkradania miednicznego (PSS ? Pelvic Steal Syndrome), nazywany częściej zgodnie z oryginalnym opisem V. Michala zespołem podkradania tętnicy biodrowej zewnętrznej (External Iliac Steal Syndrome), występuje u około 9,7% pacjentów leczonych z powodu zmian miażdżycowych końcowego odcinka aorty brzusznej i/lub rozwidlenia naczyń biodrowych. Istotnymi elementami zwracającymi uwagę na możliwość jego wystąpienia są: zaburzenia erekcji w czasie pojawiania się objawów schorzenia podstawowego, utrata sztywności prącia, uniemożliwiająca kontynuację stosunku podczas ruchów frykcyjnych, bóle w okolicy pośladkowej (chromanie pośladkowe) [8,9,10].

Badania diagnostyczne

W badaniu ultrasonograficznym w spoczynku, wykonanym zgodnie z techniką zaproponowaną przez Lue, obraz ultrasonograficzny może odpowiadać prawidłowym przepływom w prąciu. Uwzględniając wcześniejsze wyniki badań i wykorzystując ocenę wskaźnika prąciowo-ramiennego (PBI ? penile brachial index), ocenianego zgodnie z techniką podaną przez Abelsona wzbogaconą testem wysiłkowym, I. Goldstein uważa, że możliwe jest zdiagnozowanie ukrytej patologii naczyniowej, co potwierdzają wykonane arteriografie. I. Goldstein wychodził z założenia, że opisane dotychczas zespoły ?podkradania? manifestują się w sposób pełnoobjawowy podczas zwiększonej aktywności ruchowej ? stosunek płciowy jest również czynnością, podczas której uaktywnieniu ulegają różne grupy mięśniowe. Kontynuacją tej myśli było wykorzystanie testu wysiłkowego (zginanie kończyn dolnych w stawach kolanowych), co miało w pełni objawić cechy zespołu ?podkradania?.

Kolejnym elementem, pozwalającym na dokładne zobrazowanie zespołu ?podkradania? miednicy mniejszej, jest arteriograficzny obraz naczyń krążenia obocznego pomiędzy obszarem zaopatrzenia miednicy mniejszej i kończyn dolnych. Istnienie krążenia obocznego umożliwia dostarczenie odpowiedniej ilości krwi do kończyny dolnej z równoczesnym zmniejszeniem perfuzji prącia, co jest odczuwane przez pacjenta jako osłabienie lub jako zanik wzwodu. Układ krążenia obocznego, zaopatrujący prącie w spoczynku, może okazać się niewystarczający do dostarczenia wystarczającej ilości krwi do prącia podczas stosunku [11,12,13].

Wieloletnie obserwacje pacjentów poddanych pomostowaniu aortalno-biodrowemu protezą rozwidloną wykazały, że w wyniku przeprowadzonego leczenia operacyjnego po zabiegu utrzymywały się lub pojawiały zaburzenia wzwodu. Wytłumaczenia tego zjawiska należy poszukiwać w zmianach hemodynamicznych powstałych po wszczepieniu protezy, co może prowadzić do spadku ciśnienia w końcowym odcinku aorty z następowym ?podkradaniem? krwi z tętnic biodrowych wspólnych lub z krążenia obocznego tętnic biodrowych wewnętrznych. Osobną grupę stanowią ci pacjenci, u których w wyniku urazowych uszkodzeń drzewa naczyń biodrowych z następową ich rekonstrukcją może rozwinąć się obraz zespołu ?podkradania? oraz pacjenci z nieprawidłowościami anatomicznymi pod postacią krążenia obocznego między tętnicą biodrową wspólną i jednoimienną tętnicą nerkową, co przy rozwoju zmian miażdżycowych w tętnicy biodrowej zewnętrznej może prowadzić do hypoperfuzji nerki podczas zwiększonej aktywności mięśni kończyn dolnych [14,15].

Na podstawie obrazu arteriograficznego możliwe jest usystematyzowanie różnorodnych postaci zmian:

Zamknięcie światła tętnicy biodrowej zewnętrznej i zwężenie przeciwległej tętnicy biodrowej wewnętrznej. Dzięki sieci krążenia obocznego możliwa jest w spoczynku perfuzja miednicy mniejszej na zasadzie odwróconego przepływu, jednak wzrost zapotrzebowania na krew w kończynie dolnej może doprowadzić do zwiększonego przepływu w kierunku kończyny (?podkradanie?) (ryc. 1).

Zamknięcie światła tętnicy biodrowej wewnętrznej A ? w spoczynku przepływ wystarczający do zaopatrzenia miednicy. B ? zamknięcie światła tętnicy biodrowej wewnętrznej z równoczesnym zwężeniem przeciwległej tętnicy biodrowej zewnętrznej i wewnętrznej (ryc. 2).

W dostępnej literaturze do roku 1985 (tj. do czasu pionierskiego opracowania Lue na temat wykorzystania leków rozszerzających naczynia, podanych do ciał jamistych) w diagnozowaniu PSS wykorzystywano badanie ultrasonograficzne z opcją dopplerowską, co umożliwiało pomiary ciśnienia skurczowego w naczyniach prącia, a co za tym idzie ? ocenę wskaźnika PBI. Wartość wskaźnika PBI, analiza wzwodów nocnych (NPT ? Nocturnal Penile Tumescence) pozwalały na różnicowanie dysfunkcji seksualnej i były punktem odniesienia w prognozowaniu i ocenie wyników leczenia operacyjnego.

Współczesna diagnostyka miednicznego zespołu ?podkradania? opiera się na wykorzystaniu ultrasonografii z opcją Dopplera z uwzględnieniem dynamicznych zmian powstających po dojamistym podaniu leków rozszerzających naczynia zgodnie z techniką zaproponowaną przez Lue, a także na udoskonalonych metodach arteriograficznego obrazowania (DSA ? digital substraction arteriography) [9,11].

Metody leczenia

W oryginalnym opracowaniu ? przedstawionym przez V. Michala w 1978 roku ? pacjentowi z potwierdzonym arteriograficznie zespołem miednicznego ?podkradania? wykonano endarterektomię naczyń biodrowych, uzupełnioną prawostronnym pomostowaniem aortalno-udowym, co przyniosło satysfakcjonujący efekt hemodynamiczny.

Różnorodny obraz patologii naczyniowej prowadzący do powstania PSS, wyznacza szeroki zakres zabiegów operacyjnych. Współczesna chirurgia naczyniowa pozwala na zarzucenie wcześniej stosowanych metod operacyjnych (endarterektomie w różnym zakresie, jak również pomostowania) na korzyść technik minimalnie inwazyjnych ? transluminalnej angioplastyki (Percutaneous Transluminal Angioplasty - PTA) (ryc. 3). Koncepcja nieoperacyjnego rozszerzania miażdżycowo zmienionych naczyń datuje się od roku 1964, kiedy to została wykorzystana przez Dottera i Judkinsa [16]. W latach osiemdziesiątych XX wieku burzliwie rozwijały się techniki przezskórnego rozszerzenia zwężonych naczyń tętniczych, również w zespołach ?podkradania?. W roku 1980 Bachman i Kim wykorzystali tę technikę u chorych ze zwężeniem tętnicy podobojczykowej. W tym samym roku G. J. van Andel przedstawił odległe wyniki angioplastyki przezskórnej naczyń biodrowych, sugerując, że jednym z ważniejszych aspektów jej wykorzystania jest oszczędzenie unerwienia autonomicznego, odpowiadającego za zachowanie niezaburzonej kontroli mechanizmu erekcji. Trzy lata później J. G. van Unnik i J. W. P. Marsman opublikowali wynik leczenia zespołu ?miednicznego podkradania? za pomocą przezskórnej angioplastyki. W wyniku leczenia uzyskali oni ustąpienie dolegliwości (chromania pośladkowego) i powrót satysfakcjonującego wzwodu. Uważają oni, że zastosowana technika PTA jest obarczona niewielkim odsetkiem powikłań (krwawienie w miejscu wkłucia, zatorowość), a w przeciwieństwie do metod operacyjnych ? pozwala na zachowanie włókien nerwowych odpowiedzialnych za koordynację erekcji [17,18,19].

Należy jednak pamiętać, że obie metody lecznicze ? operacyjna i wewnątrznaczyniowa ? są skierowane do innych grup chorych. Wytyczne zostały zawarte w TASC (TransAtlantic International Consensus) z 1999 roku (ryc. 4-15). Mimo szybkiego rozwoju technik wewnątrznaczyniowych i zwiększeniu zakresu tych procedur nie zostały do tej pory opracowane nowe kryteria [20,21,22,23,24].

Podsumowanie

Zespół ?miednicznego podkradania? występuje częściej u pacjentów z miażdżycową niedrożnością naczyń biodrowych, niż to sugerowało dostępne piśmiennictwo [25]. Interdyscyplinarny charakter dolegliwości może być powodem zgłoszenia się pacjenta do urologa przed diagnostyką naczyniową, stąd wydaje się cenne zwrócenie uwagi na istnienie tego rodzaju zaburzeń erekcji.

Obraz kliniczny charakteryzuje się utratą wzwodu i bólami mięśni obręczy miednicznej (tzw. chromanie pośladkowe). Diagnostyka obrazowa bazuje na osiągnięciach współczesnych metod diagnostyki dysfunkcji seksualnej: dynamicznej ultrasonografii z wykorzystaniem opcji Dopplera i na badaniu arteriograficznym.

Postępowaniem z wyboru jest zabieg operacyjny lub wewnątrznaczyniowy. Drugi z wymienionych ma szczególne znaczenie dla młodszych pacjentów oczekujących powrotu pełnej sprawności seksualnej, przy jak najlepszym efekcie kosmetycznym (brak blizn pooperacyjnych), choć implantacja stentu u ludzi młodych nadal pozostaje tematem do dyskusji. Być może problem zostanie rozwiązany dzięki stentom biodegradacyjnym.

piśmiennictwo

  1. NIH Consensus Development Panel on Impotence. Jama 1993; 270: 83-90.
  2. Wagner G, Green R: Impotence. Physiological, Psychological, Surgical Diagnosis and Treatment. edi: G. Wagner i R. Green, New York: Plenum, 181, cz. 2, 7-24.
  3. Lue TF, Takamura T, Schmidt RA et al: Hemodynamics of erection in the monkey. J Urol 1983; 130; 1237-1241.
  4. Queral LA, Whitehouse Jr. WM, Flinn WR et al: Pelvic haemodynamics after aortoiliac reconstruction. Surgery 1979; 86; 799-809.
  5. Fischer CM: Subclavian steal syndrome. Editorial New Eng J Med 1961; 265; 912-913.
  6. Contorni L: Il circolon caollaterale vaertebravaertebrale nella obliterasion dell?arteria succlavia alla sue origine. Minerva Chir 1960; 15; 286.
  7. Kountz SL, Lamb DR, Connolly JE: ?Aortoiliac Steal? Syndrome. Arch Surg 1966; 92; 490-497.
  8. Trippel OH, Jurayj MN, Midell AI: The Aorto-Iliac Steal. A Reviev of this syndrome and report of one additional case. Ann Surg 1972; 173; 454-457.
  9. May AG, DeWeese JA, Rob ChG: Changes in sexual function following operation on the abdominal aorta. Surgery 1969; 65; 41-47.
  10. Michal V, Kramar R, Pospichal J: External iliac ?steal syndrome?. J Cardiovas Surg 1978; 19; 355-357.
  11. Lue TF, Hricak H, Mariach WK et al: Vasculogenic impotence evaluated by high- resolution ultrasonography and pulsed doppler spectrum analysis. Radiology 1985; 155; 777-781.
  12. Goldstein I, Siroky MB, Nath RL et al: Vasculogenic impotence: role of the pelvic steal test. J Urol 1982; 128; 300-306.
  13. Abelson D: Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure: a Doppler study of impotence in diabetics. J Urol 1975; 113; 636-638.
  14. Gluckman GR, Lue TF: Pelvic stael syndrome. Urology 1996; 47; 426-427.
  15. Pulli R, Gatti M, Narcetti S et al: Aorto-ilac steal syndrome. A rare case of renal hypoperfusion. J Cardiovas Surg (Torino) 1999; 40; 883-886.
  16. Dotter CT, Frische LH, Judkins MP et al: The ?nonsurgical treatment? of iliofemoral arteriosclerotic obstruction. Radiology 1966; 86; 871-875.
  17. Van Andel GJ: Transluminal iliac angioplasty: Long-term results. Radiology 1980; 135; 607-611.
  18. Bachman DB, Kim RM: Transluminal dilatation for subclavian steal syndrome. AJR 1980; 135; 995-996.
  19. Van Unnik JG, Marsman JWP: Impotence due to the external iliac steal syndrome treated by percutaneus transluminal angioplasty. J Urol 1984; 131; 544-545.
  20. Managment of peripheral arterial disease (PAD) Trans-Atlantic Intersociety Consensus (TASC) Section B: intermitent claudication. Eur J of Vasc And Endovasc Surg 2000; 19; 66-114.
  21. Timaran CH, Prault TL, Stevens SL et al: Iliac artery stenting versus surgical reconstruction for TASC typ B and C iliac lesions. J Vas Surg 2003; 38, 272-278.
  22. Hood DB, Hodgson KJ: Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for iliac artery occlusive disease. Surg Clin North Am 1999; 79; 575-596.
  23. Strecker EP, Hagen B, Liermann D et al: Iliac and femoropopliteal vascular occlusive disease treated with flexible tantalum stents. Cardiovasc Intervent Radiol 1993; 16; 158-164.
  24. Ziaja D, Kuczmik W, Ziaja K et al: Retrospektywna ocena porównawcza leczenia endowskularnego i chirurgicznego zwężeń krytycznych oraz okluzji tętnic biodrowych. Konferencja naukowo-szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej ? Implanty syntetyczne w chirurgii naczyniowej. Dźwirzyno 23-25.05.2003. Acta Angiola 2003; Suppl A; 92.
  25. Virag R: Pelvic steal syndrome. An appraisal illustrated by clinical and haemodynamic data on seven case. Vasa 1981; 10; 304-307.

adres autorów

Michał Tkocz
Oddział Urologii, Szpital im. Prof. E. Michałowskiego
40-073 Katowice
ul. Strzelecka 9
tel. (032) 251 90 31
tkocz40@interia.pl