HIPERKALCEMIA U CHORYCH NA RAKA NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/1.

autorzy

Jarowit Stolarczyk, Janusz Dembowski: Z Kliniki Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. J. Stolarczyk

streszczenie

U 7 spośród 50 (14,0%) chorych na raka nerki, stwierdzono podwyższone stężenie wapnia w surowicy krwi. U dwóch chorych ze znaczną hiperkalcemią spostrzegano silnie wyrażone objawy kliniczne. Omówiono przyczyny hiperkalcemii występującej w przebiegu nowotworów oraz sposoby jej leczenia.

Rak nerki może stanowić przyczynę różnego rodzaju zaburzeń ogólnoustrojowych, nie pozostających pozornie w związku z chorobą układu narządów moczowych i opóźniających nierzadko ustalenie właściwego rozpoznania. Jednym z takich objawów obok gorączki zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, układu nerwowo-mięśniowego, nadciśnienia lub czerwienicy, bywa zwiększenie stężenia wapnia w surowicy krwi. Skinner i wsp. (17) stwierdzili hiperkaliemię u 10 spośród 309 (2,2°/o) chorych na raka nerki, Boxer i ws|p. (2) u 4 spośród 33 (12,0%), a Warren i wsp. (20) u 15 spośród 118 (13,0%). U większości badanych hiperkalcemia przebiegła bezobjawowo i zostaje przypadkowo ujawniona w trakcie badań rutynowych. Niekiedy jednak objawy wysokiej hiperkalcemii takie, jak brak łaknienia, nudności i wymioty, uczucie krańcowego wyczerpania, wyniszczenie, wielomocz, odwodnienie, zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie, wysuwają sdę na czoło obrazu klinicznego i sprzyjają powstawaniu pomyłek rozpoznawczych.

MATERIAŁ I METODA

U 50 chorych na raka nerki oznaczono stężenie wapnia w surowicy krwi. Krew pobierano z żyły łokciowej nie stosując ucisku a stężenie wapnia oznaczano metodą miareczkową. W stosowanej metodzie za prawidłowe stężenie wapnia uznaliśmy wartości nie przekraczające 2,74 mmol/L (11 mg°/o). U 7 chorych stwierdzono stężenie wapnia wyższe niż 2,74 mmol/L (11 mg%) co stanowi 14,0% badanych. Stężenia te wynosiły od 2.80 mmol/L (11,2 mg%) do 4,40 mmol/L (17,6 mg%), średnico 3,36 mmol/L 1 3.4 mg°/o). U 2 chorych, przyjętych do Kliniki w ciężkim stanie, stwier-iśmy znacznie podwyższone stężenie wapnia w surowicy krwi. Wy-. siło ono 4,25 mmol/L (17 mg%) oraz 4,40 mmol/L (17,6 mg%). Ponieważ ciężki stan tych chorych był wynikiem hiperkalcemii towarzyszącej

nowotworowi nerki przedstawiamy krótki opis choroby.

Przypadek 1. Chora F. U., lat 66 (nr hist. chor. 228/83 i 267/83) znalazła się powodu narastającego krwiomoczu w Klinice Chorób Wewnętrznych, gdzie na podstawie urografii i arteriografii rozpoznano nowotwór prawej nerki. Przy przyjęciu do Kliniki Urologii stwierdzono bardzo ciężki stan ogólny, zaburzenia świadomości, utrudniony kontakt, senność, cechy odwodnienia oraz gorączkę powy-żej 380C. W badaniach laboratoryjnych, oprócz podwyższonego stężenia wapnia 4,40 mmol/L (17,6 mg°/o) ujawniano niedokrwistość oraz kwasicę metaboliczną. W leczeniu hiperkalcemii zastosowano obfite nawadnianie chorej roztworem soli fizjologicznej, wymuszanie diurezy furosemidem oraz metindol. Uzyskano tą drogą zmniejszenie stężenia wapnia do 3,0 mmol/L (12 mg%), a ogólny stan chorej uległ wyraźnej poprawie. Ze względu na zaawansowany proces nowotworowy wykonano embolizację spongostanem prawej tętnicy nerkowej, a po upływie 3 tygodni nefrektomię prawostronną. Wynik badania histopatologiaznego usuniętej nerki (Nr 3497--97/83): adenocarcinoma clarocellulare (Pracownia Histopatologiczna Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego we Wrocławiu, Kierownik lek. Danuta Rzeszótko-Adamiczka) Stężenia wapnia po embolizacji i nefrektomii nie przekraczały 3,0 mmol/L (12 mg°/o). Po upływie 6 miesięcy od operacji chora czuła się dobrze, przytyła kilka kilogramów a stężenie wapnia wynosiło 3,0 mmol/L (12 mg%). W czasie badania kontrol-nego nie stwierdzono objawów przemawiających za obecnością przerzutów.

Przypadek 2. Chorą A. W., lat 60 (nr hist. chor. 370/83) przyjęto do Kliniki z powodu wyczuwalnego, olbrzymiego guza nerki prawej. Stwierdzono ciężki stan ogólny, 'zaburzenia świadomości, stan przedśpiączkowy, gorączkę powyżej 38°C oraz cechy odwodnienia. Wyniki badań laboratoryjnych mieściły się w granicach normy, oprócz znacznej hiperkalcemii wynoszącej 4,25 mmol/l (17 mg%). Na podstawie angiografii rozpoznano nowotwór prawej nerki naciekający wątrobę i przemieszczający żyłę główną dolną. Hiperkalcemię zwalczano przy pomocy obfitego nawadniania roztworem soli fizjologicznej, wymuszania diurezy furosemidem, stosowania glukokortykosterydów i metindolu. Uzyskano poprawę stanu ogólnego chorej i zmniejszenie stężenia wapnia do poziomu 3,25 mmol/L (13 mg°/o). Ze względu na bardzo zaawansowany proces nowotworowy chorą przekazano do szpitala rejonowego celem leczenia objawowego.

OMÓWIENIE

Częstość występowania hiperkalcemii w naszym materiale odpowiada wartościom spostrzeganym przez innych autorów. U żadnego chorego nie stwierdzaliśmy obecności przerzutów w układzie kostnym. Przetrwanie miernie podwyższonych stężeń wapnia u dwóch chorych, u których ujawniono bardzo znaczną hiperkalcemię wynika z faktu, że u jednej no-wotwór nie nadawał się już do leczenia operacyjnego, u drugiej nato-miast stopień zaawansowania świadczył o możliwości istnienia bezobja-wowych przerzutów.

Hiperkalcemia, występująca u chorych z nowotworami, ma różne przyczyny. Można by oczekiwać, że główną stanowić będą przerzuty nowotworowe w układzie kostnym powodujące miejscową resorpcję wapnia z tkanki kostnej, który przedostaje się do płynu pozakomórkowego i osocza. W istocie jednak hiperkalcemia występuje najczęściej u chorych, u których nie stwierdza się przerzutów. W materiale Ralstona (14) wśród 195 chorych z nowotworami u 87 stwierdzono hiperkalcemię chociaż 40,0% z nich nie miało przerzutów. Natomiast spośród 160 chorych z przerzutami kostnymi hiperkalcemia występowała tylko w 32,0°/o. Nie wykazano również zależności pomiędzy rozległością zmian przerzutowych, a stężeniem wapnia w surowicy krwi. O'Grady i wsp. (12) zebrali 32 obserwacje hiperkalcemii w przebiegu różnych nowotworów, wśród których było 9 raków nerki, bez obecności przerzutów w układzie kostnym.

Główną przyczyną hiperkalcemii jest czynność humoralna komórki nowotworowej. Najczęściej ma to miejsce w nowotworach nerki, sutka, płuca oraz w szpiczakach i chłoniakach. Odpowiedzialnymi za hiperkal-cemię mogą być wytwarzane przez nowotwór polipeptydy o działaniu analogicznym do parathormonu, witamina D lub związki sterolowe ob-darzone jej właściwościami, czynnik aktywujący procesy osteoklasyczne (OAF) oraz prostaglandyny (4, 7, 11, 16, 18). Uważa się, że te ostatnie odgrywają istotną rolę w powstawaniu hiperkalcemii. Wielu autorów wykazało wytwarzanie przez komórki nowotworów przebiegających z hiperkalcemią prostaglandyny E2, o której wiadomo, że wywołuje zmiany resorpcyjne w tkance kostnej. Stwierdzono ponadto, że podawanie takim chorym indomeltacyny lub aspiryny, a więc znanych inhibitorów syntezy prostaglandyn, powoduje nie tylko zmniejszenie stężenia prostaglandyn oraz wydzielania ich metabolitów, lecz także obniżanie podwyższonego poziomu wapnia w osoczu (5, 9, 10, 18, 19). U chorych na raka nerki wykazano zwiększone stężenie prostaglandyn w tkance guza pierwotnego, w jego przerzutach oraz w krwi pobranej z żyły nerkowej (3, 4, 7, 15).

Przyczyną hiperkalcemii może być również niezależne współistnienie nowotworu i pierwotnej nadczynności przytarczyc (1, 6). Dotyczy to także raka nerki (13). Rozpoznaniu takich stanów sprzyja informacja o istnieniu hiperkalcemii przed wystąpieniem nowotworu, uwzględnienie rodzaju nowotworu, wpływ jego leczenia na poziom wapnia oraz radioimmunolo-giczne oznaczenie stężenia parathormonu.

W przypadkach znacznej hiperkalcemii, wywołującej objawy klinicz-ne, niezbędne jest leczenie zmierzające do obniżenia stężenia wapnia w osoczu. Oczywiście najbardziej skuteczne jest leczenie przyczynowe polegające na usunięciu nowotworowo zmienionej nerki przy czym ponowne pojawienie się hiperkalcemii w okresie pooperacyjnym może świadczyć o wznowie procesu nowotworowego (12). Istnieje ponadto szereg sposobów objawowego leczenia hiperkalcemii (8, 10). Rozpoczynamy je zwykle od dożylnego podawania fizjologicznego roztworu soli kuchennej oraz furosemidu. Wymuszona diureza sodowa zwiększa równocześnie wydalanie wapnia. Należy pamiętać o odpowiednim nawodnieniu chorych, ujawniających często objawy odwodnienia, oraz kontrolowaniu stężeń potasu i magnezu. Konieczne jest ograniczenie podaży wapnia w diecie, wyłączenie witaminy D i unikanie unieruchomienia. Doustne podawanie fosforanów nieorganicznych zmniejsza wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym oraz resorpcję z układu kostnego. Dożylne podawanie tych związków należy stasować tylko w wyjątkowych wypadkach z uwagi na niebezpieczeństwo wystąpienia poważnych powikłań. Indometacyna (metindol) w dawce dziennej od 75 do 150 mg (z uwzględnieniem przeciwwskazań) hamując syntezę prostaglandyn przyczynia sdę do zmniejszenia hiperkalcemii. Podobnie działa aspiryna. Wśród innych leków mogących znaleźć zastosowanie w nie dającej się opanować hiperkalcemii należy wymienić, obdarzone działaniem hipokalcemicznym, antybiotyki cytostatyczne takie, jak aktynomycyna-D i mitramycyna, glikokortykosterydy i kalcytoninę. W krańcowych sytuacjach wchodzi w rachubę dializa pozaustrojową.

piśmiennictwo