PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

OCENA URODYNAMICZNA PRZEPŁYWU CEWKOWEGO W ZDROWEJ POPULACJI MŁODZIEŻY AKADEMICKIEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/4.

autorzy

Andrzej Zbigniew Buczyński
Ze Stołecznego Zespołu Rehabilitacji w Konstancinie Dyrektor: prof. dr hab. n. med. J. Haftek

streszczenie

Poddano szczegółowej analizie wartości przepływu cewkowego pod­czas fizjologicznej mikcji w 100 osobowej, losowo wybranej, grupie zdrowej młodzieży akademickiej.

Badanie przepływu cewkowego jest jednym z ważnych elementów kompleksowych badań urodynamicznych, a jego ocena może być nie­zwykle ważna zarówno w diagnostyce zaburzeń mikcji, jak i w ocenie skuteczności zachowawczych i operacyjnych metod leczenia tych zabu­rzeń (I, 2, 3, 4, 7).

Przepływ cewkowy zależny jest od dwóch zasadniczych czynników. Pierwszym z nich jest czynność mięśnia wypieracza pęcherza, a drugim warunki anatomiczne w cewce moczowej. Tak więc zarówno upośledze­nie czynności wypieracza, jak i przeszkoda podpęcherzowa mogą mieć wpływ na powstawanie zaburzeń przepływu cewkowego. Dlatego dla pełnej, prawidłowej oceny powinno się wykonywać w stanach patologii kompleksowe badanie urodynamiczne, polegające na jednoczasowej ocenie czynności wypieracza, zwieracza cewkowego oraz przepływu cewkowego. Mając do dyspozycji nowoczesną aparaturę do kompleksowych badań uro­dynamicznych, postanowiono dokonać oceny prawidłowych wartości prze­pływu cewkowego w zdrowej populacji, aby na podstawie uzyskanych wyników ustalić fizjologiczne normy, co z kolei pozwoliłoby na bar­dziej właściwą ocenę odchyleń w stanach chorobowych.

MATERIAŁ I METODYKA BADAŃ

Badania przeprowadzono na 100 osobowej grupie losowo wybranej młodzieży akademickiej. Grupa składała się z 50 kobiet i 50 mężczyzn w wieku od 18 do 30 lat. Byli to Studenci Akademii Medycznej, Aka­demii Wychowania Fizycznego oraz pomaturalnego Studium Fizjoterapii.

Warunkiem przeprowadzenia badania przepływu cewkowego była ewidentnie odczuwana fizjologiczna potrzeba oddania moczu. Badania przeprowadzano pojedynczo lub grupowo, w zależności od życzenia ba­danych, tłumacząc uprzednio badanym celowość ich przeprowadzenia.

Do badań użyto nowoczesnej aparatury amerykańskiej ?Urolalb Mo­del 1154" firmy Life-Tech Instruments, Inc. (ryc. 1).

Rejestracja zapisu mikcji miała miejsce na termoczułym papierze przesuwającym się z szybkością 5 mm/sek, a istota badania polegała na zapisie przyrostu ciężaru słupa moczu w jednostce czasu. Metoda ta jest dotychczas uznana za najbardziej dokładną ze wszystkich znanych me­tod badania przepływu cewkowego (3, 4).

Technicznie badanie polegało na oddaniu moczu do dużego lejka umieszczonego w przenośnym sedesie, Skąd spływał on do kalibrowanego, plastikowego pojemnika umieszczonego z kolei na czujniku ten-sometrycznym połączonym z urządzeniem elektronicznym, przetwarza­jącym dane na impuls elektryczny przesyłany do aparatury rejestrują­cej go w postaci ciągłego zapisu. Aparaturę mógł uruchamiać biadający lub badany, co umożliwiała odpowiednia jej budowa. Miało to szczególne znaczenie u osób, wymagających pozostawienia w samotności w celu uzy­skania fizjologicznej mikcji (ryc. 2).

W trakcie oceny zapisu mikcji brano pod uwagę następujące para­metry:

1.objętość moczu wydalonego podczas mikcji w ml ? Vol,

2.czas mikcji w sekundach ? i,

3.najwyższy przepływ cewkowy w ml/s, czyli najwyższy punkt krzy- wej mikcji ? Fmax.,

4.średni przepływ cewkowy w ml/s obliczony ze wzoru Fśr. =Volt

5.ocena kształtu krzywej mikcji.

Typowa krzywa mikcji kobiecej charakteryzuje się tym, że jej część wznosząca i część opadająca są podobnego kształtu, co klinicznie polega na stosunkowo szybkim rozpoczęciu i zakończeniu mikcji (ryc. 3).

Oceniając wartości średnich przepływów cewkowych u kobiet stwier-dzono, iż większość badanych bo 76,0% mieści się w przedziale 11? 18 ml/s, a 24,0% powyżej tych wartości (ryc. 4).

Szczyt krzywej mikcji u kobiet, wskazujący maksymalną szybkość przepływu cewkowego, znajdował się u 50,0% badanych powyżej war­tości 30 mł/s, co było charakterystyczne dla krzywych mikcji o krótkim czasie trwania i dość dużej strotmiźnie wznoszenia sdę i opadania krzywej. Zjawisko to należy tłumaczyć istnieniem stosunkowo małych oporów pod­pęcherzowych u kobiet podczas fizjologicznej mikcji oraz małą długością i prostym przebiegiem cewki kobiecej.

Typowa krzywa mikcji u mężczyzn charakteryzuje się nieco dłuższym odcinkiem zstępującym krzywej mikcji w porównaniu do odcinka wstę­pującego. Mniejszą stromiznę odcinka zstępującego krzywiej męskiej na­leży tłumaczyć większym, niż u kobiet oporem podpęcherzowym spawodowanym większą długością cewki męskiej oraz jej fizjologicznymi zagięciami, zwalniającymi nieco szybkość strumienia moczu (ryc. 5).

Maksymalny przepływ cewkowy, czyli najwyższy punkt krzywej mikcji u mężczyzn, jedynie u 26,0% badanych znajdował się powyżej wartości 30 ml/s, natomiast wartości średniego przepływu cewkowego były zbliżone do wartości średniego przepływu cewkowego u kobiet (ryc. 6).

Z oceny średniego przepływu cewkowego u mężczyzn wynika, że tak jak u kobiet większość badanych bo 68,0% mieściło się w przedziale 11?18 ml/s. Jedynie 2,0% poniżej tych wartości, a 30,0% powyżej.

DYSKUSJA

Większość autorów podaje, że ilość moczu wydalonego podczas mikcji ma zdecydowany wpływ na wartość tak średniego, jak i maksymalnego przepływu (3, 4, 5, 7).

Dokładna analiza wyników przeprowadzonych badań pozwoliła ustalić, że ilość moczu wydalonego podczas fizjologicznej mikcji nie miała zna­miennego wpływu na wartość średniego przepływu cewkowego. Mniejsza ilość moczu powodowała jedynie skrócenie czasu mikcji przy zachowaniu względnie wysokich wartości najwyższego przepływu Fmax.. Oczywiście fakt ten odnosi się do mikcji fizjologicznej, gdzie ewidentna potrzeba oddania moczu pojawia się przy wypełnieniu pęcherza minimum 150 ml moczu.

Fizjologiczna potrzeba oddania moczu występowała przy bardzo zróż­nicowanych wypełnieniach pęcherza od 160 do 500 ml i nie stwierdzono znamiennych różnic dla mężczyzn i kobiet. Znamienne różnice świad­czące o istnieniu mniejszych fizjologicznie oporów podpęcherzowych u kobiet stwierdzono analizując wartości najwyższego przepływu cew­kowego, który był w znacznie większym odsetku bardzo wysoki (ponad 30 ml/s) w grupie badanych kobiet.

Niektórzy autorzy w swoich badaniach stwierdzili zależność przepły­wu cewkowego od pozycji w jakiej następuje mikcja. Podają oni, że w pozycja siedzącej przepływ cewkowy jest największy w porównaniu z pozycją leżącą i stojącą i sugerują w związku z tym istnienie większego przepływu u kobiet. Analiza wyników własnych przeczy tym spostrzeże­niom, ponieważ nie znalazłem znamiennych różnic średniego przepływu cewkowego u mężczyzn i kobiet. Większość cytowanych autorów doko­nywała badań jedynie u mężczyzn (2, 3, 5, 6), jednak ci, którzy badali również przepływ cewkowy u kobiet (1, 4, 7) nie znaleźli znamiennych różnic zależnych od płci.

Większość autorów stwierdzała ogromny rozrzut wartości zarówno średniego przepływu cewkowego od 6 do 30 ml/s, jak i najwyższego przepływu od 7 do 43 ml/s (3, 5, 7), a niektórzy {3) wręcz twierdzą, że nie można podać granic normy, ponieważ są one bardzo płynne. Nie mogę się zgodzić z tymi twierdzeniami, ponieważ wszyscy ci autorzy podają zależność przepływu cewkowego od objętości wydalonego moczu, a ich badania polegały na rejestracji mikcji często przy objętości moczu w pęcherzu znacznie mniejszej niż 100 ml (3, 4). Z badań własnych wy-nika niezbicie, że absolutnym minimum objętości moczu w pęcherzu, która jest w stanie wywołać ewidentną potrzebę mikcji u zdrowych osób dorosłych jest 150 ml. Wydaje sdę, iż ten fakt przesądza sprawę możli­wości ustalenia dolnej granicy normy. Granica górna jest rzeczywiście płynna i w celach diagnostycznych nie może mieć żadnego znaczenia. Ustalenie dolnej granicy normy wydaje sdę niezwykle celowe ze względu na ocenę, jakie wartości przepływu należy uznać za patologiczne, a co za tym idzie często wymagające interwencji lekarskiej.

Analiza krzywych mikcji wykazała, iż u większości badanych istnieją różnice pomiędzy kształtem krzywych męskich i kobiecych polegające na mniejszych stromiznach krzywych męskich i różnicy pomiędzy dłu­gością odcinka wstępującego i zstępującego krzywej męskiej. To ostatnie zjawisko nie występowało jednak u wszystkich badanych i kształt nie­których krzywych, szczególnie u młodszych mężczyzn, był zbliżony do kształtu krzywej kobiecej.

Sama linia krzywych nie wykazywała nigdy większych załamań w swoim przebiegu, jedynie drobne ząbkowanie zależne od drgań apa­ratury spowodowanych uderzeniem spadającego strumienia moczu.

WNIOSKI

1. Średni przepływ cewkowy w zdrowej populacji powinien wynosić, bez względu na płeć, nie mniej niż 10 ml/s.

2. Wartości średniego przepływu cewkowego w warunkach fizjologicz­ nej mikcji u obu płci mieściły się u większości badanych w przedziale 11?18 mls i nie stwierdzono znamiennych różnic zależnych od płci ba­ danych.

3. Ilość moczu wydalonego podczas fizjologicznej mikcji nie miała zna­ miennego wpływu na wartość średniego przepływu cewkowego.

piśmiennictwo

  1. 1. Blaivas J.: Neurophysiology of micturition: Clinical study of 550 patients. J. Urol., 1982, 127, 958. ? 2. Von Garrelts B.: Micturition in the normal male. Acta Chir. Scan., 1957, 114, 197. ? 3. Janosz F.: Pomiar strumienia moczu u mężczyzn i jego zastosowanie kliniczne. Pol. Przeg. Chir., 1972, 44, 1589. ? 4. Scott F., Que-sada E., Cardus D.: Studies on the dynamics of micturition. Observations on healthy men. J. Urol., 1964, 92, 455. ? 5. Scott R., Mc Ilhaney J.: Voiding rates in normal adults. J. Urol., 1961, 85, 980. ? 6. Siroky M., Olsson C, Krane R.: The flow rate nomogram. I. Development. J. Urol., 1979, 122, 665. ? 7. Susset J., Picker P., Kretz M., Jorest R.: Critical evaluation of uroflowmeters and analysis of normal curves. J. Urol., 1973, 109, 874.