autorzy
-
Romuald Zdrojowy
- Z Kliniki Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. J. Stolarczyk
streszczenie
- Oceniono wyniki częściowego wycięcia pęcherza moczowego u 48 chorych leczonych z powodu guza nowotworowego. W okresie obserwacji, wynoszącym od 3 do 5 lat, stwierdzono pojawienie się nawrotów u 75,0% leczonych. Szczególnie niekorzystne wyniki obserwowano u chorych z guzem bardziej zaawansowanym. Zaproponowano ograniczenie wskazań do tej operacji.
Nowotwory pęcherza moczowego są przyczyną 3,0% zgonów spowodowanych chorobą nowotworową (10). Częstość ich występowania oraz różnorodny i trudny do przewidzenia przebieg kliniczny sprawiają, że leczenie tego schorzenia stanowi zasadniczy i wciąż jeszcze otwarty problem współczesnej urologii (6).
Jednym z wielu sposobów leczenia chirurgicznego jest częściowe wycięcie pęcherza moczowego. Metoda ta znana od dawna i szeroko stosowana jest równocześnie najbardziej kontrowersyjnym sposobem postępowania. Doniesienia wskazują tak na wysoce zadawalające wyniki jak i złe rezultaty (7, 9, 10, 12, 14, 15, 16). Wiąże się to głównie ze sposobem doboru chorych. Wyniki leczenia zależą od stopnia radykalności zabiegu. Jeśli, jak się ostatnio uważa nowotwory pęcherza moczowego powstają i rozwijają się wieloogniskowo i należałoby raczej mówić o chorobie nowotworowej, a nie o nowotworze (3, 4, 9, 13, 14), ten sposób chirurgicznego postępowania u wielu chorych może okazać się niewystarczający. Przy zachowaniu jednak odpowiedniego doboru chorych i przestrzeganiu pewnych zasad podczas operacji, można uzyskać stosunkowo dobre wyniki leczenia. W doborze chorych należy kierować się umiejscowieniem i charakterem guza, stopniem jego zaawansowania oraz stanem błony śluzowej reszty pęcherza moczowego (1, 10, 11, 14, 16, 18).
Uważa się obecnie, że aby uzyskać dobry wynik należy spełnić następujące warunki (2, 5, 8, 10, 14, 16, 17):
1)stwierdzany guz jest pierwszym nowotworem pęcherza u cho
rego,
2)guz jest pojedynczy, a pojemność pęcherza prawidłowa,
3)brzeg bezpieczeństwa ma szerokość co najmniej 2?3 cm,
4)biopsja ściany pęcherza w miejscach odległych nie wykazuje zmian
atypowych,
5)zmiana chorobowa nie może być usunięta poprzez resekcję przez
cewkową, ale jest ograniczona do ściany pęcherza.
Przeprowadzone obserwacje miały na celu określenie efektywności i przydatności omawianej metody w leczeniu inwazyjnych nowotworów pęcherza.
MATERIAŁ I METODA
Obserwacji poddano 48 chorych, leczonych w Klinice Urologii AM we Wrocławiu, w latach 1978?1979 z powodu nowotworu pęcherza moczowego. U tych chorych wykonano częściowe wycięcie pęcherza moczowego. Pozostawiali oni dalej pod nadzorem poradni urologicznej. Wśród nich było 42 (87,5%) mężczyzn i 6 (12,5%) kobiet. Wiek chorych wahał się w granicach 51?82 lat, średnio 65,7 lat. Przed operacją wykonywano badania podstawowe, urografię oraz cystoskopię z pobraniem wycinka. Rodzaj guza ustalano na podstawie badania histopatologicznego. Stopień zaawansowania nowotworu określano na podstawie badania fizykalnego dwuręcznego badani per rectum w znieczulaniu, urografii, wziernikowania pęcherza oraz biopsji posługując się klasyfikacją TNM. Nie pobierano wycinków z części pęcherza moczowego, której obraz cystoskopo-wy był prawidłowy. Chorych operowano w latach 1978?1979, a obserwację prowadzono do końca 1982 roku. Kryteria kwalifikacji do operacji były szerokie z powodu braku w tym okresie możliwości wykonywania elektroresekcji przezcewkowej i sprzęt do elektroresekcji Klinika uzyskała dopiero pod koniec 1979 roku. Częściowe wycięcie pęcherza wykonywano więc u tych chorych, u których istniała jeszcze techniczna możliwość wykonywania tej operacji. Zdawano sobie sprawę z ograniczonej radykalności operacji, jednak wobec niemożności wykonywania elektroresekcji przezcewkowej lub braku zgody chorego na zabieg bardziej radykalny, jedynym rozwiązaniem pozostawało częściowe wycięcie pęcherza. O wyborze tej metody decydowało także dążenie do zachowania ciągłości dróg moczowych z fizjologicznym sposobem oddawania moczu. Również u części chorych zrezygnowano z kryterium, aby guz, z powodu którego wykonywana jest resekcja częściowa, był pierwszym stwierdzonym guzem nowotworowym. Obserwacje po operacji prowadzono pod kątem wystąpienia wczesnych powikłań oraz powstawania wznowy przez okres od 3 do 5 lat. Wykonywano w tym celu w ciągu pierwszego roku po operacji cystoskopię w odstępach trzymiesięcznych, przez następne 3 lata co 6 miesięcy, a następnie jeśli nie było wznowy w odstępach rocznych. W okresie pooperacyjnym wlewki dopęcherzowe z preparatu Thio-tepa otrzymywało 5 chorych (10,0%), a z adriblastyny 9 chorych (18,5%). Dziesięciu chorych poddano kobaltoterapii. W razie wystąpienia wznowy chorych leczono innymi dostępnymi metodami, w zależności od indywidualnych wskazań. Dawki pooperacyjnego napromieniania indywidualizowano tak, że uniemożliwia to wyciągnięcie wniosków statystycznych. Nie wahano się poświęcić ujść moczowodów i wykonać wszczepienie moczowodów, jeśli konieczność zachowania odpowiedniego marginesu wymagała takiego postępowania. U mężczyzn z objawami gruczolaka stercza wykonywano ponadto nadłonową adenomektomię.
WYNIKI
Spośród 48 leczonych ustalono na podstawie biopsji guza, że u 30 chorych (63,0°/o) był to rak wywodzący się z nabłonka przejściowego (carcinoma urotheliale), u 9 (18,5%) brodawczak (papilloma urotheliale) i u 9 chorych (18,5%) brodawczak złośliwiejący (papilloma urotheliale in carcinoma vertens). Kwalifikacji chorych do częściowego wycięcia pęcherza przy rozpoznaniu brodawczaka dokonywano wówczas, gdy guz brodawczakowaty był bardzo duży lub znajdował się w niedostępnym do elektroresekcji (miejscu pęcherza. W okresie obserwacji, wynoszącym 3 do 5 lat po operacji, stwierdzono wystąpienie wznowy u 36 chorych (75,0%). Średni okres od momentu operacji do chwili stwierdzenia guza nawrotowego wynosił 2 lata i 10 miesięcy. U chorych, u których badaniem histopatologicznym rozpoznano raka, wznowy wystąpiły u 26, tj. w 87,0% (tab. I). W grupie brodawczaków i brodawczaków złośliwiejących nawroty pojawiły się u 5 chorych w każdej z tych grup, tj. w 55,5% (tab. I).
Chorych podzielono na grupy według stopnia zaawansowania określonego zgodnie z klasyfikacją TNM. W grupie I (TisNoMo), do której zakwalifikowano 2 chorych, wznowa w okresie obserwacja nie pojawiła się (tab. II). W grupie II (T1NxMo) wznowa pojawiła się u jednego spośród 2 obserwowanych chorych (tab. II). U chorych grupy III, do której zaliczono 23 leczonych ze stopniem zaawansowania T2NXMO, wznowa pojawiła się u 17 chorych, co stanowi 74,0% (tab. II). Do grupy IV, obejmującej guzy o dużym stopniu zaawansowania (T3NXMO), zaliczono 21 chorych, a wznowa pojawiła się u 18 z nich tj. w 86,0% (tab. II).
Wykonanie częściowej resekcji pęcherza wymagało przeszczepienia moczowodów u 15 chorych, z czego 2 razy wykonano je sposobem Boe-minghausa i 13 razy metodą Leadbettera-Politano, Wyłuszczenie gruczolaka stercza dokonano u 4 chorych. U 5 chorych tj. w 9,0% częściowe wycięcie pęcherza moczowego poprzedzono, wykonaną w okresie wcześniejszym, przezcewkową elekroresekcją i elektrokoagulacją guza. Dotyczyło to chorych, którzy zgłosili się do leczenia w 1979 roku, gdy Klinika uzyskała sprzęt do elektroresekcji przezcewkowej. W czasie badań kontrolnych po tym zabiegu stwierdzono u nich wznowę, a częściową resekcję wykonywano z powodu niekorzystnego umiejscowienia guza lub braku zgody na operację bardziej radykalną. U 5 chorych (10,0°/o) wykonano (w okresie późniejszym operację Mauclaire'a; jeden chory wymagał wytworzenia przetok moczowodowych. U pozostałych chorych ograniczono się do przezcewkowego wycięcia i elektrokoagulacji wznowy. Nie zanotowano żadnego zgonu pooperacyjnego po częściowym wycięciu pęcherza. U 7 chorych wystąpiło niewielkie ropienie rany pooperacyjnej.
OMÓWIENIE
Zaletami częściowego wycięcia pęcherza moczowego są zachowanie funkcji pęcherza oraz czynności płciowych, stosunkowo łatwe wykonanie połączone z małą liczbą wczesnych powikłań pooperacyjnych i niską śmiertelnością. Wyniki uzyskiwane tą metodą, określone odsetkiem nawrotów, są różne dla różnych stopni zaawansowania guza i postaci histologicznej. Jeśli guzy są bardziej inwazyjne zwiększa się liczba nawrotów i skraca się okres pomiędzy operacją i pojawieniem się wznowy. Dlatego o dobrych wynikach odległych decyduje w dużym stopniu odpowiedni dobór chorych. Wykonując tę operację przy guzach głębiej naciekających ścianę pęcherza i o większej złośliwości trzeba się liczyć z możliwością niepowodzeń. W leczeniu nowotworów pęcherza moczowego o powodzeniu decyduje przede wszystkim to, w jakim okresie rozwoju choroby nowotworowej rozpoczęto leczenie. Metoda leczenia wydaje sdę mniej istotna, a najważniejszym kryterium wyboru postępowania chirurgicznego jest usunięcie maksymalnej liczby komórek nowotworowych. Dla wyselekcjonowanych chorych częściowe wycięcie pęcherza moczowego może być rzeczywiście najlepszą operacją. Ogólnie rzecz biorąc wchodzi ona w rachubę wówczas, gdy nie można wykonać resekcji przezcewkowej, a nie zachodzi jeszcze konieczność wycięcia całego pęcherza. Mimo stosunkowo krótkiego okresu obserwacji u chorych z bardziej zaawansowanymi guzami nowotworowymi jak i o mało zróżnicowanej budowie histologicznej uzyskano złe wyniki. Przy dłuższym okresie kontroli rezultaty byłyby prawdopodobnie jeszcze gorsze.
WNIOSKI
Warunkiem uzyskania dobrych wyników po częściowym wycięciu pęcherza moczowego z powodu guza nowotworowego jest większe ograniczenie wskazań do tej operacji. Guzy znacznie zaawansowane wyłączają celowość tej operacji, a coraz szersze możliwości wykonywania elektroresekcji przezcewkowej wypiera omawianą metodę leczenia guzów mniej zaawansowanych.
piśmiennictwo
- 1. Altwein J., Klotz T., Jacobi G.: Stellenwert der Blaseinteiłresiektion zur The-
- rapie des Blasentumors. Akt. Urol., 1980, 11, 351. ? 2. Brannan W., Ochsner M.,
- Fuselier H., Laundry G.: Partial cystectomy in the treatment of transitional cell
- carcinoma of the bladder. J. Urol., 1978, 2, 119. ? 3. Campbell M.. Urology. W. B.
- Saunders, Philadelphia, London, 1963, 2, 1090. ? 4. Catalona W.: Bladder carcinoma.
- J. Urol., 1980, 35, 123. ? 5. Cummings K., Mason J., Corea R., Gibbons R.: Seg
- mental resection in management of bladder carcinoma. J. Urol., 1978, 56, 119. ?
- 6. Dennis L., Smith P., Pavone-Macaluso M.: Clinical bladder cancer, Plenum Press,
- New York, London, 1982, 71. ? 7. Dessien B.: Behandlungsargebnisse beim Blasen-
- karainom 1957?1966. Marburg, 1970. ? 8. Donovan H.: A consideration of the ope
- ration of partial cystectomy for bladder neoplasm. Brit. J. Urol., 1959, 31, 95. ?
- 9. Jewett H., Kong L., Shelley W.: A study of 365 cases of infiltriating bladder can
- cer: relation of certain pathological characteristics to prognosis after extirpation.
- J. Urol., 1964, 92, 668. ? 10. Maltry E.: Benign and malignant tumors of the uri
- nary bladder. Hans Huber, Bern, Stuttgart, Vienna, USA, 1971, 12.
- 11. Masina F.: Segmental resection for tumours of the urinary bladder: ten
- years follow-up. Brit. J. Surg., 1965, 52, 279. ? 12. Nimer A.: Zur Klinik, Diagnostik
- und Therapie der Harnblasentumaron. Rheinische Friedrich-Wilhelms Universitat,
- Bonn, 1974. ? 13. Prout G., Griffin P., Schipley W.: Bladder carcinoma as a sy
- stemic disease. Cancer, 1979, 43, 2532. ? 14. Prout G.: The role of surgey in the
- potentially curative treatment of bladder carcinoma. Cancer Res., 1977, 37, 8, 2765.
- ? 15. Resnick M., O'Conor V.: Segmental resection for carcinoma of the bladder.
- J. Urol., 1973, 109, '1007. ? 16. Sarma K.: Tumours of the urinary bladder. Butter
- worths, London, 1969, 288. ? 17. Schoborg T., Sapolsky J., Lewis C: Carcinoma of
- bladder treated by segmental resection. J. Urol., 1979, 122. 473. ? 18. Utz D., Senitz
- S.: A clinicopathology evaluation of partial cystectomy for carcinoma of urinary
- bladder. Cancer, 1973, 32, 1075.
|