Od kwietnia 1988 roku w Klinice Urologii AM w Katowicach zastosowaliśmy, u niektórych chorych, leczenie nowotworów pęcherza moczowego za pomocą Neodymium ? YAG lasera Medilas 2. Do tego leczenia nadają się chorzy w stadium zaawansowania guza Ta?T2. Czynione są próby leczenia laserem nowotworów w stadium T3. Na podstawie wielu badań doświadczalnych stwierdzono, iż laser nadaje się do niszczenia masy nowotworowej guzów zarówno w operacjach otwartych, jak i endoskopowych.
Zaobserwowano również zachęcające wyniki leczenia zwężeń cewki moczowej z użyciem lasera (2). Spośród różnych rodzajów aparatury laserowej. CO2 ? laser, Argon ? laser. Neodymium ? YAG ? laser, ten ostatni odgrywa najważniejszą rolę, co jest związane z jego właściwościami biofizykalnymi (3, 6).
Neodym ? YAG laser pracuje w paśmie podczerwieni o długości fali świetlnej 1064 nm. W tym zakresie absorpcja energii przez tkankę jest względnie niska, natomiast jej rozchodzenie w płynie tkankowym jest bardzo duże. Z tych przyczyn dochodzi do rozproszenia światła laserowego, co ma istotne znaczenie. Prowadzi to do jednolitego rozdziału promieniowania laserowego w tkance przez co efekt głębokiego oddziaływania promieniowania odbywa się przy względnie ograniczonym niszczeniu powierzchownych warstw tkanki (6, 8). Promieniowanie, które przenika przez ścianę pęcherza ulega rozproszeniu i tylko w niewielkim stopniu jest powodem wzrostu temperatury poza ścianą pęcherza. ? Dlatego niebezpieczeństwo uszkodzenia okolicznych narządów, przede wszystkim jelita, jest ograniczone (3, 6).
Badania doświadczalne na zwierzętach, jak również i kliniczne, w czasie których przebadano usunięte pęcherze moczowe, które uprzednio naświetlono z powodu guza laserem wykazały, że całkowitą jednolitą martwicę ściany pęcherza grubości 4?5 mm osiąga się przy czasie napromieniania 4?5 sekund, mocy Naodymium ? YAG lasera 45 watt oraz odległości końcówki włókna kwarcowego, przewodzącego światło lasera, od miejsca naświetlanego ok. 1 mm. Włókno to jest elastyczne, co umożliwia jego zbliżenie za pomocą odpowiedniego ustawienia cystoskopu i użyciu dźwigni Albarrana, nieomal do każdego miejsca w pęcherzu moczowym. Największe trudności sprawia guz umiejscowiony w szyi pęcherza moczowego.
MATERIAŁ I METODYKA
Od 01.03.88 do 30.04.89 leczono 30 chorych z guzami pęcherza moczowego w stadium T1?T2, Nx, Mx, w tym 25 mężczyzn i 5 kobiet w wieku 17?83 lat (średnia 61,44). Do zabiegu układano i przygotowywano chorych jak do elektroresekcji gruczolaka stercza. Do zabiegu kwalifikowano chorych z guzami pęcherza pierwotnymi lub wtórnymi o maksymalnym okresie zaawansowania T2. Wielkość guzów wynosiła od 2 mm do 3 cm średnicy (tab. I).
U każdego chorego, poza badaniami podstawowymi, wykonywano urografię. Stadium T guza oceniano przy pomocy ultrasonografii przezcewkowej oraz badania dwuręcznego w znieczuleniu podpajęczynówkówym.
Guzy o wąskiej szypule i typowym wyglądzie brodawczakowatym określaliśmy jako T1, ponieważ kliniczne odróżnienie Ta od T1 jest praktycznie niemożliwe (12). Nowotwory, których wygląd makroskopowy bardziej przemawiał za rakiem pęcherza w wysokim stopniu zróżnicowania komórkowego (G1) oraz istniało prawdopodobieństwo naruszenia ciągłości błony podstawowej pęcherza moczowego określano T1/T2 (11).
Guzy pęcherza o średnicy do 1 cm usuwaliśmy wyłącznie przy użyciu lasera. O ile guz był większy i zachodziła obawa, że naświetlanie laserem będzie niedostateczne, wtedy u tych chorych postępowanie było nieco inne. Najpierw naświetlano wiązką lasera ścianę pęcherza wokół podstawy guza celem zamknięcia naczyń limfatycznych i krwionośnych, ażeby ewentualnie uniknąć rozsiewu komórek nowotworowych. Następnie usuwano guz za pomocą elektroresekcji. Po jej ukończeniu pobierano kleszczykami wycinki z dna usuniętego guza, z obrzeża, ze ściany pęcherza około 2 cm od guza, oraz z przeciwległej ściany. O ile były w pęcherzu miejsca podejrzane o guz pobierano z nich kleszczykami materiał do badania histopatologicznego. Jest to sposób tzw. mappingu, który zaproponował w 1983 r. Webb i który jest obecnie uznawany i stosowany (12). W niewielkich guzach pęcherza wykonywano najpierw
mapping, potem naświetlano obrzeże guza laserem, a następnie pobierano kleszczykami materiał z guza, po czym wykonywano koagulację laserową.
U chorych, u których guz umiejscowiony był na ścianie bocznej pęcherza, wykonywano przed zabiegiem blokadę odpowiedniego nerwu zasłonowego, mając na uwadze, że może zajść konieczność użycia pętli elektroresekcyjnej, a tym samym możliwości wystąpienia skurczu mięśni przywodzicieli uda (9). Po zakończonym zabiegu pozostawiono w pęcherzu cewnik Foleya Nr 18 Charr, na 1?2 dni.
WYNIKI
Wszyscy chorzy znieśli zabieg dobrze. U 1 z nich doszło do uszkodzenia pęcherza, które wymagało operacji. Uszkodzenie pęcherza spowodowała głowica wirująca aparatu ultrasonograficznego przvstosowana do badań przezcewkowych. Otwarto otrzewną i dokonano kontroli jamy brzusznej, a następnie zeszyto ścianę pęcherza moczowego. U 3 chorych wystąpił krwiomocz w kilka dni po opuszczeniu Kliniki. U 1 był obfity; zmuszając do ponownego przyjęcia go do Kliniki, celem wypłukania skrzepów z pęcherza moczowego. U pozostałych 2 wystarczającym było ambulatoryjne leczenie zachowawcze.
Zapalenie cewki moczowej stwierdzono u 1 chorego, a u 3 jej nieznaczne zwężenie. W badanej grupie nie stwierdzono nowotworów o anaplazji komórkowej G3. U 6 chorych badanie histopatologiczne wykazało brodawczak przejściowo-komórkowy, u 12 raka przejściowo-komórkowe-go I° i u 12 chorych II°.
Wznowę guza pęcherza stwierdzono u S chorych (26,7°/o), z czego u 5 miejscową, a u 3 heterotopową. W grupie 6 chorych, u których rozpoznano brodawczaka, nawrót choroby wystąpił u 1 z nich (16,7%), a w grupie 24 chorych z rozpoznaniem raka ? wznowa guza pojawiła się u 7 (29,2°/o). Nawroty choroby występowały od 3 do 12 miesięcy (średnio 6,6 miesiące).
OMÓWIENIE
Nowotwory pęcherza moczowego w stadium zaawansowania Ta?T2 No Mo kwalifikowano u większości chorych do leczenia przy pomocy Neodymium YAG lasera (4, 5, 6, 7).
Wznowy miejscowe po zaawansowaniu lasera określa się na 1,0? ?5.0%. W porównaniu po elektroresekcji wynoszą od 31,6 do 70,0% (1. 4, 10).
Wysoki odsetek nawrotów miejscowych w analizowanym przez nas materiale wiąże się z obecnością w tej grupie 5 chorych, u których już uprzednio kilkakrotnie wykonywano elektroresekcję przezcewkową guzów pęcherza i których należało leczyć bardziej radykalnie, lecz nie wyrażali na to zgody.
Jednym z poważniejszych powikłań, związanych z zastosowaniem lasera znajdują się w Polsce w początkowej fazie. Brak również prac na. ten temat Wiąże się to najczęściej z przypadkowym przekroczeniem mocy lasera 45 w. (6). W naszym materiale nie stwierdzaliśmy tego powikłania.
Operacje przeprowadzane u chorych urologicznych przy pomocy lasera, jest przedziurawienie jelita przylegającego do tylnej ściany pęcherza. Nasze doświadczenie z użyciem lasera neodymowego jest jeszcze bardzo skromne. Na podstawie dotychczasowych obserwacji mamy wrażenie, że ta metoda stanowi dalszy postęp w leczeniu endoskopowym niektórych guzów pęcherza moczowego.