PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

LASER W LECZENIU NIEKTÓRYCH GUZÓW PĘCHERZA MOCZOWEGO (DONIESIENIE WSTĘPNE)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/3.

autorzy

Krzysztof Bar, Andrzej Prajsner, Jan Kawecki
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śląskiej AM w Katowicach Kierownik: prof. zw. dr hab. n. med. A. Szkodny

streszczenie

Przedstawiono wyniki endoskopowego leczenia niektórych guzów pęcherza moczowego przy pomocy lasera neodymowego Medilas 2. Opisano właściwości światła laserowego, sposób zabiegu, trudności tech­niczne w jego wykonywaniu oraz powikłania.

Od kwietnia 1988 roku w Klinice Urologii AM w Katowicach za­stosowaliśmy, u niektórych chorych, leczenie nowotworów pęcherza mo­czowego za pomocą Neodymium ? YAG lasera Medilas 2. Do tego le­czenia nadają się chorzy w stadium zaawansowania guza Ta?T2. Czy­nione są próby leczenia laserem nowotworów w stadium T3. Na pod­stawie wielu badań doświadczalnych stwierdzono, iż laser nadaje się do niszczenia masy nowotworowej guzów zarówno w operacjach otwartych, jak i endoskopowych.

Zaobserwowano również zachęcające wyniki leczenia zwężeń cewki moczowej z użyciem lasera (2). Spośród różnych rodzajów aparatury laserowej. CO2 ? laser, Argon ? laser. Neodymium ? YAG ? laser, ten ostatni odgrywa najważniejszą rolę, co jest związane z jego właści­wościami biofizykalnymi (3, 6).

Neodym ? YAG laser pracuje w paśmie podczerwieni o długości fali świetlnej 1064 nm. W tym zakresie absorpcja energii przez tkankę jest względnie niska, natomiast jej rozchodzenie w płynie tkankowym jest bardzo duże. Z tych przyczyn dochodzi do rozproszenia światła lasero­wego, co ma istotne znaczenie. Prowadzi to do jednolitego rozdziału pro­mieniowania laserowego w tkance przez co efekt głębokiego oddziały­wania promieniowania odbywa się przy względnie ograniczonym nisz­czeniu powierzchownych warstw tkanki (6, 8). Promieniowanie, które przenika przez ścianę pęcherza ulega rozproszeniu i tylko w niewiel­kim stopniu jest powodem wzrostu temperatury poza ścianą pęcherza. ? Dlatego niebezpieczeństwo uszkodzenia okolicznych narządów, przede wszystkim jelita, jest ograniczone (3, 6).

Badania doświadczalne na zwierzętach, jak również i kliniczne, w czasie których przebadano usunięte pęcherze moczowe, które uprzed­nio naświetlono z powodu guza laserem wykazały, że całkowitą jedno­litą martwicę ściany pęcherza grubości 4?5 mm osiąga się przy czasie napromieniania 4?5 sekund, mocy Naodymium ? YAG lasera 45 watt oraz odległości końcówki włókna kwarcowego, przewodzącego światło lasera, od miejsca naświetlanego ok. 1 mm. Włókno to jest elastyczne, co umożliwia jego zbliżenie za pomocą odpowiedniego ustawienia cystoskopu i użyciu dźwigni Albarrana, nieomal do każdego miejsca w pę­cherzu moczowym. Największe trudności sprawia guz umiejscowiony w szyi pęcherza moczowego.

MATERIAŁ I METODYKA

Od 01.03.88 do 30.04.89 leczono 30 chorych z guzami pęcherza mo­czowego w stadium T1?T2, Nx, Mx, w tym 25 mężczyzn i 5 kobiet w wieku 17?83 lat (średnia 61,44). Do zabiegu układano i przygoto­wywano chorych jak do elektroresekcji gruczolaka stercza. Do zabiegu kwalifikowano chorych z guzami pęcherza pierwotnymi lub wtórnymi o maksymalnym okresie zaawansowania T2. Wielkość guzów wynosiła od 2 mm do 3 cm średnicy (tab. I).

U każdego chorego, poza badaniami podstawowymi, wykonywano uro­grafię. Stadium T guza oceniano przy pomocy ultrasonografii przezcew­kowej oraz badania dwuręcznego w znieczuleniu podpajęczynówkówym.

Guzy o wąskiej szypule i typowym wyglądzie brodawczakowatym określaliśmy jako T1, ponieważ kliniczne odróżnienie Ta od T1 jest prak­tycznie niemożliwe (12). Nowotwory, których wygląd makroskopowy bardziej przemawiał za rakiem pęcherza w wysokim stopniu zróżnico­wania komórkowego (G1) oraz istniało prawdopodobieństwo naruszenia ciągłości błony podstawowej pęcherza moczowego określano T1/T2 (11).

Guzy pęcherza o średnicy do 1 cm usuwaliśmy wyłącznie przy użyciu lasera. O ile guz był większy i zachodziła obawa, że naświetlanie lase­rem będzie niedostateczne, wtedy u tych chorych postępowanie było nieco inne. Najpierw naświetlano wiązką lasera ścianę pęcherza wokół podstawy guza celem zamknięcia naczyń limfatycznych i krwionośnych, ażeby ewentualnie uniknąć rozsiewu komórek nowotworowych. Następ­nie usuwano guz za pomocą elektroresekcji. Po jej ukończeniu pobierano kleszczykami wycinki z dna usuniętego guza, z obrzeża, ze ściany pę­cherza około 2 cm od guza, oraz z przeciwległej ściany. O ile były w pęcherzu miejsca podejrzane o guz pobierano z nich kleszczykami ma­teriał do badania histopatologicznego. Jest to sposób tzw. mappingu, który zaproponował w 1983 r. Webb i który jest obecnie uznawany i sto­sowany (12). W niewielkich guzach pęcherza wykonywano najpierw

mapping, potem naświetlano obrzeże guza laserem, a następnie pobie­rano kleszczykami materiał z guza, po czym wykonywano koagulację laserową.

U chorych, u których guz umiejscowiony był na ścianie bocznej pę­cherza, wykonywano przed zabiegiem blokadę odpowiedniego nerwu za­słonowego, mając na uwadze, że może zajść konieczność użycia pętli elektroresekcyjnej, a tym samym możliwości wystąpienia skurczu mięśni przywodzicieli uda (9). Po zakończonym zabiegu pozostawiono w pęche­rzu cewnik Foleya Nr 18 Charr, na 1?2 dni.

WYNIKI

Wszyscy chorzy znieśli zabieg dobrze. U 1 z nich doszło do uszko­dzenia pęcherza, które wymagało operacji. Uszkodzenie pęcherza spo­wodowała głowica wirująca aparatu ultrasonograficznego przvstosowana do badań przezcewkowych. Otwarto otrzewną i dokonano kontroli jamy brzusznej, a następnie zeszyto ścianę pęcherza moczowego. U 3 chorych wystąpił krwiomocz w kilka dni po opuszczeniu Kliniki. U 1 był obfity; zmuszając do ponownego przyjęcia go do Kliniki, celem wypłukania skrzepów z pęcherza moczowego. U pozostałych 2 wystarczającym było ambulatoryjne leczenie zachowawcze.

Zapalenie cewki moczowej stwierdzono u 1 chorego, a u 3 jej nie­znaczne zwężenie. W badanej grupie nie stwierdzono nowotworów o ana­plazji komórkowej G3. U 6 chorych badanie histopatologiczne wykazało brodawczak przejściowo-komórkowy, u 12 raka przejściowo-komórkowe-go I° i u 12 chorych II°.

Wznowę guza pęcherza stwierdzono u S chorych (26,7°/o), z czego u 5 miejscową, a u 3 heterotopową. W grupie 6 chorych, u których roz­poznano brodawczaka, nawrót choroby wystąpił u 1 z nich (16,7%), a w grupie 24 chorych z rozpoznaniem raka ? wznowa guza pojawiła się u 7 (29,2°/o). Nawroty choroby występowały od 3 do 12 miesięcy (śred­nio 6,6 miesiące).

OMÓWIENIE

Nowotwory pęcherza moczowego w stadium zaawansowania Ta?T2 No Mo kwalifikowano u większości chorych do leczenia przy pomocy Neodymium YAG lasera (4, 5, 6, 7).

Wznowy miejscowe po zaawansowaniu lasera określa się na 1,0? ?5.0%. W porównaniu po elektroresekcji wynoszą od 31,6 do 70,0% (1. 4, 10).

Wysoki odsetek nawrotów miejscowych w analizowanym przez nas materiale wiąże się z obecnością w tej grupie 5 chorych, u których już uprzednio kilkakrotnie wykonywano elektroresekcję przezcewkową guzów pęcherza i których należało leczyć bardziej radykalnie, lecz nie wyrażali na to zgody.

Jednym z poważniejszych powikłań, związanych z zastosowaniem la­sera znajdują się w Polsce w początkowej fazie. Brak również prac na. ten temat Wiąże się to najczęściej z przypadkowym przekroczeniem mocy la­sera 45 w. (6). W naszym materiale nie stwierdzaliśmy tego powikłania.

Operacje przeprowadzane u chorych urologicznych przy pomocy la­sera, jest przedziurawienie jelita przylegającego do tylnej ściany pęcherza. Nasze doświadczenie z użyciem lasera neodymowego jest jeszcze bardzo skromne. Na podstawie dotychczasowych obserwacji mamy wrażenie, że ta metoda stanowi dalszy postęp w leczeniu endoskopowym niektórych guzów pęcherza moczowego.

piśmiennictwo

  1. 1. Beisland H. O., Seland P.: A Prospective randomized study on neodymium ? YAG Laser irradiation versus TUR in the treatment of urinary bladder cancer. Scand J. Urol. Nephrol., 1986, 20, 200. ? 2. Bulow H., Bulow TJ., Levine S.: Zum gegeniwartigen Stand der transurethralen Laser ? Technik in der Behandlung der HarinrohrenstriJktiur. Urologe A., l98l, 20, 328. ? 3. Frank F.: Biophysical fundamentałs, technical prerequisites and safety aspects for the application of the Neodymium ? YAG Laser in urology. Eur. Urol., 1886, supl. 1, 3 ? 4. Hof­stetter A.: treatment of urological tumors by Neodymium ? YAG Laser. Eur. Urol 1986, Supl. 1, 21. ? 5. Hofstetter A., Frank F.: Neodymium ? YAG Laser in urology, Medical Focus, 1984, 3, 2. ? 6. Hofstetter A. G., Keiditsch E., Schmiedt E., Frank F.: Der Neodym ? YAG ? Laser in der Urologie. Fortschr. Med., 1984, 36, 885. ? 7. Hofstetter A., Schmeller N.: Die Amwendung des Neodym ? YAG ? Laser in der Urologie. Laser, 1986, 2, 98,. ? 8. Keiditsch E.: Histologische Grund-lagen der endovesicalen Neodym ? YAG ? Laser-bestrahlung, Urologe A., 1981, 20, 293. ? 9. Makiełło J., Szkodny A.: Przyczynek do diagnostyki i terapii endo­skopowej guzów pęcherza moczowego. Dwupoziomowe znieczulenie przewodowe ? dodatkowa blokada nerwu zasłonowego. Urol. Pol. 198l, 34, 247. ? 10. Malloy T. R.: Neodymium ? YAG Laser in transitional cell cancer of the bladder with empha­sis on outpatient potential. Eur. Urol, 1986, Supl. 1, 25.
  2. 111. Zieliński J.: Onkologia Urologiczna. PZWL, Warszawa, 1986, 125. ? 12. Zingg E. J., Wallace D. M. A.: Bladder Cancer. Springer, Berlin, Heidelberg, 1,985.