W dniach 26?28 października 1989 roku braliśmy udział w VII. Kongresie Europejskiego Towarzystwa Onkologii Urologicznej i Endokrynologii, który odbył się w Domu Nauki w Dusseldorfie.
Z Polski przyjechało 5 osób, w tym profesorowie: T. Krzeski, A. Borkowski i A. Borówko.
Obrady Kongresu podzielono na 6 sesji tematycznych.
1.Flowcytometria i przeciwciała monoklonalne. W sesji tej, której przewodni
czyli: B. Triburkait ze Sztokholmu oraz Blankenstein z Utrechtu wygłoszono 17 prac.
2.Potencjał przerzutowy komórek nowotworowych. Wygłoszono 7 prac, a prze
wodniczącymi sesji byli: M. Feldman z Izraela oraz P. Martin z Marsylii.
3.Eksperymentalne modele komórkowe. Była to sesja plakatowa, w trakcie
której przedstawiono 11 prac, a sesji przewodniczyli: G. Bartsch z Innsbrucka i F. Habib z Edynburga.
4.Immunoterapia: cytokiny ? biomodulacja. Była to także sesja plakatowa,
w trakcie której przedstawiono 11 prac. Sesji przewodniczyli: F. Debruyne z Nij- megen oraz U. Studer z Berna.
5.Hormony i antyhormony. W sesji tej, również plakatowej, przedstawiono
21 prac, przewodniczyli: F. Schroeder z Rotterdamu i Krieg z Bochum.
6.Czynniki wzrostu i Onkogeny. W trakcie tej sesji wygłoszono 20 prac,
a przewodniczącymi byli: M. Schwab z Heidelbergu i St. Peter z Diisseldorfu.
Ogółem w trakcie Kongresu przedstawiono 87 prac.
W trakcie obrad wysłuchaliśmy 2 wykładów: prof. M. Feldmana z Izraela pt.: ?Potencjał przerzutowy komórek nowotworowych", oraz prof. M. Schwaba z Heidelbergu pt.: ?Czynniki wzrostu i Onkogeny".
W sesji pierwszej na temat flowcytometrii i przeciwciał monoklonalnych zwrócono uwagę, że protonkogen c-myc odgrywa dużą rolę w syntezie DNA, a ekspresja tego onkogenu jest większa w komórkach raka sterczu o mniejszej złośliwości. Aneuploidalność to cecha bardziej złośliwych komórek raka stercza, nie znalezionio związku pomiędzy aneuploidalnością i T guza w raku stercza.
U chorych z rakiem stercza z zajęciem pęcherza lub pęcherzyków nasiennych ryzyko nawrotu po radykalnej prostatektomii i radioterapii jest podobne, i sięga ok. 40,0°/o. Na podstawie pomiarów poziomów w surowicy krwi swoistego antygenu sterczowego (PSA) i kwaśnej fosfatazy sterczowej u chorych z rakiem stercza w stadium T3, leczonych radioterapią, stwierdzono, że PSA jest czulszym markerem w ocenie doszczętności leczenia. Duża ilość jądrowych obszarów regularności molekularnej, będących w istocie skupiskami protein jądrowych wokół szczególnie aktywnych fragmentów podlegającego transkrypcji rDNA, jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym co do stopnia złośliwości nowotworu i przeżycia chorego. Oceniając przydatność biopsji cienkoigłowej w rozpoznawaniu i ocenie czynników ryzyka u chorych z rakiem stercza B. Triburkait podał, na przykładzie 500 chorych, że skutecznie rozpoznana 67,0% guzów G I, 73,0% G II i 85,0% G III. Ploidalność komórek nowotworowych raka stercza ulega stałej transformacji, od diploidalnych do poliploidalnych i aneuploidalnych, stąd w obrębie tego samego guza spotykamy komórki o różnym stopniu ploidalności.
Dla oceny skuteczności leczenia hormonalnego raka stercza użyto przeciwciała monoklonalnego przeciw antygenowi jądrowemu Ki-67, odpowiedzialnemu za wzrost komórki. Stwierdzono statystycznie znamienny spadek współczynnika wiązania Ki-67 (do 7,0% normalnych wartości) po 3 miesiącach leczenia hormonalnego lub radioterapii chorych z rakiem stercza. Badano zawartość swoistego antygenu sterczowego (PSA) i kwaśnej fosfatazy sterczowej (PAP) w komórkach raka prostaty stwierdzając, że przy niskich stężeniach PSA i PAP w badanych komórkach progresja nowotworu jest bardzo prawdopodobna. Przeciwciała przeciw keratynom komórkowym, czyli białkom cytoskeletonu, pozwoliły na ustalenie roli androgenów w procesach różnicowania się komórek nabłonka cewek gruczołowych w raku prostaty. Okazuje się, że łagodniejsze postacie raka stercza wywodzą się z komórek warstwy podstawowej, a bardziej złośliwe z warstwy powierzchownej cewek gruczołowych. Androgeny stymulują różnicowanie komórek warstwy podstawowej do komórek warstwy powierzchownej i zmniejszenie masy guza. Niestety, niektóre guzy pochodzące z warstwy podstawowej rosną pomimo kastracji.
Flowcytometryczne pomiary DNA w komórkach nasieniaka jądra wykazały łagodniejszy przebieg kliniczny u chorych z diploidalnym garniturem chromoso-malnym. W komórkach raka przejściowego miedniczki nerkowej o I° złośliwości diploidalność komórek stwierdzano u 88,0% chorych, w II° u 70,0%, natomiast w III° tylko u 50,0%. W III° złośliwości większość komórek była aneuploidalna, a progresja nowotworu znacznie częstsza. Najbardziej agresywnie zachowują się guzy aneuploidalne: hiper lub hipotriploidalne, stosunkowo łagodniejsze są guzy poliploidalne, szczególnie tetraploidalnc. Płaskonabłonkowy i przejściowokomórkowy rak pęcherza moczowego wykazują takie same zależności pomiędzy ploidal-nością komórek guza i jego agresywnością, 2/3 raków płaskonabłonkowych wykazuje zaburzoną ploidalność.
W sesji poświęconej potencjałowi przerzutowemu komórek nowotworowych wykazano, że komórki guzów dających przerzuty różnią się od komórek nowotworowych o małej skłonności do tworzenia przerzutów. Komórki z ognisk przerzutowych raka stercza mają mniej receptorów lecytynowych niż komórki guza pierwotnego. Wzmożoną zawartość urokinazy, będącej aktywatorem plazminogenu spotyka się w hormonalnie niezależnych, o znacznej skłonności do tworzenia przerzutów, rakach sutka i stercza. Obniżenie aktywności transglutaminazy powoduje znaczne zubożenie antygenowości błony komórkowej i tym samym większą skłonność do tworzenia przerzutów. Poziom osteokalcyny w surowicy chorych na raka stercza z przerzutami do kości wzrasta w okresie zdrowienia i znacznie się obniża w okresie narastania masy i ilości ognisk przerzutowych. Wyższa aktywność przerzutowa komórek guza jest ściśle związana z ich profilem antygenowym i stanem immunologicznym chorego. Komórki o budowie antygenowej zbliżonej do normalnej mogą tworzyć przerzuty jedynie w organizmie o osłabionej odporności. Prof. Feldman w swoim wykładzie wykazał, że antygen jądrowy Ki-67, odpowiedzialny za syntezę antygenów zgodności tkankowej jest ?nieczynny" w komórkach tworzących przerzuty, co powoduje, że komórka taka nie jest rozpoznawana przez układ immunologiczny chorego i tym samym może bez przeszkód wędrować w krwioobiegu lub płynach ustrojowych. Ognisko przerzutowe powstaje zaś tam, gdzie miejscowy czynnik wzrostu komórkowego jest odpowiedni dla danego rodzaju komórki nowotworowej, stąd różne rodzaje nowotworów mają różne, uprzywilejowane, będące miejscem przerzutów, narządy. Czynność antygenu jądrowego Ki-67 jest regulowana przez gen c-fos. Brak genu c-fos lub jego uszkodzenie może być wystarczającym powodem powstania linii komórkowej zdolnej do tworzenia przerzutów.
W sesji poświęconej eksperymentalnym modelom komórkowym klinicystę mogły zainteresować jedynie niektóre doniesienia, jak to, że różne linie komórkowe, poddane tym samym czynnikom kancerogennym, wykazywały różne rodzaje uszkodzeń materiału genetycznego. Immunosupresja, przy użyciu cyklosporyny A, ułatwiała wzrost guzów pęcherza pod wpływem N-butyl-N nitrozoaminy u szczurów Wistar. Zlokalizowano gen odpowiedzialny za syntezę PSA (chromosom 19). Należy on do grupy genów kodujących syntezę nerkowej i trzustkowej kalikreiny, których ekspresja znacznie spada w komórkach hormonalnie niezależnego raka prostaty. Próby hamowania in vitro wzrostu komórek raka prostaty przy pomocy ESWL okazały się nieskuteczne. Komórki raka jasnokomórkowego nerki, oporne na leczenie chemiczne, wykazują bardzo wysoki metabolizm glutathionu.
Kolejna sesja była poświęcona immunoterapii. BCG, w leczeniu powierzchownych guzów pęcherza moczowego, wykazywała większą skuteczność u chorych z niskim stopniem złośliwości histologicznej. W moczu chorych leczonych BCG stwierdzano duże stężenia interleukin 1 i 2 co świadczy o znacznej aktywacji limfocytów T, a zatem mobilizacja systemu odpornościowego, a nie miejscowy stan zapalny czy też miejscowa Cytotoksyczność BCG, chroni chorego przed nawrotem guza. Przedstawiono wyniki badań nad użyciem interferonu alfa, gamma, TNF (tumor necrosis factor) oraz cytokin w leczeniu raka nerki. Skojarzenie TNF z interferonem gamma i alfa wykazuje Synergizm w hamowaniu proliferacji komórek raka nerki przeszczepionego na myszy. Skuteczność interferonu zależy od doboru optymalnej dawki, podczas gdy skuteczność TNF wzrasta wraz ze wzrostem dawki leku. Kombinacje TNF i chemioterapii np. z użyciem mitomycyny C lub cisplatyny okazały się nieskuteczne. Wykazano zależność pomiędzy skutecznością leczenia kombinacjami TNF i interferonu, a wielkością guza. Guzy o objętości powyżej 0,5 cm1 nie poddawały się leczeniu, podczas gdy mniejsze od 0,2 cm3 znikały zupełnie pod wpływem leczenia. Problem polega na doborze optymalnej dawki leków, która jest różna dla niemalże każdej linii komórkowej. Należy jednak podkreślić, że leczenie raka nerki z użyciem kombinacji w/w immunomodulatorów i immuno-stymulatorów jest godne polecenia, a skuteczność ocenia się na ok. 20,0?30,0%. U chorych z przerzutowym rakiem nerki stwierdzano obniżenie liczby limfocytów T4, T8 i B, podwyższona natomiast była liczba granulocytów, beta-2-mikroglobuli-na, neopteryna i TNF. U chorych bez przerzutów jedynymi odchyleniami od normy w układzie immunologicznym było podwyższenie beta-2-mikroglobuliny i neopteryny. Wskazuje to, że chorzy z rakiem nerki, szczególnie z przerzutami, znajdują się w stanie immunosupresji, co może skutecznie przeszkodzić w uzyskaniu efektu leczniczego po zastosowaniu immunoterapii. Wg R. Thiele z Heidelbergu, u chorych z aneuploidalnym rakiem nerki, poddanych aktywnej, specyficznej immunoterapii (szczepienie), wzrasta liczba komórek supresorowych, a proces powstawania nadwrażliwości poszczepiennej typu późnego jest bardzo słaby. Cyklofosfamid w małych dawkach hamuje czynność supresorowych limfocytów T i tym samym poprawie skuteczność leczenia immunologicznego raka nerki.
Kolejna sesja była poświęcona hormonom i antyhormonom. Flutamid w dawce 750 mg/dobę przez okres 6 miesięcy okazał się być skutecznym i bezpiecznym w leczeniu gruczolaka prostaty (BPH). Autorzy niniejszego sprawozdania przedstawili pracę pt.: ?Czy zaawansowany rak prostaty (stadium C i D), u chorych powyżej 75 roku życia, jest prawdziwym wskazaniem do leczenia hormonalnego?". Główne przesłanie tego wystąpienia wskazuje, że chorzy powyżej 75 roku życia z zaawansowanym rakiem stercza, z prawidłowymi poziomami fosfatazy kwaśnej i sterczowej i bez dolegliwości, nie powinni być leczeni hormonalnie. Skuteczność flutamidu (antyandrogen), jest niewielka w leczeniu hormonalnie niezależnego raka stercza, a jego wpływ na androgeny nadnerczowe nie jest bezpośredni, ale odbywa się za pośrednictwem metabolizmu w wątrobie. Estrogeny, podawane poza-jelitowo, dają mniejszy odsetek powikłań, niż podawane doustnie. Inkubacja ludzkich komórek raka prostaty PC13 w medium zawierającym beta-interferon powoduje znaczny, zależny od dawki, wzrost zawartości receptorów androgenowych, co może ułatwić leczenie przez przywrócenie komórkom guza ich wrażliwości hormonalnej. Pomiary zawartości testosteronu (T) i 5 alfa-dihydrotestosteronu (DHT) w wydzielinie gruczołu krokowego wykazały, że stosunek T/DHT jest większy w raku prostaty niż w BPH lub zdrowym gruczole. Niska zawartość receptorów estrogenowych w podścielisku gruczolaka prostaty wskazuje na niewielkie znaczenie estrogenów w jego patogenezie. Aktywność dehydrogenazy, uczynniającej nadnerczowy dihydroepiandrostendione w aktywny androstendione, jest 3-krotnie większa w komórkach z przerzutów raka stercza, co może uzasadniać nieskuteczność kastracji w leczeniu hormonalnie zależnych guzów. Badania nad receptorem androgenowym (AR) wykazały, że jest to proteina składająca się z 917 aminokwasów i jest kodowana przez gen na chromosomie X. Porównanie budowy tego genu w guzach hormonalnie zależnych i niezależnych wykazało, że nawet rozległe zmiany strukturalne genu nie powodują zaburzeń w czynności receptora. Ostatnio wykazano jednak, że pewien rodzaj mutacji punktowej w obrąbie tego genu może być przyczyną zaniku obecności i czynności AR. Komórki raka jasnokomórkowego nerki wykazują obecność receptorów androgenowych co uzasadnia leczenie anty-androgenowe lub estrogenami, należy przy tym pamiętać, że nie należy podawać androgenów bo mogą pobudzać wzrost guza.
Ostatnią sesję poświęcono czynnikom wzrostu i onkogenom. U chorych o krótkim okresie przeżycia, z rakiem prostaty o niskim stopniu zróżnicowania, ekspresja antygenu Ki-67 jest znamiennie słabsza. Porównanie genomów komórek raka pęcherza i zdrowych komórek nabłonka przejściowego wskazuje na znaczną hypometylację DNA komórek nowotworowych. Obecność receptorów nabłonkowego czynnika wzrostu EGF-Rs (epidermal growth factor receptors) wykazano w zarówno normalnych, jak i zmienionych nowotworowo tkankach jądra, szczególnie dużo w potworniakach. EGF, EGF-Rs, oraz ich embrionalny odpowiednik TGF (transforming growth factor) alfa regulują, między innymi, różnicowanie i wzrost komórek nabłonkowych. Porównano ich zawartość w komórkach raka nerki i komórkach zdrowych, stwierdzając w komórkach rakowych znacznie podwyższoną zawartość TGF-alfa i EGF-Rs, przy znacznym obniżeniu ekspresji EGF. Może to świadczyć o powrocie do zarodkowych procesów regulacji wzrostu w komórkach raka nerki. Zawartość EGF-Rs w hormonalnie zależnych nowotworach (np. rak sutka i prostaty) jest odwrotnie proporcjonalna do zawartości receptorów steroidowych, co może być wykorzystane jako czynnik prognostyczny.
Wzmożona aktywność FGF (fibroblast growth factor), obserwuje się, w komórkach raków pęcherza o charakterze powierzchownym. Ekspresja genu HER-2 wzrasta wraz ze stopniem złośliwości histologicznej komórek raka pęcherza. Nabłonek przejściowy dróg moczowych jest szczególnie narażony na działanie EGF wydzielanego z moczem, jednak dla powstania nowotworu konieczna jest obecność także i innych czynników sprawczych.
Oprócz czynników pobudzających wzrost komórek (np. EGF, TGF-alfa i FGF) istnieje czynnik TGF-beta {transforming growth factor), który hamuje wzrost komórek poprzez obniżenie ich wrażliwości na działanie EGF. Hormony płciowe: androgeny, progestageny i estrogeny zwiększają ilość EGF-Rs w komórkach raka stercza, zależy to jednak od współdziałania wielu hipotetycznych czynników zawartych w surowicy, co wykazano badając wzrost komórek raka stercza w mediach, zawierających w/w hormony, z i bez dodatku surowicy. Inhibitory syntezy putrescyny, sperminy i spermidyny ? poliamin, hamują wzrost komórek nowotworowych.
Suramin ? lek przeciwko trypanosomiazie hamuje wzrost, hormonalnie zależnych komórek raka stercza, prawdopodobnie poprzez zablokowanie efektu działania EGF. Komórki podścieliska prostaty produkują czynnik hamujący wzrost nabłonka prostaty PEIF (prostatic epithelium inhibiting factor), różny od TGF-beta, którego skuteczność wykazano in vitro w hodowli komórek raka stercza.
Na tym obrady Kongresu zakończyły się, ale w odczuciu wielu jego uczestników, zbyt mało miejsca poświęcono części klinicznej, kładąc główny nacisk na prezentację wyników badań podstawowych nad komórką nowotworową i związanych z tym eksperymentów naukowych.