SPRAWOZDANIE Z UDZIAŁU W VII. KONGRESIE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA ONKOLOGII UROLOGICZNEJ I ENDOKRYNOLOGII, DUSSELDORF, 26?28 PAŹDZIERNIK 1989 R.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/2.

W dniach 26?28 października 1989 roku braliśmy udział w VII. Kongresie Europejskiego Towarzystwa Onkologii Urologicznej i Endokrynologii, który odbył się w Domu Nauki w Dusseldorfie.

Z Polski przyjechało 5 osób, w tym profesorowie: T. Krzeski, A. Borkowski i A. Borówko.

Obrady Kongresu podzielono na 6 sesji tematycznych.

1.Flowcytometria i przeciwciała monoklonalne. W sesji tej, której przewodni­ czyli: B. Triburkait ze Sztokholmu oraz Blankenstein z Utrechtu wygłoszono 17 prac.

2.Potencjał przerzutowy komórek nowotworowych. Wygłoszono 7 prac, a prze­ wodniczącymi sesji byli: M. Feldman z Izraela oraz P. Martin z Marsylii.

3.Eksperymentalne modele komórkowe. Była to sesja plakatowa, w trakcie której przedstawiono 11 prac, a sesji przewodniczyli: G. Bartsch z Innsbrucka i F. Habib z Edynburga.

4.Immunoterapia: cytokiny ? biomodulacja. Była to także sesja plakatowa, w trakcie której przedstawiono 11 prac. Sesji przewodniczyli: F. Debruyne z Nij- megen oraz U. Studer z Berna.

5.Hormony i antyhormony. W sesji tej, również plakatowej, przedstawiono 21 prac, przewodniczyli: F. Schroeder z Rotterdamu i Krieg z Bochum.

6.Czynniki wzrostu i Onkogeny. W trakcie tej sesji wygłoszono 20 prac, a przewodniczącymi byli: M. Schwab z Heidelbergu i St. Peter z Diisseldorfu.

Ogółem w trakcie Kongresu przedstawiono 87 prac.

W trakcie obrad wysłuchaliśmy 2 wykładów: prof. M. Feldmana z Izraela pt.: ?Potencjał przerzutowy komórek nowotworowych", oraz prof. M. Schwaba z Hei­delbergu pt.: ?Czynniki wzrostu i Onkogeny".

W sesji pierwszej na temat flowcytometrii i przeciwciał monoklonalnych zwró­cono uwagę, że protonkogen c-myc odgrywa dużą rolę w syntezie DNA, a ekspresja tego onkogenu jest większa w komórkach raka sterczu o mniejszej złośli­wości. Aneuploidalność to cecha bardziej złośliwych komórek raka stercza, nie znalezionio związku pomiędzy aneuploidalnością i T guza w raku stercza.

U chorych z rakiem stercza z zajęciem pęcherza lub pęcherzyków nasiennych ryzyko nawrotu po radykalnej prostatektomii i radioterapii jest podobne, i sięga ok. 40,0°/o. Na podstawie pomiarów poziomów w surowicy krwi swoistego anty­genu sterczowego (PSA) i kwaśnej fosfatazy sterczowej u chorych z rakiem ster­cza w stadium T3, leczonych radioterapią, stwierdzono, że PSA jest czulszym mar­kerem w ocenie doszczętności leczenia. Duża ilość jądrowych obszarów regular­ności molekularnej, będących w istocie skupiskami protein jądrowych wokół szcze­gólnie aktywnych fragmentów podlegającego transkrypcji rDNA, jest niekorzyst­nym czynnikiem prognostycznym co do stopnia złośliwości nowotworu i przeżycia chorego. Oceniając przydatność biopsji cienkoigłowej w rozpoznawaniu i ocenie czynników ryzyka u chorych z rakiem stercza B. Triburkait podał, na przykładzie 500 chorych, że skutecznie rozpoznana 67,0% guzów G I, 73,0% G II i 85,0% G III. Ploidalność komórek nowotworowych raka stercza ulega stałej transformacji, od diploidalnych do poliploidalnych i aneuploidalnych, stąd w obrębie tego samego guza spotykamy komórki o różnym stopniu ploidalności.

Dla oceny skuteczności leczenia hormonalnego raka stercza użyto przeciwciała monoklonalnego przeciw antygenowi jądrowemu Ki-67, odpowiedzialnemu za wzrost komórki. Stwierdzono statystycznie znamienny spadek współczynnika wiązania Ki-67 (do 7,0% normalnych wartości) po 3 miesiącach leczenia hormonalnego lub radioterapii chorych z rakiem stercza. Badano zawartość swoistego antygenu ster­czowego (PSA) i kwaśnej fosfatazy sterczowej (PAP) w komórkach raka prostaty stwierdzając, że przy niskich stężeniach PSA i PAP w badanych komórkach pro­gresja nowotworu jest bardzo prawdopodobna. Przeciwciała przeciw keratynom komórkowym, czyli białkom cytoskeletonu, pozwoliły na ustalenie roli androgenów w procesach różnicowania się komórek nabłonka cewek gruczołowych w raku prostaty. Okazuje się, że łagodniejsze postacie raka stercza wywodzą się z komórek warstwy podstawowej, a bardziej złośliwe z warstwy powierzchownej cewek gru­czołowych. Androgeny stymulują różnicowanie komórek warstwy podstawowej do komórek warstwy powierzchownej i zmniejszenie masy guza. Niestety, niektóre guzy pochodzące z warstwy podstawowej rosną pomimo kastracji.

Flowcytometryczne pomiary DNA w komórkach nasieniaka jądra wykazały łagodniejszy przebieg kliniczny u chorych z diploidalnym garniturem chromoso-malnym. W komórkach raka przejściowego miedniczki nerkowej o I° złośliwości diploidalność komórek stwierdzano u 88,0% chorych, w II° u 70,0%, natomiast w III° tylko u 50,0%. W III° złośliwości większość komórek była aneuploidalna, a progresja nowotworu znacznie częstsza. Najbardziej agresywnie zachowują się guzy aneuploidalne: hiper lub hipotriploidalne, stosunkowo łagodniejsze są guzy poliploidalne, szczególnie tetraploidalnc. Płaskonabłonkowy i przejściowokomórko­wy rak pęcherza moczowego wykazują takie same zależności pomiędzy ploidal-nością komórek guza i jego agresywnością, 2/3 raków płaskonabłonkowych wyka­zuje zaburzoną ploidalność.

W sesji poświęconej potencjałowi przerzutowemu komórek nowotworowych wykazano, że komórki guzów dających przerzuty różnią się od komórek nowotwo­rowych o małej skłonności do tworzenia przerzutów. Komórki z ognisk przerzuto­wych raka stercza mają mniej receptorów lecytynowych niż komórki guza pier­wotnego. Wzmożoną zawartość urokinazy, będącej aktywatorem plazminogenu spo­tyka się w hormonalnie niezależnych, o znacznej skłonności do tworzenia przerzu­tów, rakach sutka i stercza. Obniżenie aktywności transglutaminazy powoduje znaczne zubożenie antygenowości błony komórkowej i tym samym większą skłon­ność do tworzenia przerzutów. Poziom osteokalcyny w surowicy chorych na raka stercza z przerzutami do kości wzrasta w okresie zdrowienia i znacznie się obniża w okresie narastania masy i ilości ognisk przerzutowych. Wyższa aktywność prze­rzutowa komórek guza jest ściśle związana z ich profilem antygenowym i stanem immunologicznym chorego. Komórki o budowie antygenowej zbliżonej do normal­nej mogą tworzyć przerzuty jedynie w organizmie o osłabionej odporności. Prof. Feldman w swoim wykładzie wykazał, że antygen jądrowy Ki-67, odpowiedzialny za syntezę antygenów zgodności tkankowej jest ?nieczynny" w komórkach tworzą­cych przerzuty, co powoduje, że komórka taka nie jest rozpoznawana przez układ immunologiczny chorego i tym samym może bez przeszkód wędrować w krwio­obiegu lub płynach ustrojowych. Ognisko przerzutowe powstaje zaś tam, gdzie miejscowy czynnik wzrostu komórkowego jest odpowiedni dla danego rodzaju ko­mórki nowotworowej, stąd różne rodzaje nowotworów mają różne, uprzywilejowane, będące miejscem przerzutów, narządy. Czynność antygenu jądrowego Ki-67 jest regulowana przez gen c-fos. Brak genu c-fos lub jego uszkodzenie może być wystarczającym powodem powstania linii komórkowej zdolnej do tworzenia prze­rzutów.

W sesji poświęconej eksperymentalnym modelom komórkowym klinicystę mo­gły zainteresować jedynie niektóre doniesienia, jak to, że różne linie komórkowe, poddane tym samym czynnikom kancerogennym, wykazywały różne rodzaje uszko­dzeń materiału genetycznego. Immunosupresja, przy użyciu cyklosporyny A, ułat­wiała wzrost guzów pęcherza pod wpływem N-butyl-N nitrozoaminy u szczurów Wistar. Zlokalizowano gen odpowiedzialny za syntezę PSA (chromosom 19). Należy on do grupy genów kodujących syntezę nerkowej i trzustkowej kalikreiny, których ekspresja znacznie spada w komórkach hormonalnie niezależnego raka prostaty. Próby hamowania in vitro wzrostu komórek raka prostaty przy pomocy ESWL okazały się nieskuteczne. Komórki raka jasnokomórkowego nerki, oporne na lecze­nie chemiczne, wykazują bardzo wysoki metabolizm glutathionu.

Kolejna sesja była poświęcona immunoterapii. BCG, w leczeniu powierzchow­nych guzów pęcherza moczowego, wykazywała większą skuteczność u chorych z niskim stopniem złośliwości histologicznej. W moczu chorych leczonych BCG stwierdzano duże stężenia interleukin 1 i 2 co świadczy o znacznej aktywacji lim­focytów T, a zatem mobilizacja systemu odpornościowego, a nie miejscowy stan zapalny czy też miejscowa Cytotoksyczność BCG, chroni chorego przed nawrotem guza. Przedstawiono wyniki badań nad użyciem interferonu alfa, gamma, TNF (tumor necrosis factor) oraz cytokin w leczeniu raka nerki. Skojarzenie TNF z in­terferonem gamma i alfa wykazuje Synergizm w hamowaniu proliferacji komórek raka nerki przeszczepionego na myszy. Skuteczność interferonu zależy od doboru optymalnej dawki, podczas gdy skuteczność TNF wzrasta wraz ze wzrostem dawki leku. Kombinacje TNF i chemioterapii np. z użyciem mitomycyny C lub cisplatyny okazały się nieskuteczne. Wykazano zależność pomiędzy skutecznością leczenia kombinacjami TNF i interferonu, a wielkością guza. Guzy o objętości powyżej 0,5 cm1 nie poddawały się leczeniu, podczas gdy mniejsze od 0,2 cm3 znikały zupeł­nie pod wpływem leczenia. Problem polega na doborze optymalnej dawki leków, która jest różna dla niemalże każdej linii komórkowej. Należy jednak podkreślić, że leczenie raka nerki z użyciem kombinacji w/w immunomodulatorów i immuno-stymulatorów jest godne polecenia, a skuteczność ocenia się na ok. 20,0?30,0%. U chorych z przerzutowym rakiem nerki stwierdzano obniżenie liczby limfocytów T4, T8 i B, podwyższona natomiast była liczba granulocytów, beta-2-mikroglobuli-na, neopteryna i TNF. U chorych bez przerzutów jedynymi odchyleniami od nor­my w układzie immunologicznym było podwyższenie beta-2-mikroglobuliny i neo­pteryny. Wskazuje to, że chorzy z rakiem nerki, szczególnie z przerzutami, znaj­dują się w stanie immunosupresji, co może skutecznie przeszkodzić w uzyskaniu efektu leczniczego po zastosowaniu immunoterapii. Wg R. Thiele z Heidelbergu, u chorych z aneuploidalnym rakiem nerki, poddanych aktywnej, specyficznej im­munoterapii (szczepienie), wzrasta liczba komórek supresorowych, a proces powsta­wania nadwrażliwości poszczepiennej typu późnego jest bardzo słaby. Cyklofosfa­mid w małych dawkach hamuje czynność supresorowych limfocytów T i tym sa­mym poprawie skuteczność leczenia immunologicznego raka nerki.

Kolejna sesja była poświęcona hormonom i antyhormonom. Flutamid w dawce 750 mg/dobę przez okres 6 miesięcy okazał się być skutecznym i bezpiecznym w leczeniu gruczolaka prostaty (BPH). Autorzy niniejszego sprawozdania przedsta­wili pracę pt.: ?Czy zaawansowany rak prostaty (stadium C i D), u chorych po­wyżej 75 roku życia, jest prawdziwym wskazaniem do leczenia hormonalnego?". Główne przesłanie tego wystąpienia wskazuje, że chorzy powyżej 75 roku życia z zaawansowanym rakiem stercza, z prawidłowymi poziomami fosfatazy kwaśnej i sterczowej i bez dolegliwości, nie powinni być leczeni hormonalnie. Skuteczność flutamidu (antyandrogen), jest niewielka w leczeniu hormonalnie niezależnego raka stercza, a jego wpływ na androgeny nadnerczowe nie jest bezpośredni, ale odby­wa się za pośrednictwem metabolizmu w wątrobie. Estrogeny, podawane poza-jelitowo, dają mniejszy odsetek powikłań, niż podawane doustnie. Inkubacja ludz­kich komórek raka prostaty PC13 w medium zawierającym beta-interferon powo­duje znaczny, zależny od dawki, wzrost zawartości receptorów androgenowych, co może ułatwić leczenie przez przywrócenie komórkom guza ich wrażliwości hormo­nalnej. Pomiary zawartości testosteronu (T) i 5 alfa-dihydrotestosteronu (DHT) w wydzielinie gruczołu krokowego wykazały, że stosunek T/DHT jest większy w raku prostaty niż w BPH lub zdrowym gruczole. Niska zawartość receptorów estrogenowych w podścielisku gruczolaka prostaty wskazuje na niewielkie znaczenie estrogenów w jego patogenezie. Aktywność dehydrogenazy, uczynniającej nadnerczowy dihydroepiandrostendione w aktywny androstendione, jest 3-krotnie większa w komórkach z przerzutów raka stercza, co może uzasadniać nieskutecz­ność kastracji w leczeniu hormonalnie zależnych guzów. Badania nad receptorem androgenowym (AR) wykazały, że jest to proteina składająca się z 917 aminokwa­sów i jest kodowana przez gen na chromosomie X. Porównanie budowy tego genu w guzach hormonalnie zależnych i niezależnych wykazało, że nawet rozległe zmiany strukturalne genu nie powodują zaburzeń w czynności receptora. Ostatnio wykazano jednak, że pewien rodzaj mutacji punktowej w obrąbie tego genu może być przyczyną zaniku obecności i czynności AR. Komórki raka jasnokomórkowego nerki wykazują obecność receptorów androgenowych co uzasadnia leczenie anty-androgenowe lub estrogenami, należy przy tym pamiętać, że nie należy podawać androgenów bo mogą pobudzać wzrost guza.

Ostatnią sesję poświęcono czynnikom wzrostu i onkogenom. U chorych o krót­kim okresie przeżycia, z rakiem prostaty o niskim stopniu zróżnicowania, eks­presja antygenu Ki-67 jest znamiennie słabsza. Porównanie genomów komórek raka pęcherza i zdrowych komórek nabłonka przejściowego wskazuje na znaczną hypometylację DNA komórek nowotworowych. Obecność receptorów nabłonkowego czynnika wzrostu EGF-Rs (epidermal growth factor receptors) wykazano w za­równo normalnych, jak i zmienionych nowotworowo tkankach jądra, szczególnie dużo w potworniakach. EGF, EGF-Rs, oraz ich embrionalny odpowiednik TGF (transforming growth factor) alfa regulują, między innymi, różnicowanie i wzrost komórek nabłonkowych. Porównano ich zawartość w komórkach raka nerki i ko­mórkach zdrowych, stwierdzając w komórkach rakowych znacznie podwyższoną zawartość TGF-alfa i EGF-Rs, przy znacznym obniżeniu ekspresji EGF. Może to świadczyć o powrocie do zarodkowych procesów regulacji wzrostu w komórkach raka nerki. Zawartość EGF-Rs w hormonalnie zależnych nowotworach (np. rak sutka i prostaty) jest odwrotnie proporcjonalna do zawartości receptorów steroido­wych, co może być wykorzystane jako czynnik prognostyczny.

Wzmożona aktywność FGF (fibroblast growth factor), obserwuje się, w komór­kach raków pęcherza o charakterze powierzchownym. Ekspresja genu HER-2 wzrasta wraz ze stopniem złośliwości histologicznej komórek raka pęcherza. Na­błonek przejściowy dróg moczowych jest szczególnie narażony na działanie EGF wydzielanego z moczem, jednak dla powstania nowotworu konieczna jest obecność także i innych czynników sprawczych.

Oprócz czynników pobudzających wzrost komórek (np. EGF, TGF-alfa i FGF) istnieje czynnik TGF-beta {transforming growth factor), który hamuje wzrost ko­mórek poprzez obniżenie ich wrażliwości na działanie EGF. Hormony płciowe: androgeny, progestageny i estrogeny zwiększają ilość EGF-Rs w komórkach raka stercza, zależy to jednak od współdziałania wielu hipotetycznych czynników za­wartych w surowicy, co wykazano badając wzrost komórek raka stercza w me­diach, zawierających w/w hormony, z i bez dodatku surowicy. Inhibitory syntezy putrescyny, sperminy i spermidyny ? poliamin, hamują wzrost komórek nowo­tworowych.

Suramin ? lek przeciwko trypanosomiazie hamuje wzrost, hormonalnie zależ­nych komórek raka stercza, prawdopodobnie poprzez zablokowanie efektu działa­nia EGF. Komórki podścieliska prostaty produkują czynnik hamujący wzrost na­błonka prostaty PEIF (prostatic epithelium inhibiting factor), różny od TGF-beta, którego skuteczność wykazano in vitro w hodowli komórek raka stercza.

Na tym obrady Kongresu zakończyły się, ale w odczuciu wielu jego uczestni­ków, zbyt mało miejsca poświęcono części klinicznej, kładąc główny nacisk na prezentację wyników badań podstawowych nad komórką nowotworową i związa­nych z tym eksperymentów naukowych.