SPRAWOZDANIE Z VII KONGRESU TOWARZYSTW UROLOGICZNYCH REPUBLIK ZWIĄZKU RADZIECKIEGO, WILNO, 23?26. 11. 1988 R.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/3.

Obrady VII Kongresu Towarzystw Urologicznych Republik Związku Radziec­kiego odbywały się w dniach 23?25. 11. 1988 r. w salach konferencyjnych ho­telu Litwa w Wilnie, gdzie zakwaterowano większość uczestników Kongresu.

W Kongresie uczestniczyły delegacje urologów ze wszystkich Republik Ra­dzieckich. Grupa polska liczyła 10 osób.

Tematami Kongresu były:

1.Odpływy pęcherzowo-moczowodowe,

2.Powierzchowny rak pęcherza,

3.Tematy wolne.

W pierwszym dniu, poświęconym odpływom pęcherzowo-moczowodowym wy­głoszono 66 referatów podzielonych na grupy tematyczne, obejmujące problem klasyfikacji, diagnostyki, nowych metod diagnostycznych oraz leczenia zachowaw­czego i kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

Pugaczow (Moskwa) zajmował się problemem klasyfikacji odpływów. Do chwi­li obecnej istnieje w ZSRR kilka klasyfikacji odpływów pęcherzowo-moczowodo­wych, co bardzo utrudnia porównywanie uzyskiwanych wyników zarówno w wiel­kości odpływów jak i wyników leczenia. Podawana przez większość klasyfikacja uwzględnia jedynie dane z cystografii mikcyjnej. Na podstawie wysokości wypeł­nienia środkiem cieniującym moczowodów, miedniczek oraz układu kielichowego i jego poszerzenia stosuje się 4 lub 5-stopniową klasyfikację. W klinice opracowano klasyfikację biorącą pod uwagę stopień niewydolności nerek i jej progresję strony i powikłania odpływu oraz jego wysokość.

Smitiejlis (Ryga) oprócz typowej cystografii mikcyjnej, stosuje w diagnostyce monitorowaną telewizyjnie cystografię, która umożliwia uwidocznienie odpływów nie stwierdzonych w badaniu klasycznym.

Udżmadżuridze (Tbilisi) preferuje badania ultrasonograficzne. Po wypełnieniu pęcherza płynem wprowadzał do niego 30?50 ml CO2 i przy obecności odpływów obserwował odbicie fal ultradźwiękowych od banieczek gazów w nerkach.

Karpienko (Kijów) i Dżafarowa (Moskwa) zajmowali się w swoich referatach kryteriami kwalifikacji chorych z odpływami do leczenia operacyjnego. Karpienko skupiał główną uwagę przy kwalifikacji na wysokość odpływu w cystografii mik­cyjnej i kwalifikuje chorych w 4 i 5-stopniu odpływu. Dżafarowa kieruje się głów­nie oceną czynności nerek uważając upośledzenie chorej nerki powyżej 30.0% za bezwzględne wskazanie do operacji.

Moczalowa (Moskwa) przedstawiła materiał obejmujący ponad 3500 chorych z gruźlicą układu moczowo-płciowego. Uszkodzenie miednicznego odcinka moczo­wodu stwierdzono u 735 chorych przy czym współistnienie odpływu wraz ze zwę­żeniem występowało w częstości 1: 2. Rozwój odpływów obserwowała jako głów­ny obraz u chorych ze zmniejszoną pojemnością pęcherza i podwyższonym ciśnie­niem pęcherzowym.

Około 15 referatów poświęcono wyborowi taktyki leczenia operacyjnego. Dża-wad-Zade (Baku) podkreślił konieczność doboru metody operacyjnej indywidual­nie do chorego, dopatrując się wielu niepowodzeń w zbytnim specjalizowaniu się niektórych oddziałów w określonych metodach operacji. W kolejnych referatach przedstawiono doświadczenia poszczególnych oddziałów urologii w leczeniu ope­racyjnym odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Wynika z nich, że głównie wy­konuje się operację Laedbettera--Politano, na drugim miejscu operację Cohena. Większość oddziałów stosuje też inne, powszechnie znane metody, jednak ich do­świadczenie wykazuje, że operacja Laedbettera-Politano daje najmniejszy odsetek nawrotów. Wszyscy uważali, że jednym z najistotniejszych warunków powodzenia jest przestrzeganie nienagannej techniki operacyjnej.

Pugaczow (Moskwa) przedstawił główne zasady, którymi należy się kierować przy leczeniu odpływów pęcherzowo-moczowodowych.

4.Przy wyborze rodzaju leczenia należy brać pod uwagę wiek i płeć. Jed­ nym z istotnych powodów odpływów są przewlekłe procesy zapalne w pęcherzu.

5.Zachowawcze leczenie powinno obejmować leczenie p. zapalne, fizyko-te- rapię, leczenie dysfunkcji pęcherza i leczenie uzdrowiskowe.

6.Przy utracie czynności nerek powyżej 65,0?70,0% należy w pierwszej kolej­ ności stosować przezskórną nefrostomię celem poprawy stanu chorych, następnie dopiero leczenie operacyjne.

7.Wybór metody leczenia operacyjnego powinien zależeć od doświadczenia chirurga, współistnienia wad rozwojowych nerek, moczowodów i pęcherza.

8.Wybór metody leczenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych, szczególnie u dorosłych, zależy od stopnia rozszerzenia moczowodu i stopnia utraty jego sprawności.

9.Przy zwężeniu szyi pęcherza oraz zastawkach cewki poleca się TUR, przy utrzymywaniu się odpływu przez 6?8 miesięcy operację antyrefluksową.

W drugim dniu, poświęconym rakowi pęcherza moczowego, wygłoszono 68 re­feratów. Z głównym referatem wystąpił Matwiejew (Moskwa) omawiając szeroko problem raka pęcherza w ZSRR. Stwierdził, że śmiertelność wśród onkologicznych chorych urologicznych spowodowana rakiem pęcherza moczowego stanowiła 68,0*/* w 1986 r. Przyczyną tego jest późne zgłaszanie się chorych z wysokim zaawanso­waniem choroby nowotworowej wtedy, gdy nastąpi masywny krwiomocz oraz z niskim poziomem wiedzy lekarzy pierwszego kontaktu, którzy lekceważą zgła­szane przez chorych objawy głównie krwiomocz.

Omówił przyczyny błędów popełnianych w diagnostyce raka pęcherza i oceny stopnia jego zaawansowania. Błędy te stwierdzono przy cystoskopii w około 14,0? ?21% co spowodowane było dużym krwiomoczem, małą pojemnością pęcherza oraz subiektywną oceną stwierdzanych zmian. Celem poprawy oceny stopnia za­awansowania choroby nowotworowej polecał prowadzenie badania dwuręcznego oraz oprócz pobierania wycinków z pęcherza punkcję okolicy przedniej ściany jamy brzusznej przy zmianach na przedniej ścianie pęcherza lub punkcję przez­odbytniczą przy zmianach zlokalizowanych w okolicy szyi i trójkąta. Podkreślił zna­czenie rozwijającej się ultrasonografii w ocenie stopnia zaawansowania raka pę­cherza oraz coraz większą dostępność tego badania dla urologów. Przestrzegał uro­logów przed zbytnim zachwytem nad TK w związku z jej upowszechnianiem się w ZSRR. Błędy diagnostyczne w TK stwierdzono u 27,0°/o chorych w T1 i 2,7°/o w T4. Jednym z częstszych błędów jako zaniżanie stopnia zaawansowania przy jego ocenie, co stwierdzono dopiero w czasie operacji.

Omawiając problem leczenia stwierdził, że przy powierzchownym raku pę­cherza wskazany jest TUR, a przy zmianach mnogich powierzchownych leczenie rozpoczynać należy od dopęcherzowych wlewek cytostatyków, które prowadziły w 20,0% do wyleczenia i u pozostałych do zmniejszenia nacieku po czym dopiero stosowano TUR. W II stopniu raka pęcherza wewnątrzpęcherzowa terapia cyto­statykami jest mniej efektywna i polecał TUR. Przy nieskuteczności resekcji przez­cewkowej, przy występowaniu nawrotów polecał resekcję pęcherza moczowego z przedoperacyjnym napromieniowaniu chorego dawką 20 Gy.

W guzach T2-3 istnieje obecnie kilka wariantów leczenia. Pełna terapia ener­gią promienistą w dawce do 70 Gy, napromieniowanie połączone z polichemiotera­pią. U części chorych, u których osiągnięto remisję, wykonywano częściową resek­cję pęcherza, TUR lub cystektomię. Prowadzono również badania nad dożylną polichemioterapią wg schematu MVAC. U 23,0% chorych stwierdzono pełną remisję, a u 4,0°/o częściową.

Na zakończenie ocenił, że najskuteczniejszym jest stosowanie kombinowanych metod leczenia, że zachowawcze metody pozwalają pozostawić choremu własny pęcherz, a cystektomię polecał jedynie przy nieskuteczności leczenia.

Następnie Ignaszin, Amosow, Troicki, Zemkow (Moskwa), Pepenin (Woroszyło-grad) i Zubkow (Kazań) wygłosili referaty podejmujące wykorzystanie USG w diagnostyce raka pęcherza moczowego. Ignaszin podał, że badania przezpowłokowe mają znaczenie jako wstępna diagnostyka. Przy stwierdzeniu podejrzanej zmiany polecał USG wewnątrzpęcherzowe lub przezodbytnicze. Amosow polecał do dia­gnostyki przede wszystkim głowicę przezodbytniczą, która umożliwia ocenę stop­nia naciekania guza. Troicki w swoich badaniach stwierdził, że tylko połączenie innych metod diagnostyki z USG umożliwia dużą dokładność w pełnej diagnostyce raka pęcherza moczowego. Pepenin stosował głowicę 7 MHz w trakcie operacji na pęcherzu, co umożliwiało dokładną ocenę tkanek okołopęcherzowych. Zemkow w swoim wystąpieniu podkreślił szczególną przydatność ultrasonografii w bada­niach ambulatoryjnych, która umożliwia rozpoznawanie z dużą efektywnością guza pęcherza moczowego oraz wznowy przy braku innych objawów klinicznych guza pęcherza.

Następną grupę wystąpień poświęcono różnym metodom leczenia i taktyce po­stępowania w raku pęcherza moczowego. Matwiejew (Moskwa) omówił problem leczenia powierzchownych guzów pęcherza wlewkami dopęcherzowymi cytostaty­ków. W leczeniu stosował thiotepa, mitomycynę C, adriamycynę. W brodawczaku przejściowo-komórkowym osiągnął pełną remisję u 43,0°/o chorych, przy raku pę­cherza pełna remisja występowała u 20,0% chorych, a częściowa u 36,0% chorych. W ciągu ostatnich lat wprowadzono do leczenia farmorubicynę, która jest mniej toksyczna i daje lepsze efekty od pozostałych cytostatyków.

Serniak (Donieck) przedstawił swoje doświadczenia w leczeniu raka pęcherza moczowego poprzez podawanie cytostatyków do dróg limfatycznych. Podawał 5--fluorouracyl, cyclofosfamid i metotreksat. Leczenie to stosował w połączeniu z leczeniem chirurgicznym lub energią promienistą. Osiągnął poprawę stanu kli­nicznego u 76,0% chorych. Stwierdził, że podawanie cytostatyków do dróg lim­fatycznych chorzy znoszą dobrze i pozwala ona w znaczący sposób poprawić re­zultaty kompleksowego leczenia chorych na raka pęcherza moczowego w związku z czym powinno się ją stosować szerzej w praktyce klinicznej.

Jankiawiczius (Wilno) podawał chorym w stadium T3, nie nadającym się do leczenia operacyjnego, cytostatyki dotętniczo wg określonych schematów, a na­stępnie stosowa! gamma terapię. Obserwował 5-letnie przeżycia u 28,0% chorych. Izaszwili (Tbilisi) przedstawił efektywność immunostymulacji BCG w połą­czeniu z TUR, krioterapią i resekcją ściany pęcherza. Immunostymulacje prowa­dzono przez podanie do pęcherza moczowego 20?100 mg szczepionki BCG oraz wstrzyknięcie jej w skórę uda (40?50 mg) 2X w tygodniu przed operacją oraz po operacji 3?5 razy. Rezultaty oceniano na podstawie czasu przeżycia chorych oraz częstości nawrotów do 3 lat. Wnioski z pracy wykazują, że Immunoterapia we wczesnych okresach zachorowania poprawia rezultaty leczenia, zmniejsza czę­stość występowania nawrotów i wydłuża czas przeżycia. Minkow (Magadan), Borżowski (Lwów) i kilku innych autorów przedstawiło prace dotyczące operacyjnego leczenia chorych na raka pęcherza moczowego. Z przedstawionego materiału wynika, że przezcewkowe zabiegi w raku pęcherza wykonuje się u około 14,0?20,0% chorych. Większość elektrokoagulacji i elektro­resekcji wykonuje się na otwartym pęcherzu moczowym. Często, bo u około 25,0? 30,0% chorych wykonuje się częściowe wycięcie ściany pęcherza połączone nie­jednokrotnie z przeszczepianiem moczowodu. Borżowski, na 168 chorych z rakiem pęcherza moczowego leczonych chirur­gicznie, wykonał 71 cystektomii. Śmiertelność w ciągu pierwszego roku wynosiła 5,3%. Sam ocenia jednak, że odległe rezultaty nie są zadowalające mimo łączenia metody operacyjnej z napromieniowaniem lub chemioterapią. Minkow stwierdził wznowy u ponad 50,0% operowanych swoich chorych. Mungolow (Czyta) podał, że leczenie operacyjne prowadził u około 50,0% chorych na raka pęcherza moczowego, wykonując u nich resekcję ściany pęcherza oraz prostą bądź rozszerzoną cystektomię. Stwierdził u ponad 50,0% leczonych występowanie nawrotów. Smitiejlis (Ryga) polecał rozpoczynanie operacji na pęcherzu moczowym od laparotomii, wypreparowana tętnic biodrowych i oceny stanu węzłów chłonnych.

Kilku autorów wypowiadało się na temat problemu nawrotów w raku pęcherza moczowego oscylujących według różnych autorów od 35,0 do 75,0%. Klimienko (Kijów), w celu stwierdzenia ich przyczyny, wykonywał u ponad 100 chorych biop­sje z różnych części pęcherza poza guzem lub na granicy jego usuwania. Na gra­nicy resekcji stwierdził naciek u 10,0%, raka u 3,0%, liczne formy przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego z leukoplakią u 68,0%. Przy badaniu preparatów z okolic niezmienionych chorobowo ujść moczowodów stwierdzono różne formy histologiczne raka u 11 chorych, cechy przewlekłego zapalenia u 67,0%, w tym 8,0% z cechami dysplazji nabłonka. W strefie szyi rak stanowił mniejszą grupę, proces zapalny rozpoznano jednak u 90,0% chorych, z tego cechy dysplazji stwier­dzano u co czwartego. W konkluzji stwierdzono, że być może przewlekły proces zapalny jest jedną z przyczyn zmian dysplastycznych i wieloogniskowości zmian w guzach pęcherza moczowego.

Leczeniem nawrotów zajmował się Jemienko (Woroszyłograd). W obrazie kli-niczno-morfologicznym przeważały brodawczaki ? 78,0°/o nawrotów, a postacie wrzodziejące naciekowe stanowiły 22,0°/o. W leczeniu form brodawczakowatych stosowano TUR wraz z dożylną terapią thiotepa lub adriblastyną. Przy rozsia­nych formach stosowano gammaterapię. Powtórne, przezpęcherzowo operacje pod postacią elektroresekcji, resekcji ściany lub połowy pęcherza moczowego prze­prowadzono u 47,0% chorych. Przy operacjach otwartych podawano do rany ope­racyjnej thiotepa lub adriblastynę, a u niektórych chorych prowadzono następowo kurs gammaterapii.

Borkowski (Warszawa) jako jedyny z grupy polskiej wygłosił referat na te­mat klasyfikacji i leczenia guzów pęcherza moczowego.

Kongres Towarzystw Urologicznych ZSRR był wzorowo zorganizowany. Naj­liczniejszą grupą gości zagranicznych byli Polacy. Z Obrad Kongresu wynika, że urolodzy radzieccy zarówno w pracy naukowej jak i codziennej pracy klinicznej stosują metody leczenia immunoterapii, chemioterapii i radioterapii po szerokim radykalnym opracowaniu chirurgicznym nowotworów narządów układu moczo­wego. Najistotniejszym problemem jest wczesne wykrywanie nowotworów. Obrady prowadzone tylko na jednej sali, a w czasie obrad nie zorganizowano wystaw sprzętu i leków.