TOPOGRAFIA PRZERZUTÓW DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH ZAOTRZEWNOWYCH U CHORYCH NA RAKA NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/3.

U chorych na raka miąższu nerki celowość rutynowego usuwania węzłów chłonnych zaotrzewnowych w trakcie nefrektomii radykalnej oraz zakres limfadenektomii (LA) budzą nadal kontrowersje (4, 7, 9, 10). W naszym oddziale nefrektomię radykalną łączymy zawsze z rozległą LA zaotrzewnową (13, 14). Celem pracy jest uzasadnienie takiego sta­nowiska w oparciu o analizę częstości występowania przerzutów do węz­łów chłonnych zaotrzewnowych oraz ich rozmieszczenie w poszczegól­nych grupach węzłów tej okolicy.

MATERIAŁ I METODA

W latach 1978?1988 wykonaliśmy nefrektomię radykalną u 132 cho­rych na raka miąższu nerki. W grupie tej były 64 kobiety (48,5%) i 68 mężczyzn (51,5%) w wieku od 33 do 83 lat, średnio 62,5 lat. Guz prawej nerki miało 62 (47,0%) chorych, a lewej 70 (53,0%). Przerzuty odległe występowały u 26 (19,7%) chorych. U wszystkich usuwano nerkę z to­rebką tłuszczową i nadnerczem oraz układ chłonny przestrzeni zaotrzew­nowej, tj. węzły wnęki nerki i węzły położone wzdłuż aorty i żyły głów­nej dolnej, a także pomiędzy i poza nimi od przepony do poziomu na­czyń biodrowych wspólnych (13). Tak szeroki zakres LA wynikał z oba­wy przed pozostawieniem tkanki nowotworowej w przestrzeni zaotrzew­nowej, zwłaszcza przy braku jak dotąd innych niż operacyjne skutecz­nych metod leczenia raka nerki. W ocenie histologicznej brano pod uwa­gę ogólną liczbę usuniętych węzłów, liczbę i położenie węzłów z prze­rzutami oraz to, czy przerzuty w węzłach stwierdzono makroskopowo, czy mikroskopowo.

WYNIKI

Przerzuty raka nerki do węzłów chłonnych zaotrzewnowych stwier­dzono u 59 (44,7%) spośród 132 operowanych. U 26 (19,7%) chorych występowały one tylko w węzłach wnęki nerki. Pozostałych 33 (25,Ó%>) chorych miało przerzuty w węzłach okolicy wielkich naczyń.

W tabeli I przedstawiono rozmieszczenie przerzutów w węzłach za­otrzewnowych z uwzględnieniem położenia raka nerki. Obserwowaliśmy wprawdzie przewagę przerzutów w węzłach położonych po stronie cho­rej nerki, jednakże często przerzuty były rozproszone w przestrzeni za­otrzewnowej i występowały w węzłach odległych niezależnie od tego, czy guz zajmował nerkę prawą, czy lewą. U 26 (19,7°/o) chorych prze­rzuty w węzłach rozpoznano dopiero badaniem mikroskopowym.

Tabela II. Odległe wyniki leczenia chorych na raka nerki z przerzutami do węzłów chłonnych zaotrzewnowych ? makroskopowymi (grupa A) i mikroskopo­wymi (grupa B)

W tabeli II przedstawiono odległe wyniki leczenia chorych z prze­rzutami raka nerki do węzłów zaotrzewnowych. U chorych z przerzutami mikroskopowymi są one istotnie lepsze w porównaniu z chorymi, u których przerzuty stwierdzono makroskopowo w czasie operacji.

Obserwowane przez nas powikłania LA to: drobne uszkodzenie ścia-ny żyły głównej dolnej u 5 (3,8%) chorych, przemijająca biegunka we wczesnym okresie pooperacyjnym u 12 (9,1%) chorych. Żaden z opero­wanych nie miał przetoki limfatycznej. Wykonanie LA zaotrzewnowej przedłużało czas trwania zabiegu o średnio 1,5 godziny (od 1 do 2 go­dzin). Usunięcie węzłów chłonnych w pierwszym etapie operacji stwa­rzało wygodny dostęp do szypuły naczyniowej nerki, co było szczególnie cenne u chorych z czopami nowotworowymi w układzie żylnym.

OMÓWIENIE

Przerzuty w węzłach chłonnych zaotrzewnowych występują u około 25,0% operowanych z powodu raka nerki (1). Usunięcie tych węzłów w czasie nefrektomii radykalnej znacznie przedłuża przeżycie chorych (1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 11). Rokowanie jest istotnie lepsze, jeśli przerzuty w węzłach stwierdzono wyłącznie badaniem mikroskopowym (1, 6). Wie­lu autorów uznaje więc konieczność uzupełnienia nefrektomii radykalnej LA zaotrzewnową (1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 13, 14).

Kontrowersje budzi zakres LA. Niektórzy usuwają tylko regionalne węzły chłonne, tj. węzły okolicy nerki (8). Inni rozszerzają LA o węzły okołoaortalne i położone na przedniej ścianie żyły głównej dolnej w raku lewej nerki zaś węzły okolicy żyły głównej dolnej i przedniej ściany aorty w raku nerki prawej (3, 4, 5, 11, 12, 15). Niektórzy usuwają po­nadto węzły między aortą i żyłą główną dolną (2, 6, 10). Część autorów usuwa węzły od naczyń nerkowych do naczyń krezkowych dolnych (3, 4), inni od przepony do naczyń biodrowych wspólnych (2, 6, 10, 11).

Badania Herrlingera i wsp., porównujące odległe wyniki leczenia cho­rych, u których nefrektomię radykalną uzupełniono regionalną lub roz­szerzoną LA, wyraźnie przemawiają na korzyść tej ostatniej (7).

Wysoka częstość występowania przerzutów w węzłach chłonnych w naszej grupie chorych wiąże się zapewne z bardzo szerokim zakresem LA, staraliśmy się bowiem usunąć praktycznie cały układ chłonny przed­niej i bocznych ścian wielkich naczyń, a także spomiędzy i spoza nich. Ponadto 19,7% chorych miało przerzuty odległe, a więc zaawansowaną chorobę nowotworową.

Pragniemy podkreślić, że aż u 19,7% operowanych przerzuty w węz­łach chłonnych stwierdzono wyłącznie badaniem mikroskopowym. Od­ległe wyniki leczenia tych chorych są lepsze w porównaniu z wynikami uzyskanymi u pozostałych chorych z przerzutami w węzłach zaotrzew­nowych.

Uznajemy za konieczne usuwanie wszystkich grup węzłów zaotrzew­nowych u każdego chorego na raka nerki zwłaszcza, że nawet nie zmie­nione makroskopowo węzły mogą zawierać komórki nowotworowe.

WNIOSKI

1.U chorych na raka nerki nefrektomię radykalną powinno się łą­ czyć z LA zaotrzewnową.

2.W trakcie LA należy usunąć wszystkie węzły zaotrzewnowe po­ nieważ:

a. przerzuty w tych węzłach są często mnogie i rozproszone nieza­ leżnie od tego, w której nerce występuje rak,

b. nie zmienione makroskopowo węzły mogą zawierać przerzuty.

1. 1. Bouffioux C: La cellulo-lymphadenectomie dans les tumeurs du rein. Acta
2. Urol. Belg., 1984, 52, 3, 368. ? 2. Chlepas S., Hermanek P., Sigel A.: Regionale
3. Lymphknotenmetastasen beim Nierenparecnhymkrebs, Morphologische Befunde und
4. Klinische Konsequenzen, Urologe A, 1977, 16, 208. ? 3. DeKernion J., Berry D.:
5. Metastases in the lymphatic system. Hall, Boston 1980, 179. ? 4. Cilloz A., Tos-
6. tain J, Rusch P.: L'association d'une cellulo-lymphadenectomie a la nephrecto-
7. mie elargie est-elle justifiee dans le traitement des cancers du rein? Ann. Urol.,
8. 1982, 16, 4, 207. ? 5. Cilloz A., Tostain J.: Renal tumors: Proceedings of the First
9. International Symposium on Kidney Tumors. A. R. Liss, Inc, New York, 1982,
10. 489. ? 6. Giuliani L., Martorana C, Giberti C, Pescatore D., Magnani G.: Re­
11. sults of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1983, 130, 4, 664. ?
12. 7. Herrlinger A., Sigel A., Giedl J.: Methodik der radikalen transabdominalen Tu-
13. mornephrektomie mit fakultativer oder systematischer Lymphdissektion und de­
14. ren Ergebnise an 381 Patienten. Urologe A, 1984, 23, 267. ? 8. Pauer W., Marber­
15. ger H.: Experience with 204 renal cell carcinomas: long-term survival and opera-
16. tive approach. Eur. Urol., 1983, 9, 164. ? 9. Peters P. C, Brown G. L.: The role
17. of lymphadenectomy in the management of renal cell carcinoma. Urol. Clins N.
18. Amer., 1980, 7, 705. ? 10. Ritchie A. W. S., Chisholm G. D.: Management of renal
19. carcinoma: a questionnaire survey. Brit. J. Urol., 1983, 55, 591.
20. 11. Robson C. J., Churchill B. M., Anderson W.: The results of radical ne­
21. phrectomy for renal cell carcinoma, J. Urol., 1969, 101, 297. ? 12. Skinner D. G., Vermillion C. D., Colvin R. B.: The surgical management of renal cell caricnoma. J. Urol., 1972, 107, 705. ? 13. Szymanowski J., Kasprzycka Z.: Spostrzeżenia do­tyczące wykonywania operacji radykalnych w nowotworach złośliwych nerek. Urol. Pol., 1983, 36 3, 241. ? 14. Szymanowski J., Kasprzycka Z., Antczak J.: Wyniki leczenia raka nerki. Urol. Pol., 1985, 38, 2, 131. ? 15. Waters W.B., Richie J.P.: Agressive surgical approach to renal cell carcinoma: review of 130 cases. J. Urol., 1979, 122, 3, 306.