SPRAWOZDANIE Z UDZIAŁU W VI KONGRESIE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA ONKOLOGII UROLOGICZNEJ I ENDOKRYNOLOGII Innsbruck, 2?4 maj, 1988 r.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/1.

W dniach 2?4 maja 1988 roku przebywaliśmy na VI. Kongresie Europejskiego Towarzystwa Onkologii Urologicznej i Endokrynologii, którego głównym tematem było: ?Przyczyny niepowodzeń w leczeniu nowotworów układu moczowego". Poza tym inne omawiane tematy to:

1.Zmiany w składzie wewnątrz i zewnątrzkomórkowych macierzy białkowych w procesie nowotworzenia.

2.Onkogeny i protoonkogeny oraz ich ekspresja w komórkach nowotworo­ wych.

3.Czynniki wzrostu komórkowego i ich znaczenie w nowotworzeniu,

4.Nowotwory niezależne hormonalnie.

Sprawom tym poświęcono trzy kilkugodzinne Konferencje Okrągłego Stołu. Kongres odbywał się w Innsbrucku w budynku specjalnie zbudowanym dla celów zjazdowych. Uczestniczyło w nim 160 lekarzy z Europy i USA. W ciągu 3 dni przedstawiono 63 samodzielnych doniesień naukowych: 35 doświadczalnych i 28 klinicznych, z zakresu biologii molekularnej, cytobiologii, genetyki oraz endokryno­logii doświadczalnej.

W pierwszym dniu odbyła się Konferencja Okrągłego Stołu omawiająca przy­czyny niepowodzeń w leczeniu raków pęcherza moczowego. Moderatorem tej dys­kusji był prof. V. E. Studer z Berna. W leczeniu powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego podkreślono, że chemioterapia epodylem, adriblastyną lub thio-tepą daje wyniki porównywalne. Dużo lepsze wyniki otrzymano w leczeniu gu­zów powierzchownych, stosując szczepionkę BCG. Wyniki tej terapii są bardzo zróżnicowane i zależnie od rodzaju szczepionki, wahają się nawet do 30,0%.

Najlepsze wyniki uzyskuje się stosując szczepionkę typu Berna lub Connaught. Odsetek nawrotów jest istotnie niższy po leczeniu BCG niż po chemioterapii. Bar­dzo obiecujące są także wyniki zastosowania BCG u chorych z carcinoma in situ. W chemioterapii naciekowych guzów pęcherza moczowego najpopularniejsze i naj­skuteczniejsze są w zasadzie dwa schematy: MVC (metotreksat, winblastyna, cis-platyna), po którym otrzymuje się 59,0% całkowitej lub częściowej remisji nowotwo­ru i schemat MVAC (metotreksat, winblastyna, adriblastyna, cisplatyna), który daje wyższy odsetek całkowitej lub częściowej odpowiedzi (68,0%) ale ze względu na znaczną toksyczność kuracji stosuje się rzadziej.

Po dyskusji wygłoszono 21 prac: 13 doświadczalnych w tym 2 wykonane na zwierzętach oraz 8 klinicznych. Prace doświadczalne dotyczyły głównie biologii mo­lekularnej i genetyki. Omawiały one przede wszystkim różnice w składzie i bu­dowie wewnątrz- i zewnątrzkomórkowych macierzy białkowych pomiędzy tkankami zdrowymi i nowotworowymi, a także rolę onko- i protoonkogenów w powstawaniu nowotworów. Modelem do badań tych wszystkich prac były linie komórkowe, uzys­kane ze zdrowych lub zmienionych nowotworowo komórek ludzkiego stercza. Prace kliniczne dotyczyły głównie czynników prognostycznych i metod leczniczych (im­muno- i chemioterapii) guzów pęcherza moczowego oraz techniki operacyjnej wszcze­piania moczowodów do pęcherza jelitowego po cystektomii. Przy ocenie wyników radykalnego leczenia raka pęcherza moczowego podkreślano, że poli- i aneuploidal-ność, w szczególności zaś hiper-triploidalność komórek guza, rokuje źle ze względu na dużą skłonność do nawrotów, zaś liczne komórki w fazie S świadczą o dużej inwazyjności guza. Podkreślano również, że chemioterapia skojarzona z operacją radykalną daje lepsze wyniki, niż leczenie wyłącznie operacyjne. Coraz więcej ośrodków w Europie, wykonując cystektomię radykalną z powodu raka pęcherza moczowego, stosuje odprowadzenie moczu przez wytworzenie z jelita cienkiego lub grubego pęcherza utrzymującego mocz. W doniesieniach Schillinga z Monachium u 32 operowanych, którym wytworzono pęcherz utrzymujący mocz, aż u 19 użyto kątnicy wraz z odcinkiem jelita cienkiego, którą zespolono z cewką po cystektomii.

W drugim dniu obrad Konferencję Okrągłego Stołu poświęcono niepowodzeniom w leczeniu nowotworów jąder, a jej moderatorem był prof. Pizzocaro z Mediolanu. Poza nim uczestniczyli w tej dyskusji J. P. Donohue z USA i A. Horwich z Royal Marsden Hospital w Londynie. Zarysowały się dość istotne różnice w stanowiskach szkoły amerykańskiej i angielskiej. Onkolodzy amerykańscy kładą większy nacisk na konieczność wczesnej, radykalnej limfadenektomii, oszczędzającej układ współ­czulny w I stadium nienasieniakowatego, zarodkowego nowotworu jądra, natomiast w stadium II wykonują limfadenektomię po chemioterapii, o ile w TK powiększone węzły chłonne nie ulegają zmniejszeniu. Donohue podkreślił, że tylko u 39,0% cho­rych stwierdzili po chemioterapii martwicę pozaotrzewnowych węzłów chłonnych. Niestety w pozostałych węzłach znajduje się żywe komórki nowotworowe. W dys­kusji podkreślano, że nie wolno operować chorych z podwyższonymi poziomami markerów nowotworowych. Chemioterapia nowotworów nienasieniakowych jąder uległa w ostatnich 2 latach pewnej modyfikacji. Rzadziej stosuje się schemat Ein­horna (cisplatyna, winblastyna, bleomycyna), a znacznie częściej cisplatynę, vepesid i bleomycynę podając 4 kuracje w ciągu 12 tygodni lub 3 kuracje w ciągu 9 ty-godni. Niezwykle istotnym czynnikiem prognostycznym jest stwierdzenie elementów mięsaka w przerzutach do węzłów chłonnych u chorych z rozpoznanym, niedojrza­łym potworniakiem. Dzięki skojarzonej, monitorowanej chemioterapii połączonej z operacjami na układzie chłonnym udaje się w USA uzyskać od 90,0 do 94,0% wieloletnich wyleczeń. A. Horwich omówił swoje ostatnie spostrzeżenia w grupie 210 chorych z I stadium zaawansowania raka jądra, u których przyjęto po­stępowanie wyczekujące, kontrolując co miesiąc poziom markerów i wykonując rtg klatki piersiowej. Co 3 miesiące zaś, wykonywano tomografię komputerową. Nieste­ty, aż u 32,0% chorych wystąpił w pierwszym roku nawrót, wymagający chemio­terapii i czasami wtórnej limfadenektomii. Podkreślono znaczenie prognostyczne badania histopatologicznego. Stwierdzenie nacieku naczyń i układu chłonnego oraz niezróżnicowanych komórek rokuje źle. Przedstawiono najnowsze metody chemio­terapii stosowane w Royal Marsden Hospital. Za najlepszy uważa się schemat: bleomycyna, etoposid, cisplatyna, rzadziej stosuje się cisplatynę z winblastyną i bleo­mycyną. W ostatnich latach wprowadzono do chemioterapii w miejsce cisplatyny nowy środek ? carboplatinę. Pierwsze wyniki badań wskazują na większą skutecz­ność i mniejszą toksyczność tego leku w porównaniu do cisplatyny. Pizzocaro, oma­wiając wyniki leczenia nasieniaków jądra stwierdził 20,0% nawrotów po radiote­rapii, natomiast po chemioterapii w/g klasycznego schematu Enhorna nawroty nie przekraczały w jego materiale 7,0%, co wskazuje na niezwykłą wrażliwość nasie­niaków na chemioterapię.

Po dyskusji wygłoszono 15 prac doświadczalnych, w tym 2 wykonane na zwie­rzętach, głównie na temat roli czynników wzrostu w procesie nowotworzenia oraz wpływu alfa i gamma interferonu na wzrost i proliferencję komórek nowotworo­wych. Cztery prace kliniczne dotyczyły zastosowań różnych odmian interferonu w klinicznych próbach leczenia raka nerki, oceny ryzyka uszkodzeń aparatu ge­netycznego komórek rozrodczych u chorych poddanych chemioterapii z powodu raka jądra oraz przydatności klinicznej oznaczania poziomów niektórych ele­mentów śladowych w raku stercza w różnych stadiach zaawansowania.

Trzeci dzień obrad rozpoczął się od Konferencji Okrągłego Stołu poświęconej niepowodzeniom w leczeniu raka stercza, której przewodniczył prof. R. Ackerman z RFN. Na wstępie podkreślił, że co roku w RFN rozpoznaje się 50 tysięcy nowych zachorowań na raka stercza. Tylko 20,0% z nich to stadia wczesne, pozwalające na leczenie radykalne. M. Krieg z RFN omówił zależności hormonalne w raku stercza z podkreśleniem znaczenia oddzielnego badania zawartości testosteronu i dwuhydrotestosteronu w zrębie i nabłonku gruczołu krokowego.

M. C. Benson z Nowego Jorku omówił stan badań w zakresie biologii mole­kularnej nad komórkami raka stercza. Podkreślił niezwykłą różnorodność komórkową nowotworów stercza, która niezwykle utrudnia badania i która jest przyczyną nie­powodzeń leczenia. Komórki te są bardzo niestabilne genetyczne, mają znaczną skłonność do samoistnych mutacji, przy czym skłonność ta jest większa in vivo niż w hodowli komórkowej. Nowotwór stercza możemy niestety rozpoznać dopiero kie­dy składa się on z 1 miliarda komórek. Z punktu widzenia biologii molekularnej pod­kreśla się znaczenie konieczności systemowego leczenia. Wydaje się być niezbędnym uzupełnieniem w przyszłości leczenia operacyjnego lub radioterapii pomimo uzys­kiwanych dobrych wyników chemio- lub hormonoterapią. Stosowanie tylko jedne­go środka chemicznego, hormonalnego lub ich kombinacji bywa przeważnie nie­skuteczne przy dłuższym leczeniu, gdyż tworzą się oporne na leczenie klony ko­mórkowe o znacznym stopniu zróżnicowania.

Według Bensona celowe jest łączenie leczenia chemicznego z hormonalnym. Jednym ze stosowanych schematów z niezłym wynikiem 5-letnim było łączenie diethylstilbestrolu 3 mg/dobę z cyklofosoamidem i 5-fluorouraeylem. Uzyskano 58,0% przeżycia 5-letniego. F. H. Schroder z Rotterdamu stoi na stanowisku, że w przy­padkowo rozpoznanym raku stercza Al (poniżej 5,0% materiału zmienionego no­wotworowo) ryzyko uaktywnienia się choroby nowotworowej jest bardzo niewiel­kie. P. Ekman ze Sztokholmu omówił wyniki leczenia zaawansowanej, przerzutowej choroby raka stercza. Praktycznie w każdym gruczole krokowym mamy inny od­setek komórek niewrażliwych na leczenie hormonalne, który w miarę trwania le­czenia ulega zmianie.

Niestety, na niekorzyść chorego. Odpowiedź na leczenie jest trudna do oceny. Niezależnie od wszystkich stosowanych środków leczniczych wyniki leczenia raka stercza są nadal niezwykle kontrowersyjne. Niestabilność genetyczna raka stercza oraz znaczna wrażliwość kariotypu powodują szybki spadek ilości i wrażliwości receptorów hormonalnych, a co za tym idzie niepowodzenia terapeutyczne przy bardzo zróżnicowanych okresach obserwacji. Połączenie analogów LH-RH z anty­androgenami nie rozwiązało niestety problemów leczenia raka stercza.

Na zakończenie Konferencji Okrągłego Stołu podkreślono że chemioterapia nie poprawi czasokresu przeżycia, natomiast w wybitnie zaawansowanym, przerzuto­wym raku prostaty powoduje ustąpienie dolegliwości u 50,0?70,0% chorych. Naj­częściej stosowanym w RFN schematem jest doksorubicyna, 5-fluorouracyl, cyklo­fosfamid. Po południu ostatniego dnia obrad Kongresu przedstawiono 23 prace, z tego 7 doświadczalnych w tym 1 wykonana na zwierzętach oraz 16 klinicznych dotyczących głównie badań i leczenia hormonalnie niezależnych guzów stercza. Przedstawiliśmy pracę z Oddziału Urologicznego Szpitala Bielańskiego w Warsza­wie: ?Omówienie wyników odroczonej i przerywanej terapii hormonalnej raka gru­czołu krokowego". Jednym z wniosków naszej pracy było to, że po uzupełnieniu leczenia estrogenami bromokryptyną można uniknąć groźnych dla zdrowia i życia chorego powikłań naczyniowo-zakrzepowych oraz, że odraczane i przerywane le­czenie estrogenami i bromokryptyną jest lepszą metodą w porównaniu z innymi formami ciągłej terapii estrogenami.

Ogólnym wrażeniem klinicysty przebywającego na Kongresie jest spostrze­żenie, że w ostatnich latach niezwykle rozwinęły się badania podstawowe nad nowotworami układu moczowo-płciowego oparte o biochemię, patobiochemię, pato­logię, biologię molekularną, genetykę. Laboratoria badawcze z tej dziedziny stwo­rzono w różnych ośrodkach Europy np. w Londynie, Cardiff, Rotterdamie, Wijmegen, a także w Nowym Jorku. Prowadzi się liczne badania genetyczne, molekularne, bio­chemiczne komórek nowotworowych układu moczowo-płciowego. Wnioski z tych badań nie mają w chwili obecnej zastosowania praktycznego ale należy przypusz­czać, że w najbliższej przyszłości dojdzie do postępu w leczeniu właśnie w wyniku tych badań. Najbardziej intensywne prace nad komórką nowotworową dotyczą raka stercza i pęcherza moczowego. W Kongresie uczestniczyło tylko 2 lekarzy z Polski.