PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

NOWOTWORY UKŁADU NARZĄDÓW MOCZOWO-PŁCIOWYCH WSPÓŁISTNIEJĄCE Z NOWOTWORAMI INNYCH NARZĄDÓW
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/1.

autorzy

Andrzej Kaczmarek, Tomasz Szydełko
Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. J. Stolarczyk

streszczenie

Spośród 1044 chorych z nowotworami narządów układu moczowo­-płciowego leczonych w latach 1983?1987, u 28 (2,7%) stwierdzono obecność nowotworów mnogich. Przedstawiono analizą własnego mate­riału o,raz dokonano przeglądu piśmiennictwa na temat nowotworów mnogich.

W przyszłym roku minie sto lat od chwili, kiedy Billroth jako pierw­szy opisał kilka udokumentowanych obserwacji rozwoju u człowieka wię­cej, niż jednego nowotworu (cyt. wg 10). On również jest autorem kry­teriów zaliczania zmian nowotworowych do grupy nowotworów mno­gich, które w zmodyfikowanej przez Warrena i Gatesa w 1932 roku for­mie przyjmuje się do chwili obecnej (cyt. wg 11). Zgodnie z nimi o pier­wotnych, mnogich nowotworach złośliwych, można mówić wówczas, gdy spełnione są następujące warunki:

1.każdy z nowotworów przedstawia wyraźny obraz złośliwości,

2.rozwijają się one w obrębie różnych tkanek i narządów i mają odmienną strukturę histologiczną,

3.wyłączono możliwość, że jeden z nowotworów jest przerzutem

drugiego.

Nowotwory mnogie mogą występować jednoczasowo i wtedy nazy­wamy je nowotworami synchronicznymi, względnie też między ich po­jawieniem się występuje pewien odstęp czasu i wówczas noszą nazwę nowotworów metachronicznych. Przyjmuje się na ogół 6 miesięcy jako okres wystarczająco długi, by drugi nowotwór móc określić mianem guza metachronicznego (14).

Liczba doniesień na temat nowotworów mnogich systematycznie wzra­sta. Do 1932 roku Warren i Gates zebrali z piśmiennictwa 1259 takich nowotworów (cyt. wg 11), a Moertel w 1961 roku ocenia ich liczbę na 10 000 (10). Ten sam autor w 1977 roku wyraził pogląd, że liczba ich może wynosić około 30 000 (cyt. wg 11).

Częstość występowania nowotworów mnogich jest różnie oceniana w seriach poszczególnych autorów i waha się w szerokich granicach od 1,6% do 26,0% (8, 10, 13, 14). Różnice pochodzą prawdopodobnie z do­boru różnego materiału, na którym dokonano obliczeń (10, 11, 14). Moer­tel np. w oparciu o 10-letni materiał z Mayo Clinic, obejmujący 37 580 chorych z rakiem, u 1049 (2,8%) stwierdził obecność drugiego nowotworu (10). Mersheimer w serii 140 000 chorych, u 4461 (3,2%) znalazł więcej, niż jeden nowotwór (8). W przeglądzie piśmiennictwa anglojęzycznego z lat 1931?1981, obejmującej 266 822 chorych mnogie nowotwory stwier­dzono u 9870, tj. w 3,4% chorych (13).

Interesująco przedstawiają się doniesienia na temat częstości udziału nowotworów układu narządów moczowo-płciowych w grupie nowotwo­rów mnogich. W cytowanej wcześniej pracy Moertela w grupie 1049 cho­rych z nowotworami mnogimi, u 333 chorych jednym z nowotworów był guz umiejscowiony w tym układzie (31,7% ? 10). Mersheimer ocenia ich występowanie w swoim materiale na 10,0% (8). W podanym przez Raya przeglądzie piśmiennictwa, poszczególni autorzy oceniają udział nowo­tworów układu narządów moczowo-płciowych w guzach mnogich na 2,6% do 56,7%. Spośród 9870 chorych z nowotworami mnogimi, u 1398 tj. w 14,2% jeden z nowotworów pochodził z narządów układu moczowo-płcio­wego (13).

Przegląd piśmiennictwa poświęconego nowotworom mnogim pozwala zauważyć tendencję do coraz częstszego ich rozpoznawania (8, 10, 11, 13). Wiąże się to prawdopodobnie z jednej strony z rozwojem metod rozpo­znawczych, z drugiej natomiast z postępami w leczeniu raka i dłuższymi okresami przeżycia po rozpoznaniu pierwszego nowotworu.

Duża liczba chorych z nowotworami, leczonych w tutejszej Klinice, skłoniła nas do przeanalizowania zagadnienia nowotworów mnogich w materiale własnym.

MATERIAŁ I METODA

W ciągu pięciu lat, tj. od 1983-01-01 do 1987-12-31 w Klinice Urologii Akademi Medycznej we Wrocławiu leczono 1044 chorych z nowotworami układu narządów moczowo-płciowych, w tym 918 mężczyzn i 126 kobiet. Wśród nich było 550 chorych z nowotworami pęcherza moczowego, 227 nerki, 202 stercza, 47 jądra, 12 moczowodu i miedniczki nerkowej i 6 prącia. Ocenę każdego chorego opierano na historii choroby z wynikiem badania histopatologicznego tkanki nowotworowej oraz kartach informa­cyjnych z pobytów w innych oddziałach szpitalnych. Warunkiem zalicza­nia chorego do grupy nowotworów wielokrotnych, było spełnienie kryte­riów podanych przez Warrena i Gatesa (cyt. wg 11).

WYNIKI

Spośród 1044 analizowanych chorych, u 28, tj. (2,7%) stwierdzono obecność nowotworów mnogich. Ilustracją naszego materiału jest tabela, przedstawiająca współistnienie nowotworów układu narządów moczowo­-płciowych z nowotworami innych narządów (tab. I).

U żadnego chorego badanej grupy nie stwierdzono występowania wię­cej, niż dwóch nowotworów. Obecność drugiego nowotworu stwierdzono u 3,8% chorych z rakiem pęcherza moczowego, u 5,4% z rakiem stercza, u 0,9% z nowotworami nerki i u 2,0% z guzami jądra.

U 8 chorych, a więc w 28,5% chorych, oba nowotwory wywodziły się z narządów układu moczowo-płciowego. U 7 spośród nich były to współ­istniejące z sobą nowotwory pęcherza moczowego i stercza (25,0%). U 4 oba te nowotwory rozpoznano równocześnie, w 3 zaś rak pęcherza po­przedzał wystąpienie nowotworu stercza. U 2 chorych, leczonych w prze­szłości z powodu raka szyjki macicy, stwierdzono następnie rozwój raka pęcherza moczowego. Trzykrotnie spostrzegano współistnienie raka pę­cherza z nowotworami skóry.

U 6 spośród 28 chorych oba nowotwory rozpoznano w tym samym czasie (21,4%). U pozostałych 22 chorych (78,6°/o) rozpoznano wielokrotne nowotwory metachroniczne, a odstęp czasu dzielący wykrycie obu no­wotworów wahał się od roku od 32 lat i wynosił średnio 9 lat. U 3 chorych z guzami metachronicznymi oba nowotwory wywodziły się z układu narządów moczowo-płciowych. U pozostałych 19 chorych drugi nowotwór rozwijał się w innych narządach i u 89,4% chorych poprze­dzał pojawienie się zmiany nowotworowej w obrębie dróg moczowych.

OMÓWIENIE

Rozważania autorów, omawiających duże serie nowotworów wielo­krotnych, dostarczają interesujących wniosków na temat najczęściej wy­stępujących skojarzeń. Moertel np. stwierdził znacząco częstsze współ­istnienie nowotworów pęcherza moczowego z nowotworami szyjki macicy, jelita grubego, stercza i gardła, nowotworów nerki z nowotworami jelita grubego i nowotworów stercza z nowotworami gardła i ślinianek (10, 11). W materiale Liskova nowotwory stercza współistniały najczęściej z no­wotworami pęcherza moczowego, chłoniakami i nowotworami jelita gru­bego (6). Kantor zaś wymienia częstsze współistnienie nowotworów nerki z nowotworami pęcherza moczowego i chłoniakami (5). Z przeglądu Raya wynika, że u 22,0% chorych z nowotworami mnogimi, oba nowotwory wywodziły się z układu narządów moczowo-płciowych. Zdaniem autora w tej grupie chorzy z rakiem stercza mają 71,0% szans na to, że drugim nowotworem będzie rak pęcherza (13). Wcześniej znamiennie częste współ­istnienie nowotworów pęcherza z nowotworami stercza, stwierdził Cook (2). Ward-McQuaid, analizując dane z piśmiennictwa oraz własnych cho­rych, doliczył się 522 nowotworów różnych narządów towarzyszących nowotworom pęcherza. Więcej niż 1/4 tych nowotworów stanowiły guzy zlokalizowane w obrębie układu narządów moczowo-płciowych, a u 116 chorych (22,1%) drugim nowotworem towarzyszącym guzowi pęcherza, był rak stercza (16). Podobnie częste współistnienie nowotworów pęche­rza moczowego z rakiem stercza podaje Moertel, w którego materiale u co trzeciego chorego z guzem pęcherza moczowego, któremu towarzy­szył drugi nowotwór, stwierdzano rak stercza (10). W materiale Andro-luakakisa współistniejące ze sobą nowotwory pęcherza moczowego i stercza stanowiły 1,5% ogółu leczonych chorych z nowotworami tych na­rządów (1). Lynch podaje, że spośród nowotworów towarzyszących no­wotworom stercza 13,0% stanowiły nowotwory pęcherza moczowego (7). Winfield u 22 spośród 80 chorych (28,0%), u których wykonano z powodu raka pęcherza radykalną cystektomię, stwierdził gruczolakoraka w obrębie gruczołu krokowego (17).

Jednym z powodów częstego rozpoznawania współistnienia nowotwo­rów pęcherza moczowego i stercza może być przedłużony nadzór, jakiemu poddaje się chorych po leczeniu nowotworów tych narządów, co przy powtarzanych badaniach rektalnych i kontrolnym wziernikowaniu pęche­rza sprzyja wczesnemu wykryciu drugiego nowotworu. Pozostaje sprawą otwartą, czy są to jedyne powody tego zjawiska.

Nie udało się dotąd wyjaśnić przyczyny rozwoju w ustroju człowieka więcej niż jednego nowotworu. Wśród prawdopodobnych powodów wy­mienia się czynniki konstytucjonalne, decydujące o zwiększonej podat­ności na rozwój nowotworów (10, 13, 14), rolę czynnika hormonalnego w niektórych typach nowotworów (10, 13, 14), jatrogenne działanie le­czenia, a zwłaszcza radio- i chemioterapii (4, 12, 15), jak również osła­bienie odporności immunologicznej chorego, głównie odporności typu ko­mórkowego (3, 9, 12). W większości prac przeważa pogląd, że ryzyko wy­stąpienia drugiego nowotworu u chorego wyleczonego z nowotworu pier­wotnego jest takie samo, jak dla całej populacji (2, 11, 14).

Z klinicznego punktu widzenia pamiętać należy, że chory, który ma obecnie, lub miał w przeszłości nowotwór, może mieć i drugie, niezależne ognisko nowotworowe. Wykrycie nowego guza u takich chorych nie zawsze oznaczać musi przerzut lub wznowę. Mylne uznanie nowo wy­krytego ogniska nowotworowego za zmianę przerzutową, prowadzić może do odstąpienia od leczenia radykalnego ze szkodą dla chorego. Wczesne natomiast rozpoznanie guzów mnogich, stwarza na ogół choremu taką samą szansę przeżycia, jaka istnieje w nowotworach pojedynczych.

piśmiennictwo

  1. 1. Androluakakis P., Schneider H., Jacobi G. G., Hohenfellner R.: Coinsident ve-
  2. sical transitional cell carcinoma and prostatic caricnoma. Br. J. Urol., 1986, 58, 153.
  3. ? 2. Cook G.: A Comparison of single and multiple primary cancers. Cancer, 1966,
  4. 19, 959. ? 3. Dellon A., Chretien P., Potvin C, Roqentive N.: Multiple primary ma­
  5. lignant neoplasms. A search for an immunogenetic basis, Arch. Surg,, 1975, 110,
  6. 156. ? 4. Harris C: The carcinogenicity of anticancer drugs. A hazard in man.
  7. Cancer, 1976, 37, 1014. ? 5. Kantor A.: Risk of second malignancy after cancers of
  8. the renal parenchyma, renal pelvis and ureters. Cancer, 1986, 58, 1158. ? 6. Lis­
  9. ków A., Neugut A., Benson M., Olsson C, Birkhofj J., Chang C: Multiple primary
  10. neoplasms in association with prostate cancer in black and white patients. Cancer,
  11. 1987, 59, 380. ? 7. Lynch H., Larsen A., Magnusin C, Krusch A.: Prostate carcino­
  12. ma and multiple primary malignancies. Cancer, 1966, 19, 189. ? 8. Mersheimer W.,
  13. Ringel A., Eisenberg H.: Some characteristics of multiple primary cancers. Ann.
  14. N. Y. Acad. Sci., 1964, 114, 896. ? 9. Minkarious H,: Immunologic abnormalities in
  15. a patient with multiple neoplasms. Can. med. Ass. J., 1976, 114, 917. ? 10. Moertel
  16. C, Dockerty M., Baggenstoss A.: Multiple primary malignant neoplasms. Cancer,
  17. 1961, 14, 221.
  18. 11. Moertel C: Multiple primary malignant neoplasms. Cancer, 1977, 40, 1786.?
  19. 12. Penn J.: Second malignant neoplasms associated with immunosuppresive medi-
  20. cations. Cancer, 1976, 37, 1024. ? 13. Ray P., Guinan P., Sharifi R., Mouli K., Shaw
  21. M.: Prostate cancer and the multiple malignant neoplasm syndrome. Prostate, 1983,
  22. 4, 513. ? 14. Sośnik H.: Wielokrotność i wieloogniskowość nowotworów złośliwych.
  23. Wiad. Lek., 1970, 23, 1295. ? 15. Uyama T., Nakamura S., Moriwaki S.: Radiation
  24. induced bladder carcinoma. Urology, 1981, 18, 355. ? 16. Ward-McQuaid J.: Carci­
  25. noma of the bladder and multiple unrelated malignancy. Br. J. Urol., 1963, 35, 169.?
  26. 17. Winfield H., Reddy P., Lange P.: Coexisting adenocarcinoma of prostate in pa­
  27. tients undergoing cystoprostatectomy for bladder cancer. Urology, 1987, 30, 100.