W przyszłym roku minie sto lat od chwili, kiedy Billroth jako pierwszy opisał kilka udokumentowanych obserwacji rozwoju u człowieka więcej, niż jednego nowotworu (cyt. wg 10). On również jest autorem kryteriów zaliczania zmian nowotworowych do grupy nowotworów mnogich, które w zmodyfikowanej przez Warrena i Gatesa w 1932 roku formie przyjmuje się do chwili obecnej (cyt. wg 11). Zgodnie z nimi o pierwotnych, mnogich nowotworach złośliwych, można mówić wówczas, gdy spełnione są następujące warunki:
1.każdy z nowotworów przedstawia wyraźny obraz złośliwości,
2.rozwijają się one w obrębie różnych tkanek i narządów i mają
odmienną strukturę histologiczną,
3.wyłączono możliwość, że jeden z nowotworów jest przerzutem
drugiego.
Nowotwory mnogie mogą występować jednoczasowo i wtedy nazywamy je nowotworami synchronicznymi, względnie też między ich pojawieniem się występuje pewien odstęp czasu i wówczas noszą nazwę nowotworów metachronicznych. Przyjmuje się na ogół 6 miesięcy jako okres wystarczająco długi, by drugi nowotwór móc określić mianem guza metachronicznego (14).
Liczba doniesień na temat nowotworów mnogich systematycznie wzrasta. Do 1932 roku Warren i Gates zebrali z piśmiennictwa 1259 takich nowotworów (cyt. wg 11), a Moertel w 1961 roku ocenia ich liczbę na 10 000 (10). Ten sam autor w 1977 roku wyraził pogląd, że liczba ich może wynosić około 30 000 (cyt. wg 11).
Częstość występowania nowotworów mnogich jest różnie oceniana w seriach poszczególnych autorów i waha się w szerokich granicach od 1,6% do 26,0% (8, 10, 13, 14). Różnice pochodzą prawdopodobnie z doboru różnego materiału, na którym dokonano obliczeń (10, 11, 14). Moertel np. w oparciu o 10-letni materiał z Mayo Clinic, obejmujący 37 580 chorych z rakiem, u 1049 (2,8%) stwierdził obecność drugiego nowotworu (10). Mersheimer w serii 140 000 chorych, u 4461 (3,2%) znalazł więcej, niż jeden nowotwór (8). W przeglądzie piśmiennictwa anglojęzycznego z lat 1931?1981, obejmującej 266 822 chorych mnogie nowotwory stwierdzono u 9870, tj. w 3,4% chorych (13).
Interesująco przedstawiają się doniesienia na temat częstości udziału nowotworów układu narządów moczowo-płciowych w grupie nowotworów mnogich. W cytowanej wcześniej pracy Moertela w grupie 1049 chorych z nowotworami mnogimi, u 333 chorych jednym z nowotworów był guz umiejscowiony w tym układzie (31,7% ? 10). Mersheimer ocenia ich występowanie w swoim materiale na 10,0% (8). W podanym przez Raya przeglądzie piśmiennictwa, poszczególni autorzy oceniają udział nowotworów układu narządów moczowo-płciowych w guzach mnogich na 2,6% do 56,7%. Spośród 9870 chorych z nowotworami mnogimi, u 1398 tj. w 14,2% jeden z nowotworów pochodził z narządów układu moczowo-płciowego (13).
Przegląd piśmiennictwa poświęconego nowotworom mnogim pozwala zauważyć tendencję do coraz częstszego ich rozpoznawania (8, 10, 11, 13). Wiąże się to prawdopodobnie z jednej strony z rozwojem metod rozpoznawczych, z drugiej natomiast z postępami w leczeniu raka i dłuższymi okresami przeżycia po rozpoznaniu pierwszego nowotworu.
Duża liczba chorych z nowotworami, leczonych w tutejszej Klinice, skłoniła nas do przeanalizowania zagadnienia nowotworów mnogich w materiale własnym.
MATERIAŁ I METODA
W ciągu pięciu lat, tj. od 1983-01-01 do 1987-12-31 w Klinice Urologii Akademi Medycznej we Wrocławiu leczono 1044 chorych z nowotworami układu narządów moczowo-płciowych, w tym 918 mężczyzn i 126 kobiet. Wśród nich było 550 chorych z nowotworami pęcherza moczowego, 227 nerki, 202 stercza, 47 jądra, 12 moczowodu i miedniczki nerkowej i 6 prącia. Ocenę każdego chorego opierano na historii choroby z wynikiem badania histopatologicznego tkanki nowotworowej oraz kartach informacyjnych z pobytów w innych oddziałach szpitalnych. Warunkiem zaliczania chorego do grupy nowotworów wielokrotnych, było spełnienie kryteriów podanych przez Warrena i Gatesa (cyt. wg 11).
WYNIKI
Spośród 1044 analizowanych chorych, u 28, tj. (2,7%) stwierdzono obecność nowotworów mnogich. Ilustracją naszego materiału jest tabela, przedstawiająca współistnienie nowotworów układu narządów moczowo-płciowych z nowotworami innych narządów (tab. I).
U żadnego chorego badanej grupy nie stwierdzono występowania więcej, niż dwóch nowotworów. Obecność drugiego nowotworu stwierdzono u 3,8% chorych z rakiem pęcherza moczowego, u 5,4% z rakiem stercza, u 0,9% z nowotworami nerki i u 2,0% z guzami jądra.
U 8 chorych, a więc w 28,5% chorych, oba nowotwory wywodziły się z narządów układu moczowo-płciowego. U 7 spośród nich były to współistniejące z sobą nowotwory pęcherza moczowego i stercza (25,0%). U 4 oba te nowotwory rozpoznano równocześnie, w 3 zaś rak pęcherza poprzedzał wystąpienie nowotworu stercza. U 2 chorych, leczonych w przeszłości z powodu raka szyjki macicy, stwierdzono następnie rozwój raka pęcherza moczowego. Trzykrotnie spostrzegano współistnienie raka pęcherza z nowotworami skóry.
U 6 spośród 28 chorych oba nowotwory rozpoznano w tym samym czasie (21,4%). U pozostałych 22 chorych (78,6°/o) rozpoznano wielokrotne nowotwory metachroniczne, a odstęp czasu dzielący wykrycie obu nowotworów wahał się od roku od 32 lat i wynosił średnio 9 lat. U 3 chorych z guzami metachronicznymi oba nowotwory wywodziły się z układu narządów moczowo-płciowych. U pozostałych 19 chorych drugi nowotwór rozwijał się w innych narządach i u 89,4% chorych poprzedzał pojawienie się zmiany nowotworowej w obrębie dróg moczowych.
OMÓWIENIE
Rozważania autorów, omawiających duże serie nowotworów wielokrotnych, dostarczają interesujących wniosków na temat najczęściej występujących skojarzeń. Moertel np. stwierdził znacząco częstsze współistnienie nowotworów pęcherza moczowego z nowotworami szyjki macicy, jelita grubego, stercza i gardła, nowotworów nerki z nowotworami jelita grubego i nowotworów stercza z nowotworami gardła i ślinianek (10, 11). W materiale Liskova nowotwory stercza współistniały najczęściej z nowotworami pęcherza moczowego, chłoniakami i nowotworami jelita grubego (6). Kantor zaś wymienia częstsze współistnienie nowotworów nerki z nowotworami pęcherza moczowego i chłoniakami (5). Z przeglądu Raya wynika, że u 22,0% chorych z nowotworami mnogimi, oba nowotwory wywodziły się z układu narządów moczowo-płciowych. Zdaniem autora w tej grupie chorzy z rakiem stercza mają 71,0% szans na to, że drugim nowotworem będzie rak pęcherza (13). Wcześniej znamiennie częste współistnienie nowotworów pęcherza z nowotworami stercza, stwierdził Cook (2). Ward-McQuaid, analizując dane z piśmiennictwa oraz własnych chorych, doliczył się 522 nowotworów różnych narządów towarzyszących nowotworom pęcherza. Więcej niż 1/4 tych nowotworów stanowiły guzy zlokalizowane w obrębie układu narządów moczowo-płciowych, a u 116 chorych (22,1%) drugim nowotworem towarzyszącym guzowi pęcherza, był rak stercza (16). Podobnie częste współistnienie nowotworów pęcherza moczowego z rakiem stercza podaje Moertel, w którego materiale u co trzeciego chorego z guzem pęcherza moczowego, któremu towarzyszył drugi nowotwór, stwierdzano rak stercza (10). W materiale Andro-luakakisa współistniejące ze sobą nowotwory pęcherza moczowego i stercza stanowiły 1,5% ogółu leczonych chorych z nowotworami tych narządów (1). Lynch podaje, że spośród nowotworów towarzyszących nowotworom stercza 13,0% stanowiły nowotwory pęcherza moczowego (7). Winfield u 22 spośród 80 chorych (28,0%), u których wykonano z powodu raka pęcherza radykalną cystektomię, stwierdził gruczolakoraka w obrębie gruczołu krokowego (17).
Jednym z powodów częstego rozpoznawania współistnienia nowotworów pęcherza moczowego i stercza może być przedłużony nadzór, jakiemu poddaje się chorych po leczeniu nowotworów tych narządów, co przy powtarzanych badaniach rektalnych i kontrolnym wziernikowaniu pęcherza sprzyja wczesnemu wykryciu drugiego nowotworu. Pozostaje sprawą otwartą, czy są to jedyne powody tego zjawiska.
Nie udało się dotąd wyjaśnić przyczyny rozwoju w ustroju człowieka więcej niż jednego nowotworu. Wśród prawdopodobnych powodów wymienia się czynniki konstytucjonalne, decydujące o zwiększonej podatności na rozwój nowotworów (10, 13, 14), rolę czynnika hormonalnego w niektórych typach nowotworów (10, 13, 14), jatrogenne działanie leczenia, a zwłaszcza radio- i chemioterapii (4, 12, 15), jak również osłabienie odporności immunologicznej chorego, głównie odporności typu komórkowego (3, 9, 12). W większości prac przeważa pogląd, że ryzyko wystąpienia drugiego nowotworu u chorego wyleczonego z nowotworu pierwotnego jest takie samo, jak dla całej populacji (2, 11, 14).
Z klinicznego punktu widzenia pamiętać należy, że chory, który ma obecnie, lub miał w przeszłości nowotwór, może mieć i drugie, niezależne ognisko nowotworowe. Wykrycie nowego guza u takich chorych nie zawsze oznaczać musi przerzut lub wznowę. Mylne uznanie nowo wykrytego ogniska nowotworowego za zmianę przerzutową, prowadzić może do odstąpienia od leczenia radykalnego ze szkodą dla chorego. Wczesne natomiast rozpoznanie guzów mnogich, stwarza na ogół choremu taką samą szansę przeżycia, jaka istnieje w nowotworach pojedynczych.