Obecnie TUR jest standardową operacją w urologii (8, 12, 18). Przed przystąpieniem do tego rodzaju operacji określenie wielkości gruczolaka stercza (AP) ma zasadnicze znaczenie, gdyż wiąże się to z wyborem metody operacyjnej oraz z przygotowaniem chorego do operacji (16, 17). Są różne sposoby oceny wielkości AP. Jedni autorzy dokonują tego w sposób wagowy, inni określają na podstawie długości w centymetrach, od szyi pęcherza do wzgórka nasiennego podczas cystouretroskopii (16, 19). Przezcewkową elektroresekcję gruczolaka stercza można wykonać u wszystkich chorych bez względu na wielkość AP pod warunkiem, że operator jest do tej operacji odpowiednio przygotowany (11, 18, 19).
Częstość urologów w dalszym ciągu uważa, iż do TUR należy kwalifikować tylko chorych z małymi i średnimi A P, natomiast duże gruczolaki usuwać na drodze operacji otwartej (10, 20). Obecnie celem TUR jest całkowita resekcja gruczolaka stercza (3, 11, 18, 20).
Autorzy opisują różnego rodzaju powikłania występujące po TUR gruczolaka stercza (3, 5, 7, 8, 11, 12). Dlatego też postanowiłem przeanalizować powikłania jakie występują podczas TUR gruczolaka w czasie pobytu chorego w szpitalu oraz po jego opuszczeniu w okresie 3 miesięcy.
Poza tym chciałem ocenić jak zachowują się poszczególne parametry krzywej mikcyjnej wraz z upływem czasu od operacji oraz czy wielkość gruczolaka stercza i wiek chorego mają wpływ na wyniki urofluometrii. Oprócz tego przebadałem częstość występowania zakażenia układu moczowego w przebiegu pooperacyjnym i jego wpływ na parametry urofluometrii.
MATERIAŁ I METODYKA
Skontrolowano 100 mężczyzn, którym usunięto gruczolak stercza za pomocą elektroresekcji przezcewkowej. Badaniami wstępnymi objęto 259 chorych, niemniej komplet wymaganych wyników, zgodnie z założenia-mi metodyki, uzyskano u 100 mężczyzn w wieku od 50?86 lat (średnia wieku 68 lat) i ich poddano szczegółowej analizie. Elektroresekcję przeprowadzano zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami.
W okresie pooperacyjnym obserwowano zachowanie się ogólnej ciepłoty ciała u chorych. Przyjęliśmy, że chorzy gorączkujący to ci, których temperatura była większa lub równa 38°C.
Analizie poddano powikłania, które miały miejsce w czasie pobytu w szpitalu oraz zwrócono uwagę na współistniejące choroby.
U wszystkich chorych przeprowadzono przy pomocy aparatu Disa. badanie urofluometryczne po pierwszym (E1) i po trzecim miesiącu (E2) od czasu operacji. Oceniając uzyskany wykres brano pod uwagę następujące parametry: 1 ? objętość moczu wydalonego w ml ? V, 2 ? maksymalny przepływ cewkowy w ml/s ? PF, 3 ? średni przepływ cewkowy w ml/s ? MF, 4 ? czas mikcji w sekundach ? Vt.
Po mikcji chorym w pozycji leżącej na wznak, oznaczano przy pomocy ultrasonografu (USG) Combison 111s firmy Kretz, ilość zalegającego moczu (R) w pęcherzu (15). Przyjęto za istotną klinicznie ilość moczu zalegającego w pęcherzu większą lub równą 50 ml.
Po pierwszym miesiącu od TUR wykonano u chorych analizę i posiew moczu z antybiogramem i zgodnie z nim podawano antybiotyki lub inne leki odkażające. Przyjęto, że liczba leukocytów w moczu większa lub równa 30 lub skupiska świadczą o ropomoczu. Równocześnie prześledzono i poddano analizie powikłania jakie wystąpiły w trzymiesięcznym okresie po opuszczeniu szpitala.
Wyniki badań urofluometrycznych i zalegania moczu poddano analizie statystycznej, obliczając średnią arytmetyczną (X) i standardowy błąd średniej arytmetycznej (SEM). Obliczono Znamienność statystyczną różnic pomiędzy średnimi posługując się testem ,,t" Studenta dla zmiennych połączonych (2).
OMÓWIENIE
Podczas TUR gruczolaka stercza u 3 chorych (3,0%) doszło do uszkodzenia ściany pęcherza moczowego. Jeden z autorów podaje, że w jego materiale powikłanie to wystąpiło u 6, co stanowiło 1,0% chorych (8). Uszkodzenie torebki chirurgicznej stercza stwierdziłem u 1 chorego. Po TUR u 229 chorych powikłanie to zaobserwowano u 5 chorych (2.2% a kliniczne objawy zagrażającego przedziurawienia torebki chirurgicznej stercza u 17,9% (3).
Częstość występowania wczesnego krwawienia po elektroresekcji wynosiła 2,0% i była zgodna z doniesieniami innych autorów (3, 11, 12).
Późne krwawienie zaobserwowałem u 2,1% chorych. Z innych doniesień wynika, że to powikłanie stwierdzono w 3,9?5,3% chorych (11, 12).
Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych w przebiegu pooperacyjnym zdarza się u 0,4% chorych (3, 12). Z powodu różnego rodzaju trudności technicznych (np. bardzo duży gruczolak stercza, obfity krwotok śródoperacyjny) niektórzy autorzy u 0,9?12,6% chorych wykonywali elektroresekcję w kilku etapach (3, 12). W moim materiale 1 chory (l,0°/o) przebył dwukrotną elektroresekcję.
Wstrząs bakteriemiczny z objawami endotoksemii po TUR stwierdziłem u 2 chorych (2,0%) co jest zgodne z doniesieniami innych autorów i wynosi od 0,7?1,8% (11, 12). U 55 chorych pojawiła się po operacji gorączka, którą spotyka się dosyć często w przebiegu pooperacyjnym (4, 5, 6). Ropomocz utrzymujący się po elektroresekcji AP jest dowodem nie zakończonego procesu nabłonkowania loży po usuniętym gruczolaku (16). Przyjmuje się, że okres wyziarninowania loży wynosi najmniej 3 miesiące, niemniej u około 30,0% chorych, po 12 miesiącach utrzymuje się zakażenie układu moczowego. U 10,0?20,0% stwierdza się zakażenie nawet po upływie 5?10 lat od operacji (5, 7).
Zwężenie cewki moczowej zaobserwowałem u 8 chorych (8,0%), zgodnie z danymi piśmiennictwa, częstość występowania tego powikłania waha się od 4,3?8,8% (3, 8, 11).
Nietrzymanie moczu zdarza się u 0,6?4,1% chorych (3). U obserwowanych chorych doszło do tego w 1,0%.
Zapalenie najądrza po TUR gruczolaka stercza zdarza się w 1,7? 15% chorych (3, 5, 11, 13). Wyniki własne są zgodne z tymi danymi.
Urofluometria jest bardzo cennym badaniem w ocenie efektów leczenia operacyjnego gruczolaka stercza. Zgodnie z piśmiennictwem stwierdziłem również, że bardziej miarodajnym parametrem w ocenie strumienia moczu jest maksymalny przepływ cewkowy (9). W badanej przeze mnie grupie chorych, średnia maksymalnego przepływu cewko-Wego wynosiła po pierwszym miesiącu od wykonania TUR 19,61 ml/s, a po trzecim 21,95 ml/s, co odpowiada normom w doniesieniach innych autorów (1, 14, 20). Z otrzymanych danych można stwierdzić, że wraz z upływem czasu bardzo znamiennie statystycznie wzrasta pojemność pęcherza moczowego i zwiększa się maksymalny i średni przepływ cewkowy (tab. I).
Przyjąłem, że jeżeli istnieją jakiekolwiek różnice w parametrach urofluometrii, to zapewne największe wystąpią pomiędzy grupą chorych z małymi gruczolakami, a grupą chorych z dużymi gruczolakami. Wyniki okazały się być zbliżone do siebie, jedynie czas mikcji w podgrupie chorych z dużym AP był znamiennie statystycznie krótszy w porównaniu z chorymi, którym usunięto mały AP, zarówno w badaniu po miesiącu jak i po 3 miesiącach od operacji. Obserwacja ta przemawia za radykalnością operacji. Grupa chorych w wieku powyżej 70 roku życia miała po TUR tylko minimalne gorsze średnie wartości parametrów urofluometrii, w porównaniu z grupą chorych najmłodszych, liczących 50?60 lat. Obraz krzywej mikcyjnej oraz wyniki u chorych, u których stwierdzono bakteriomocz i ropomocz w porównaniu z chorymi bez bakteriomoczu i ropomoczu różnią się nieznacznie między sobą, tylko pojemność pęcherza moczowego jest znamiennie większa u tych ostatnich.
WNIOSKI
2.U wszystkich chorych, bez względu na wielkość usuniętego gru
czolaka stercza, poszczególne parametry urofluometrii ulegają poprawie wraz z upływem czasu.
3.TUR dużych gruczolaków stercza można przeprowadzić z dob
rym skutkiem o czym świadczy porównanie wyników urofluometrii po między grupami chorych z małymi i dużymi gruczolakami stercza.
4.Zakażenie układu moczowego po TUR wpływa znamiennie na
pojemność pęcherza moczowego, nie ma natomiast większego wpływu na pozostałe parametry urofluometrii.
5.Wiek chorych operowanych nie wpływa znamiennie na wyniki
urofluometrii.