ZAGADNIENIA METODYCZNE I ODLEGŁE WYNIKI TELEGAMMATERAPII RAKA STERCZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/3.

Zachorowalność na raka stercza stale wzrasta. W USA, Szwecji, NRD, Kanadzie, na Kubie i w Hiszpanii rak stercza zajmuje drugie miejsce pod względem częstości występowania wśród nowotworów złośliwych u mężczyzn, a w Związku Radzieckim jest na V?VI miejscu.

Napromienianie zajmuje znaczące miejsce w leczeniu raka stercza. Stosuje się wewnątrztkankową radioterapię radioaktywnym jodem J-125 we wczesnych formach choroby i teleradioterapię w postaciach zaawan­sowanych.

Wedle danych Hilarisa i współpracowników (1982 ? 2) przeżycie pię­cioletnie chorych po wewnątrztkankowym napromienianiu J-125 zloka­lizowanych form raka stercza (T1_3 No Mo) wynosi 90,0%. Wyniki tele­radioterapii badał Bagshaw (1982 ? 1). Wykazał, że 5, 10 i 15-letnie przeżycie chorych ze zlokalizowaną formą raka stercza wynosiło 78,0%, 57,0% i 39,0%, a przy przejściu na tkanki otaczające odpowiednio 59,0%, 39,0% i 30,0%.

Problemem tym zajmujemy się w ostatnich 10 latach. Do obecnej chwili zakończyło leczenie 105 chorych, a z nich 45 przed ponad 5 laty. Analiza tych chorych jest przedmiotem niniejszej pracy.

MATERIA I METODY

Wiek chorych na raka stercza wahał się pomiędzy 49 i 86 rokiem życia (tab. I). Weryfikację histopatologiczną wykonano u wszystkich cho­rych (tab. II). Prawie wszyscy chorzy przed telegammaterapią otrzymy­wali leczenie hormonalne od 6 miesięcy do 10 lat i w związku z nie­efektywnością tego leczenia lub kliniczną progresją nowotworu skierowa­no ich do napromieniania.

Przed rozpoczęciem leczenia wykonano u chorych pełny zestaw ba­dań diagnostycznych (tj. badania kliniczne, radiograficzne i laboratoryj­ne ? tab. III).

U części chorych wykonano limfografię kończynową dolna, celem oceny zajęcia przez nowotwór układu limfatycznego. U zdecydowanej większości chorych (36 osób) rozpoznaliśmy przejście procesu nowotworo­wego poza torebkę stercza i zajęcie sąsiednich struktur (T3_4 Nx_2_3 M0) z regionalnymi przerzutami lub podejrzeniem ich obecności. U 9 chorych ustaliliśmy stopień zaawansowania T02 Nx Mo (tab. IV.).

Optymalizację programu napromieniania prowadzimy z wykorzysta­niem elektronicznej techniki obliczeniowej, co pozwoliło nam uwzględnić heterogenność tkanek i krzywiznę napromienianej części ciała. Rozkład dawki wyznaczamy w trzech płaszczyznach, przyjmując jako zakres od i kształtu zajętego przez guz stercza. Napromienianie prowadzimy daw­ką 1,8?2,0 Gy codziennie, 5 razy tygodniowo. Po dawce na guz 30?40 Gdy przerywamy leczenie na 3?4 tygodnie. Potem przedłużamy telegammaterapię w tych samych warunkach, do pełnej dawki na guz 65?70 Gy.

1.Napromienianie guza pierwotnego i regionalnych przerzutów w miednicy mniejszej. Wskazaniem jest rak stercza w stopniu zaawansowa­ nia T1-4 N0-x-3 M0. Napromieniamy 4 pola (stacjonarne), dwa przednie i dwa tylne, odchylone od osi pierwotnej o 45°. Stosunek dawki poda­ nej na pola przednie do dawki podanej na pola tylne wynosi 2:1. Dla objęcia nowotworu i przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych izo-

dozą 90,0%?100% określamy granice pola do wysokości odbytu od dołu i do wysokości górnej granicy kości krzyżowej od góry. Zewnętrzna gra­ nica pola przechodzi wzdłuż linii przecinającej wewnętrzny brzeg zagłę­ bienia krętarza większego kości udowej. Po dawce 45?50 Gy na guz zmniejszamy rozmiary pola i napromieniamy tylko guz pierwotny jedno- lub dwustrefową rotacją do dawki 65?70 Gy na guz. Kąty rotacji przy napromienianu jednostrefowym wynoszą ?90° do ?120°, a przy napro- mienianu dwóch sektorów od ?60° do ?90°. Jednorazowa dawka na guz wynosi 1,8?2,0 Gy. Napromienianie prowadzimy systemem frakcjo­ nowanym.

2.Napromienianie guza pierwotnego oraz węzłów chłonnych mied­ nicy i węzłów paraaortalnych u chorych z nowotworem o zaawansowa­ niu T1-4 N4 Mo. Napromienianie w tym stadium prowadzimy w skojarze­ niu z leczeniem hormonalnym. Najpierw napromieniamy guz pierwotny, a więc stercz i regionalne węzły chłonne do dawki 40?45 Gy. W drugim etapie, po planowanej przerwie wynoszącej 2?4 tygodnie, rozpoczynamy napromienianie przykręgowych i paraaortalnych węzłów chłonnych dwo­ ma przeciwstawnymi polami o kształcie odwróconej litery ,,Y", z osłoną rdzenia kręgowego i nerek, do dawki 30?40 Gy. Przedłużamy napromie­ nianie guza pierwotnego zmniejszonymi polami, metodą rotacyjną do dawki 65?70 Gy, przy dawce frakcyjnej 1,8?2,0 Gy.

Z tych trzech opisanych metod telegammaterapii używaliśmy przy leczeniu naszych 45 chorych w celu napromieniania guza pierwotnego i węzłów chłonnych technikę 1 i 2.

WYNIKI I ICH OCENA

Większość chorych dobrze znosiła opracowany program telegammate­rapii, która polegała na napromienianiu z planowaną przerwą, dawką 65?70 Gy na guz, w dwóch etapach leczenia. Wyraźnej reakcji popro­miennej i późnych powikłań w postaci uszkodzenia prawidłowych tka­nek nie stwierdziliśmy u żadnego z naszych chorych. Obiektywny, kli­niczny efekt leczenia uzyskaliśmy u wszystkich leczonych. Wśród nich pełny kliniczny wynik, w postaci całkowitej regresji guza, stwierdziliśmy u 30 z 45 leczonych (66,7%), efekt częściowy ? zmniejszenie guza o 5.0% objętości i więcej wystąpił u 15 chorych (33,3% ? tab. V.). Z 45 leczo­nych 44 osób obserwowano 5 i więcej lat. Jeden chory, u którego uzys­kano całkowitą regresję, został stracony z obserwacji.

Nawrót nowotworu w okresie obserwacji 5 i więcej lat wystąpił u 8 z 29 chorych (27,6%). Odległe przerzuty pojawiły się u 13 spośród 44 obserwowanych chorych (29,5%), przy czym wykryto przerzuty u 5 cho­rych z całkowitą regresją nowotworu. W ciągu 5 lat zmarło od roku do

niesienia 90,0°/o do 100°/o dawki w obszarze tarczowym, obejmującym guz i regionalne węzły chłonne. W ten sposób dawka promieniowania na staw biodrowy, skórę i tylną ścianę odbytnicy znajduje się na poziomie ich tolerancji. Na podstawie tych badań opracowaliśmy następujące tech­niki napromieniania w zależności od zasięgu nowotworu:

1. Napromienianie guza pierwotnego. Wskazaniem do napromieniania jest zlokalizowana forma nowotworu T1-2 No Mo. Telegammaterapię pro­wadzimy metodą rotacyjną, napromieniając jeden lub dwa sektory o za­sięgu kątowym od ?90° do ?120°. Wielkość pól w osi rotacji, w zależ­ności od rozmiarów guza, wynosi od 4X8 do 9X11 cm. W obszarze na­promienianym wysoką dawką znajduje się guz pierwotny, szyja pęcherza i przednia ściana odbytnicy. W zależności od wielkości i kształtu stercza, zmieniamy wielkość pól napromienianych, sektory rotacji oraz odległość pomiędzy osiami rotacji przy napromienianiu rotacyjnym dwóch sekto­rów. Pozwala to zmieniać objętość tarczową w zależności od wielkości

5 lat 19 z 44 leczonych (43,2%). Żyje i pozostaje w obserwacji 25 leczo­nych (56,8%). Wśród tych 25 żyje i jest w obserwacji 15 bez objawów nowotworu (60,0%), żyje z nawrotem 4 (16,0%), żyje i znajduje się pod obserwacją z przerzutami i nawrotem nowotworu 6 chorych (24,0% ? tab. V.) W ten sposób bez nawrotu choroby w ciągu 5 lat obserwacji jest 15 chorych (34,0%) w stosunku do wszystkich 44 leczonych i 60,0% w stosunku do żyjących i obserwowanych ponad 5 lat.

Przeżycie w latach 44 chorych z miejscowym naciekiem nowotworo­wym w stadium T1_4 No_x_3 Mo, poddanych telegammaterapii z napromie­nianiem guza pierwotnego i węzłów limfatycznych miednicy mniejszej przedstawiono w tabeli VI.

Jak wynika z tej tabeli w pierwszym roku żyło 41 z 44 chorych (93,2%), w drugim roku 34 z 44 (77,3%), w trzecim roku 28 z 44 (63,6%), w czwartym roku 26 z 44 (59,1%) i w piątym roku 25 z 44 (56,8%).

Liczby te są zgodne z danymi z piśmiennictwa, z których wynika, że 5 lat przeżyło chorych na raka stercza o zaawansowaniu loko-regional-nym 59.0%, a według naszych danych 56,8%.

W ten sposób nasze wyniki i dane z piśmiennictwa wskazują na wy­soką efektywność telegammaterapii u chorych na raka stercza. Wyraża się ona statystycznie udokumentowaną poprawą odległych wyników le­czenia, w tym też miejscowo naciekających form, której nie towarzyszą późne powikłania popromienne co umożliwia wielu chorym powrót do zawodowej pracy.

1. 1. Bagshaw M.A.: External radiation therapy in the management of prostate cancer. Proceedingds, 13th Intern. Cancer Congress, Seattle, Washington, USA, 1982, 85, 472. ? 2. Hilaris D.S., Batata M.A., Whitmore W.F.: 10 year experience with, I?125 interstitial brachytherapy in prostate cancer. Proceedings, 13th Intern. Can­cer Congress, Seattle, Washington, USA, 1982, 85, 473.