Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu (wnm) u kobiet należy do trudniejszych problemów z pogranicza urologii i ginekologii. Znajomość mechanizmów trzymania moczu w warunkach prawidłowych konieczna jest do zrozumienia patogenezy wnm u kobiet. Mimo licznych prac na ten temat, fizjologia oraz niektóre szczegóły budowy anatomicznej i czynności zwieraczy cewki moczowej nie są dotychczas w pełni poznane (2, 7, 10, 11, 13). Dlatego nadal istnieje wiele kontrowersyjnych poglądów dotyczących wnm u kobiet.
Bardzo duża jest rozpiętość danych, dotyczących częstotliwości występowania wnm u kobiet, przy równoczesnym braku informacji o kryteriach na podstawie których oceniano tą częstotliwość (10, 17, 19).
Konieczność wykonania badań urodynamicznych lub oparcie się jedynie na wywiadzie i badaniu fizykalnym w rozpoznaniu, to kolejny nieujednolicony pogląd w problematyce tego schorzenia (2, 3, 4, 5, 6,
11, 14).
Większość autorów podkreśla w patomechaniźmie powstawania tej choroby porody i urazy okołoporodowe (7, 14, 17, 19). Wnm może wystąpić w każdym okresie życia kobiety, najczęściej jednak pojawia się na przełomie 4 i 5 dekady. Istnieją też wzmianki na temat wpływu otyłości i liczby przebytych porodów na występowanie wnm (7, 12, 13, 15),
Postępowaniem z wyboru w wnm leczenie operacyjne. Znanych jest około 200 metod operacyjnych lub ich modyfikacji, a rozpiętość odległych dobrych wyników leczenia waha się od 36,0?100,0% (7, 14, 17, 19). Świadczy to, że brak jest uniwersalnej, skutecznej metody leczenia operacyjnego wnm u kobiet i wiele problemów dotyczących tego schorzenia wymaga jeszcze rozwiązania.
Sądzono, że badania urodynamiczne, pomimo tego że są metodami inwazyjnymi, dostarczą obiektywnych danych dla rozpoznania i oceny odległych wyników leczenia wnm. Stwierdzić można różne warianty i liczby zastosowanych metod podczas tych badań. Poza cystometrią i rentgenodiagnostyką, wartość pozostałych uznaje się za problematyczną (2, 10, 12, 15).
Rozpoznanie choroby zależy od wiedzy lekarza i jego doświadczenia ale zawsze istnieje możliwość błędu diagnostycznego, którego prawdopodobieństwo jest tym mniejsze, im więcej informacji posiada lekarz. Ten fakt spowodował, że zastosowano metody informatyki do wspomagania rozpoznawania i leczenia.
MOŻLIWOŚCI ZASTOSOWANIA INFORMATYKI DO WSPOMAGANIA PROCESU DIAGNOZOWANIA I LECZENIA
Od początku lat siedemdziesiątych daje się zauważyć w piśmiennictwie informatycznym duża liczba publikacji związanych z zastosowaniem informatyki w medycynie. Pierwsze prace dotyczyły głównie analizy elektroencefalogramu (8, 9, 16). Niezwykle szybki rozwój tych działów informatyki, które są związane z tzw problemami sztucznej inteligencji skłania do zastanowienia się nad zastosowaniem rozpoznawania obrazów i analizy skupień do wspomagania diagnozowania i leczenia.
Jeśli zastanowimy się nad istotą rozpoznawania obrazów i zestawimy go z procesem diagnozowania dokonywanym przez lekarza, to okaże się, że mają one wiele cech wspólnych. Rozpoznawanym przez komputer obrazem może być stan chorego podczas postępowania diagnostycznego (18). Zadaniem rozpoznania jest zaklasyfikowanie badanego obiektu (chorego), na podstawie cech opisujących ten obiekt (w naszym przypadku cech opisujących stan badanego chorego), do odpowiedniej grupy. A więc to proces analogiczny do procesu diagnozowania.
Charakterystycznym jest również fakt. że ogromną liczbę algorytmów rozpoznawania obrazów można interpretować jako symulację procesu diagnozowania dokonywanego przez lekarza. Przykładowo, algorytm ?alfa ? najbliższych sąsiadów" klasyfikuje niezmienny obiekt do odpowiedniej grupy, wybierając z pamięci komputera alfa wcześniej rozpoznanych obiektów, których cechy są najbardziej podobne do cech tego nieznanego obiektu, ?zastanawiając się" do jakich grup zostały one zaklasyfikowane. Jest to bezpośrednia analogia do próby postawienia rozpoznania dla nowego chorego na podstawie dotychczasowej praktyki i wiedzy lekarskiej. Oczywiście w przypadku komputerowego rozpoznawania, prawdopodobieństwo prawidłowej klasyfikacji jest tym większe, im więcej obiektów wcześniej zaklasyfikowaliśmy, co jest odpowiednikiem większego doświadczenia lekarza.
W celu zmaksymalizowania prawdopodobieństwa postawienia trafnego rozpoznania należałoby utworzyć komputerowy bank danych, który archiwizowałby dotychczasowe doświadczenia w rozpoznawaniu danej jednostki chorobowej. Elementy tego banku danych wymagałyby pogrupowania według kryteriów przedstawionych przez lekarzy, specjalistów z danej dziedziny, co dla dużej liczby przypadków jest procesem niezwykle żmudnym i czasochłonnym. Co więcej, go zdobyciu większej liczby nowych doświadczeń, wskazana byłaby aktualizacja pogrupowania w banku danych.
Do tych celów można wykorzystać inny z działów sztucznej inteligencji, mianowicie analizę skupień, której polem badań jest szukanie metod automatycznego grupowania wielkich zbiorów danych w pewne skupiska danych według wcześniej ustalonych kryteriów (1). Dzięki komputerowym programom skonstruowanym na bazie algorytmów analizy skupień byłoby możliwe utworzenie wyżej omawianego banku danych oraz aktualizowanie go, kiedy tylko zajdzie taka potrzeba.
Algorytmy analizy skupień mają jeszcze jedną cechę, która czyni je niezmiernie dogodnymi do przetwarzania dużych zbiorów danych w takich dziedzinach jak medycyna.
W latach sześćdziesiątych do analizy skupień wprowadzono wiele algorytmów konwersji skal zmiennych kategorialnych na skale zmiennych liczbowych, zdefiniowano miary kompatybilne dla obiektów opisanych przez zmienne tak liczbowe jak i kategorialne oraz określono kilka użytecznych miar dla zmiennych kategorialnych (1). Oznacza to, że kryteria do grupowania chorych mogą mieć tylko charakter liczbowy (np. wiek, masa ciała, wymiary antropometryczne), lecz także kategorialny (np. stopień nietrzymania moczu).
DYSKUSJA
Rozpoznanie wnm ustala się na podstawie wywiadu, badania fizykalnego połączonego z wykonaniem próby kaszlowej, testów Marchetti? ?Bonney-?Reada i mikcji, badań urodynamicznych i riadiograficznych (2, 7, 10, 12).
W ostatnich latach International Continence Society przedstawiła kryteria według których powinno wykonywać się badania urodynamiczne (3, 4, 5, 6). Mimo to nadal istnieją kontrowersje co do sposobów oceny odległych wyników leczenia wnm i rozpoznawania tego schorzenia u kobiet.
Zbieżność dotyczy tylko dwóch punktów, tj. znaczenia wywiadu i wyników próby kaszlowej podczas postępowania przedoperacyjnego i w badaniach pooperacyjnych.
Kwalifikacja do jednego ze stopni nietrzymania moczu na podstawie wywiadu odbywa się podczas badania chorej.
Do określenia stopni nietrzymania moczu i wykonywania próby kaszlowej przyjmuje się różne kryteria.
III Zjazd PTU ustalił w 1954 roku trzystopniowy podział wnm u kobiet (20).
Część autorów ocenia stopnie nietrzymania moczu przy pełnym lub niepełnym pęcherzu, albo też po wypełnieniu go obligatoryjną objętością płynu. Przyjmuje się dwu lub trzy stopniowy podział tej choroby ale klasyfikuje się też nietrzymanie moczu od postaci lekkiej do szczególnie ciężkiej. Inni autorzy uważają, że zaliczając chorą do jednego ze stopni nietrzymania moczu należy uwzględnić również inne parametry takie jak: czas trwania choroby, wielkość wysiłku, zmianę pozycji ciała badanej kobiety, ilość wypływającego moczu, zmiany anatomiczne w obrębie' narządów układu moczowego i narządu rodnego (13, 14, 15).
W tej sytuacji uważamy, że ujednolicenie sposobu wykonywania próby kaszlowej i interpretacji jej wyników stworzy możliwość porównywania wyników leczenia wnm u kobiet.
Celowym wydaje się sprecyzowanie czynników wpływających na występowanie wnm po uprzednim przebadaniu odpowiednio dużej liczby kobiet, wywodzących się z różnych środowisk i grup zawodowych.
Wiek chorych, liczba i przebieg odbytych porodów, urazy okołoporodowe, zmiany neurohormonalne są powszechnie uznane za elementy, mogące spowodować wystąpienie wnm u kobiety (7, 10, 17, 19).
Wprowadzenie dodatkowych informacji dotyczących pomiarów antropometrycznych, ciężaru urodzeniowego noworodków, stopnia nadwagi, czasu trwania poszczególnych okresów porodu, stwierdzonych zmian w obrębie narządów układu moczowego i narządu rodnego, danych dotyczących chorób mogących mieć wpływ na wartościowość tkanki mięśniowej i łącznej itp., przerasta możliwości interpretacji tradycyjnymi metodami. Cel ten można osiągnąć przez wprowadzenie komputerowych algorytmów analizy skupień do utworzenia dużego banku danych dla zastosowania go podczas rozpoznawania, leczenia i oceny odległych wyników leczenia wnm u kobiet. Utworzenie banku informacji jest możliwe tylko przy współpracy lekarzy i informatyków.
Lekarz zawsze zainteresowany jest uzyskaniem odpowiedzi na pytanie, jaki czynnik powoduje wystąpienie choroby.
Przyjmijmy, że pojawienie się wnm wiążemy tylko z faktem odbycia przez chorą porodu. Porównując zebrane dane dotyczące badanej kobiety np. wymiarów miednicy mniejszej, wymiarów antropometrycznych i ciężaru urodzeniowego noworodka, czasu trwania porodu, urazu okołoporodowego itp. z danymi zawartymi w banku informacji, uzyskujemy odpowiedź, które czynniki i w jakim stopniu mogły spowodować wystąpienie wnm. Ponadto znając stopień nietrzymania moczu uzyskamy informację jakie niezbędne badania diagnostyczne należy przeprowadzić w celu wybrania metody leczenia.
W przypadku gry kryteria kategorialne (np. stopień nietrzymania moczu) są odległe od kryteriów liczbowych (wymiary) uzyskamy informację, że należy poszukiwać dodatkowych czynników mogących mieć wpływ na wystąpienie choroby. Dodajmy tylko dwa: wiek i ciężar ciała.
Wraz z wiekiem i w zależności od stopnia nadwagi zmienia się wartościowość tkanki mięśniowej i łącznej (7).
Porównując nowe parametry z danymi z banku informacji, możemy uzyskać wysoki współczynnik korelacji kryteriów kategorialnych i liczbowych lub oba te kryteria będą nadal odległe.
W pierwszym przypadku zmieni się wartość czynników wywołujących chorobę, co może mieć wpływ na korektę zastosowanych metod diagnostycznych i zmianę sposobu leczenia. W drugim wypadku będziemy zmuszeni do poszukiwania kolejnych czynników mogących spowodować wy-tąpienie wnm u kobiety.
Utworzenie banku informacji i zastosowanie metod informatyki stworzy możliwość weryfikacji wartości oraz ograniczenie do minimum zastosowania badań urodynamicznych, przy dużym prawdopodobieństwie trafnego rozpoznania. Ponadto porównywalne będą dane dotyczące odległych wyników leczenia wnm u kobiet.
WNIOSKI
1.Ujednolicenia wymagają niektóre kryteria dotyczące wnm u kobiet.
2.Zastosowanie informatyki stwarza nowe możliwości w rozpoznawaniu, leczeniu i ocenie odległych wyników leczenia wnm.