autorzy
-
Andrzej Borówka, Janusz Judycki, Andrzej Borkowski, Tadeusz Krzeski, Lesław Sęk
- Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. B. Szczygieł
Z I Zakładu Rentgenodiagnostyki Instytutu Radiologii AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: doc. dr hab. med. B. Benendo-Kapuścińska
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. B. Pruszyński
streszczenie
- Przedstawiono wyniki 6 przezskórnych operacji kamicy nerek i górnego odcinka moczowodu. Operacje przeprowadzono za pomocą nefroskopu po uprzednim wytworzeniu przetok nerkowych metodą przez-skórnego nakłucia układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Do kruszenia kamieni użyto energii ultradźwiękowej. Kamienie u wszystkich chorych usunięto doszczętnie. Przedstawiono metodę przezskórnej ne-frostolitotrypsji (PCNL) i omówiono jej zalety.
Przezskórne usuwanie kamieni z nerek i górnego odcinka moczowodu (Percutaneous nephrolithotripsy ? PCNL) stało się już metodą powszechnie stosowaną w nowoczesnej urologii. Rozwój tej metody leczenia datuje się od opisania w r. 1976 przez Fernstroma i Johanssona usunięcia kamieni z nerki przez przetokę wytworzoną metodą przeskórnego nakłucia nerki (3). Autorami pierwszych doniesień na temat kruszenia kamieni za pomocą energii ultradźwiękowej po uzyskaniu do nich dostępu przez wytworzoną uprzednio przetokę nerkową są Kurth i wsp. (7) oraz Rathert i wsp. (11). Marberger pierwszy zaprezentował nefroskop do przeskórnego usuwania kamieni nerkowych (9). Później wprowadzono kolejno różne rodzaje nefroskopów służących temu celowi (5, 6, 15). Do-świadczenie wielu ośrodków urologicznych opiera się obecnie na setkach, a nawet tysiącach leczonych tą metodą chorych (2, 10, 12, 13, 14).
Wskazania do PCNL, ograniczone początkowo do pojedynczych kamieni znajdujących się w miedniczce poszerzonego układu kielichowo-miedniczkowego nerki, zostały znacznie rozszerzone i obejmują również mnogą kamicę nerkową, w tym kamienie znajdujące się w obwodowych kielichach nerkowych, a nawet kamienie odlewowe (4, 6, 15). Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nie jest już warunkiem niezbędnym do wytworzenia przezskórnej przetoki nerkowej i przeprowadzenia PCNL.
Do usunięcia kamieni z nerki lub górnego odcinka moczowodu konieczne jest wytworzenie przetoki nerkowej metodą nakłucia. Następnie kanał przetoki rozszerza się i wprowadza się do nerki nefroskop. Małe kamienie można usunąć kleszczykami lub koszyczkiem Dormii wprowadzonymi do nerki przez kanał roboczy nefroskopu. Większe złogi kruszy się za pomocą energii ultradźwiękowej przenoszonej przez sondę zwaną sonotrodą. Drobne fragmenty kamienia odsysa się w czasie kruszenia przez wewnętrzny kanał sonotrody. Istnieje również możliwość rozbicia kamieni falą uderzeniową, powstającą w wyniku wyładowania elektrycznego między elektrodami znajdującymi się na szczycie specjalnej sondy wprowadzanej do nerki przez nefroskop.
MATERIAŁ
Przezskórne operacje kamicy nerkowej i moczowodowej w Klinice Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie przeprowadzono u 6 chorych (2 kobiet i 4 mężczyzn) w wieku od 27 do 75 lat. Pierwszą operację tą metodą wykonano 10. 04. 1986 r. U 4 chorych usunięto pojedyncze kamienie z miedniczki nerkowej, u 1 kamień znajdujący się w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym oraz drugi kamień leżący w górnym kielichu nerki i u 1 kamień tkwiący w górnym odcinku moczowodu.
Przetoki nerkowe wytwarzano w znieczuleniu miejscowym po dożylnym podaniu leków uspokajających i przeciwbólowych. U 2 chorych, u których poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego było wyraźne, nerkę nakłuwano jedynie pod kontrolą ultrasonografii. U pozostałych wprowadzano najpierw do nerki cewnik moczowodowy przez cystoskop, wstrzykiwano przezeń środek cieniujący z domieszką błękitu metylenowego i nakłucia dokonywano pod kontrolą rentgenowską. O celnym nakłuciu układu kielichowo-miedniczkowego świadczyło wypływanie przez igłę zabarwionego moczu, U wszystkich chorych wytwarzano przetoki nerkowe za pomocą zestawu Nephrofix firmy B. Braun, Melsungen, RFN.
Usunięcia kamieni dokonywano w 3?4 dni po wytworzeniu przetoki. PCNL przeprowadzono u 5 chorych w ciągłym znieczuleniu zewnątrzoponowym, u 1 w znieczuleniu ogólnym z intubacją. Tuż przed przystąpieniem do PCNL wprowadzano do moczowodu cewnik przez cystoskop, aby zapobiec przedostawaniu się do moczowodu fragmentów rozkruszonego kamienia. Kanał przetoki rozszerzano za pomocą rozszerzadeł teleskopowych typu Alkena (1) do kalibru pozwalającego na wprowadzenie nefroskopu. Po wprowadzeniu nefroskopu do układu kielichowoHmiednicz-kowego nerki docierano do kamienia i po uwidocznieniu go w optyce przyrządu wprowadzano sonotrodę i kamień kruszono, odsysając jednocześnie drobne jego fragmenty na zewnątrz. U 2 chorych do usunięcia nieco większych fragmentów użyto kleszczyków. Wszystkie operacje przeprowadzono przy użyciu nefroskopu i generatora ultradźwięków firmy R. Wolf, Knittlingen, RFN. Skuteczność operacji kontrolowano na monitorze rentgenowskim oraz na podstawie zdjęcia przeglądowego operowanej nerki. Na koniec usuwano nefroskop, do miedniczki wprowadzano cewnik i wykonywano zstępującą pieloureterografię. Cewnik w przetoce nerkowej pozostawiano przez 2?4 dni. Przed jego usunięciem wykonywano jeszcze jedno zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, aby upewnić się ostatecznie o doszczętnym usunięciu kamieni.
WYNIKI
W czasie wytwarzania przetok nerkowych wystąpiło u 2 chorych krótkotrwałe krwawienie z nerki. Opanowano je przez wprowadzenie do przetoki grubego cewnika. W czasie rozszerzania kanału przetoki, przed wprowadzeniem doń nefroskopu, nie doszło do powikłań. Krwawienie w czasie PCNL było znikome i nie utrudniało zwykle orientacji w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. Kruszenie wraz z ewakuacją kamieni trwało od 30 do 60 min. i było zależne od wielkości złogów. Do zabiegów wykonywanych zawsze przy stałym przepływie zużywano od 7 do 15 1. fizjologicznego roztworu NaCl. U wszystkich chorych udało się doszczętnie usunąć kamienie. Zstępujące pieloureterografię, wykonano po zabiegu wykazały niewielkie przeciekanie środka cieniującego poza nerkę. Środek przeciekał do przestrzeni okołonerkowej obok cewnika znajdującego się w przetoce. U żadnego chorego nie stwierdzono przedziurawienia miedniczki nerkowej lub moczowodu. W okresie pooperacyjnym nie obserwowano powikłań. Chorzy po operacji nie gorączkowali. W pierwszej dobie po operacji mogli opuścić łóżko. Tylko jeden chory skarżył się na ból w okolicy przetoki, który ustąpił po usunięciu cewnika. Pozostali chorzy nie odczuwali żadnych dolegliwości. U żadnego chorego nie obserwowano wyciekania moczu przez przetokę po usunięciu z niej cewnika. Pierwszego z leczonych tą metodą chorych wypisano' ze szpitala w 8 dobie po operacji, pozostałych w 3?4 dobie. Przykłady wyników przezskórnych operacji kamicy przedstawiają ryciny 1?6.
OMÓWIENIE
Przezskórna chirurgia w Polsce znajduje się w fazie początkowej. W rodzimym piśmiennictwie brak jest dotychczas prac na temat wprowadzenia tej metody leczenia do praktyki. Ukazało się wprawdzie doniesienie o usunięciu kamienia z nerki przez przetokę nerkową, jednak dotyczy ono chorego, u którego przetokę wytworzono operacyjnie po niedoszczętnej operacji kamicy nerkowej (8). Niektóre kliniki urologiczne posiadają już wprawdzie niezbędne instrumentarium. Do stosowania tej metody konieczna jest jednak odpowiednia aparatura rentgenowska zapewniająca, dzięki elektronicznemu systemowi wzmocnienia obrazu, bezpieczeństwo choremu i zespołowi operacyjnemu. Aparatury takiej brak nawet we wiodących ośrodkach urologicznych w Polsce. Między innymi dlatego z uwagi na bezpieczeństwo zespołu przeprowadzającego przezskórne operacje kamicy, ich liczba jest dotychczas w naszej klinice tak mała.
Właściwy poziom ochrony radiologicznej chorego i zespołu operacyjnego ma niezwykle istotne znaczenie. Chory w czasie operacji otrzymuje dawkę promieniowania nie przekraczającą dopuszczalnych norm. Niezależnie od tego dolną część tułowia chorego osłaniamy fartuchem rentgenowskim, aby ograniczyć napromienienie gonad. Narażenie urologa na działanie promieni X jest jednak tym większe, im częściej przeprowadza on PCNL. Szczególnej ochrony wymagają ręce operatora, oczy oraz gruczoł tarczowy. Dlatego należy dbać, aby w czasie ekspozycji ręce operującego znajdowały się poza obszarem objętym napromienianiem. Oczy należy chronić specjalnymi okularami, szyję zaś osłaniać kołnierzem wykonanym z tego samego materiału, co fartuch ochronny, będący niezbędnym elementem osłony w czasie PCNL. Z punktu widzenia bezpieczeństwa celowym jest, aby przetoki przezskórne wytwarzał jeden zespół, usunięcia zaś kamieni dokonywał inny zespół. W wielu ośrodkach wytwarzania przetok nerkowych jest domeną wyszkolonych w tym kierunku radiologów.
Pomyślny przebieg PCNL zależy w dużym stopniu od właściwego wytworzenia przetoki nerkowej. Dla naszego zespołu jest to obecnie najtrudniejszy fragment operacji. Z powodu trudności w wytworzeniu przetoki musieliśmy zrezygnować z PCNL u 3 chorych zakwalifikowanych wstępnie do leczenia tą metodą. W wielu wyspecjalizowanych ośrodkach przetoki nerkowe wytwarza się w tym samym znieczuleniu w jakim dokonuje się usunięcia kamieni. Takie postępowanie skraca czas pobytu chorego w szpitalu i przyczynia się do obniżenia kosztów leczenia. Jednoczasowe przeprowadzenie obydwu etapów PCNL stwarza jednak ryzyko krwawienia w czasie operowania przez nefroskop i może utrudniać orientację we wnętrzu nerki. Dlatego obecnie PCNL wykonujemy jeszcze dwuetapowo wzorując się na postępowaniu najbardziej doświadczonych autorów, którzy początkowo również dzielili operację na dwa etapy. Rozłożenie leczenia na dwa etapy stwarza niebezpieczeństwo przypadkowego wysunięcia się cewnika z przetoki nerkowej w czasie kilkudniowej przerwy między etapami. Zdarzyło się tak u 2 chorych zakwalifikowanych przez nas do PCNL. Wskutek tego niepowodzenia zdecydowaliśmy się operować ich tradycyjnie. Mając na uwadze zalety i wady leczenia przeprowadzanego jednoetapowo i w dwu etapach jesteśmy zdecydowani dążyć do tego, aby PCNL przeprowadzać w całości w czasie jednego znieczulenia.
Nasze doświadczenie w przezskórnym usuwaniu kamieni z nerki i górnego odcinka moczowodu jest jeszcze bardzo skromne. Na podstawie dotychczasowych obserwacji jesteśmy jednak przekonani, że ta fascynująca metoda leczenia kamicy górnych dróg moczowych stanowi olbrzymi postęp w stosunku do klasycznego leczenia operacyjnego. Pozwala znacznie skrócić czas pobytu chorych w szpitalu oraz czas rekonwalescencji. Umożliwia chorym wcześniejszy powrót do życia społecznego i aktywności zawodowej. Stwarza więc w efekcie znaczne korzyści społeczne i ekonomiczne.
piśmiennictwo
- 1. Alken P.: The telescope dilators. Wld. J. Urol., 1985, 3, 7. ? 2. Clayman R. V.,
- Surya V., Miller R. P., Castaneda-Zuniga W. R., Smith A. D., Hunter D. E., Am
- platz K., Lange P. H.: Percutaneous nephrolithotomy: extraction of renal and ure
- teral calculi from 100 patients. J. Urol., 1984, 131, 868. ? 3. Bernstrom J. Johans
- son B.: Percutaneous nephrolithotomy. A new extraction technique. Scand. J.
- Urol. Nephrol., 1976, 10, 257. ? 4. Hulbert J. C, Lange P. H.: The Percutaneous
- removal of difficult upper urinary tract calculi. Wld. einam neuen Daiuerspiul-
- -Pyeloiskop. Urologe A, 1983, 22, 219. ? 6. Korth K.: Percutaneous surgery of kid
- ney stones. Techniąues and tactics. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo,
- 1984. ? 7. Kurth K. H., Hohenfellner R., Altwein J. E,: Ultrasound Mtholapaxy of
- a staghorn calculus. J. Urol., 1977, 117, 242. ? 8. Kuzaka B., Schiitz W., Pfab R,
- Wolski Z.: Przezskórne usunięcie kamienia z nerki. Pol. Tyg. Lek., 1985, 40, 637. ?
- 9. Marberger M.. Hruby W.: Percutaneous litholapaxy of renal calculi with ultra
- sound. Annual Meeting of the American Urological Association. Boston, Massachu-
- sette. 10?14. 05. 1981. ? 10. Marberger M., Stackl W., Hruby W., Kroiss A.: Late
- seąuelae of ultrasonic lithotripsy of renal calculi. J. Urol., 1985 ,133, 170.
- 11. Rather P., Stumpff U., Pohlman R., Lutzeyer W.: Ultraschall ? Lithotrip-
- sie von Ureter ? und Nierensteinen: experimentelle und erste klinisehe Unter
- suchungen. Verhand. Dtsch. Ges. Urol., 1977, 28, 3?5. ? 12. Sgura J. W.: Endouro-
- logy. J. Urol., 1984, 132, 1079. ? 13. Segura J.W., Patterson D.E., Le Roy A.J.,
- Williams H. J., Barrett D. M., Benson R. C, May G. R., Bender C. E.: Percutaneous
- removal of kidney stones: review of 1000 cases. J. Urol., 1985? 134,. 1077. ? 14.
- White E. C, Smith A. D.: Percutaneous stone extraction from 200 patients. J. Urol.,
- 1984, 132, 437. ? 15. Wickham J.E.A., Miller R.: Percutaneous surgery of renal
- calculi. Churchill-Livingstone. London, Edinburgh, 1983.
|