PRZEZSKÓRNE OPERACJE KAMICY NERKOWEJ I MOCZOWODOWEJ - DONIESIENIE WSTĘPNE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/2.

Przezskórne usuwanie kamieni z nerek i górnego odcinka moczowodu (Percutaneous nephrolithotripsy ? PCNL) stało się już metodą powszech­nie stosowaną w nowoczesnej urologii. Rozwój tej metody leczenia da­tuje się od opisania w r. 1976 przez Fernstroma i Johanssona usunięcia kamieni z nerki przez przetokę wytworzoną metodą przeskórnego na­kłucia nerki (3). Autorami pierwszych doniesień na temat kruszenia ka­mieni za pomocą energii ultradźwiękowej po uzyskaniu do nich dostępu przez wytworzoną uprzednio przetokę nerkową są Kurth i wsp. (7) oraz Rathert i wsp. (11). Marberger pierwszy zaprezentował nefroskop do przeskórnego usuwania kamieni nerkowych (9). Później wprowadzono ko­lejno różne rodzaje nefroskopów służących temu celowi (5, 6, 15). Do-świadczenie wielu ośrodków urologicznych opiera się obecnie na setkach, a nawet tysiącach leczonych tą metodą chorych (2, 10, 12, 13, 14).

Wskazania do PCNL, ograniczone początkowo do pojedynczych ka­mieni znajdujących się w miedniczce poszerzonego układu kielichowo­-miedniczkowego nerki, zostały znacznie rozszerzone i obejmują również mnogą kamicę nerkową, w tym kamienie znajdujące się w obwodowych kielichach nerkowych, a nawet kamienie odlewowe (4, 6, 15). Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nie jest już warunkiem niezbędnym do wytworzenia przezskórnej przetoki nerkowej i przeprowadzenia PCNL.

Do usunięcia kamieni z nerki lub górnego odcinka moczowodu ko­nieczne jest wytworzenie przetoki nerkowej metodą nakłucia. Następnie kanał przetoki rozszerza się i wprowadza się do nerki nefroskop. Małe kamienie można usunąć kleszczykami lub koszyczkiem Dormii wprowa­dzonymi do nerki przez kanał roboczy nefroskopu. Większe złogi kru­szy się za pomocą energii ultradźwiękowej przenoszonej przez sondę zwaną sonotrodą. Drobne fragmenty kamienia odsysa się w czasie kru­szenia przez wewnętrzny kanał sonotrody. Istnieje również możliwość rozbicia kamieni falą uderzeniową, powstającą w wyniku wyładowania elektrycznego między elektrodami znajdującymi się na szczycie specjalnej sondy wprowadzanej do nerki przez nefroskop.

MATERIAŁ

Przezskórne operacje kamicy nerkowej i moczowodowej w Klinice Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie przeprowadzono u 6 cho­rych (2 kobiet i 4 mężczyzn) w wieku od 27 do 75 lat. Pierwszą operację tą metodą wykonano 10. 04. 1986 r. U 4 chorych usunięto pojedyncze kamienie z miedniczki nerkowej, u 1 kamień znajdujący się w połącze­niu miedniczkowo-moczowodowym oraz drugi kamień leżący w górnym kielichu nerki i u 1 kamień tkwiący w górnym odcinku moczowodu.

Przetoki nerkowe wytwarzano w znieczuleniu miejscowym po dożyl­nym podaniu leków uspokajających i przeciwbólowych. U 2 chorych, u których poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego było wyraźne, nerkę nakłuwano jedynie pod kontrolą ultrasonografii. U pozostałych wprowadzano najpierw do nerki cewnik moczowodowy przez cystoskop, wstrzykiwano przezeń środek cieniujący z domieszką błękitu metyleno­wego i nakłucia dokonywano pod kontrolą rentgenowską. O celnym na­kłuciu układu kielichowo-miedniczkowego świadczyło wypływanie przez igłę zabarwionego moczu, U wszystkich chorych wytwarzano przetoki nerkowe za pomocą zestawu Nephrofix firmy B. Braun, Melsungen, RFN.

Usunięcia kamieni dokonywano w 3?4 dni po wytworzeniu przetoki. PCNL przeprowadzono u 5 chorych w ciągłym znieczuleniu zewnątrz­oponowym, u 1 w znieczuleniu ogólnym z intubacją. Tuż przed przystą­pieniem do PCNL wprowadzano do moczowodu cewnik przez cystoskop, aby zapobiec przedostawaniu się do moczowodu fragmentów rozkruszo­nego kamienia. Kanał przetoki rozszerzano za pomocą rozszerzadeł tele­skopowych typu Alkena (1) do kalibru pozwalającego na wprowadzenie nefroskopu. Po wprowadzeniu nefroskopu do układu kielichowoHmiednicz-kowego nerki docierano do kamienia i po uwidocznieniu go w optyce przyrządu wprowadzano sonotrodę i kamień kruszono, odsysając jedno­cześnie drobne jego fragmenty na zewnątrz. U 2 chorych do usunięcia nieco większych fragmentów użyto kleszczyków. Wszystkie operacje prze­prowadzono przy użyciu nefroskopu i generatora ultradźwięków firmy R. Wolf, Knittlingen, RFN. Skuteczność operacji kontrolowano na mo­nitorze rentgenowskim oraz na podstawie zdjęcia przeglądowego operowa­nej nerki. Na koniec usuwano nefroskop, do miedniczki wprowadzano cewnik i wykonywano zstępującą pieloureterografię. Cewnik w przetoce nerkowej pozostawiano przez 2?4 dni. Przed jego usunięciem wykony­wano jeszcze jedno zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, aby upewnić się ostatecznie o doszczętnym usunięciu kamieni.

WYNIKI

W czasie wytwarzania przetok nerkowych wystąpiło u 2 chorych krótkotrwałe krwawienie z nerki. Opanowano je przez wprowadzenie do przetoki grubego cewnika. W czasie rozszerzania kanału przetoki, przed wprowadzeniem doń nefroskopu, nie doszło do powikłań. Krwawienie w czasie PCNL było znikome i nie utrudniało zwykle orientacji w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. Kruszenie wraz z ewakuacją ka­mieni trwało od 30 do 60 min. i było zależne od wielkości złogów. Do zabiegów wykonywanych zawsze przy stałym przepływie zużywano od 7 do 15 1. fizjologicznego roztworu NaCl. U wszystkich chorych udało się doszczętnie usunąć kamienie. Zstępujące pieloureterografię, wykonano po zabiegu wykazały niewielkie przeciekanie środka cieniującego poza ner­kę. Środek przeciekał do przestrzeni okołonerkowej obok cewnika znaj­dującego się w przetoce. U żadnego chorego nie stwierdzono przedziura­wienia miedniczki nerkowej lub moczowodu. W okresie pooperacyjnym nie obserwowano powikłań. Chorzy po operacji nie gorączkowali. W pierw­szej dobie po operacji mogli opuścić łóżko. Tylko jeden chory skarżył się na ból w okolicy przetoki, który ustąpił po usunięciu cewnika. Po­zostali chorzy nie odczuwali żadnych dolegliwości. U żadnego chorego nie obserwowano wyciekania moczu przez przetokę po usunięciu z niej cew­nika. Pierwszego z leczonych tą metodą chorych wypisano' ze szpitala w 8 dobie po operacji, pozostałych w 3?4 dobie. Przykłady wyników przezskórnych operacji kamicy przedstawiają ryciny 1?6.

OMÓWIENIE

Przezskórna chirurgia w Polsce znajduje się w fazie początkowej. W rodzimym piśmiennictwie brak jest dotychczas prac na temat wprowa­dzenia tej metody leczenia do praktyki. Ukazało się wprawdzie doniesie­nie o usunięciu kamienia z nerki przez przetokę nerkową, jednak dotyczy ono chorego, u którego przetokę wytworzono operacyjnie po niedoszczęt­nej operacji kamicy nerkowej (8). Niektóre kliniki urologiczne posiadają już wprawdzie niezbędne instrumentarium. Do stosowania tej metody ko­nieczna jest jednak odpowiednia aparatura rentgenowska zapewniająca, dzięki elektronicznemu systemowi wzmocnienia obrazu, bezpieczeństwo choremu i zespołowi operacyjnemu. Aparatury takiej brak nawet we wiodących ośrodkach urologicznych w Polsce. Między innymi dlatego z uwagi na bezpieczeństwo zespołu przeprowadzającego przezskórne ope­racje kamicy, ich liczba jest dotychczas w naszej klinice tak mała.

Właściwy poziom ochrony radiologicznej chorego i zespołu operacyj­nego ma niezwykle istotne znaczenie. Chory w czasie operacji otrzymuje dawkę promieniowania nie przekraczającą dopuszczalnych norm. Nie­zależnie od tego dolną część tułowia chorego osłaniamy fartuchem rentge­nowskim, aby ograniczyć napromienienie gonad. Narażenie urologa na działanie promieni X jest jednak tym większe, im częściej przeprowadza on PCNL. Szczególnej ochrony wymagają ręce operatora, oczy oraz gru­czoł tarczowy. Dlatego należy dbać, aby w czasie ekspozycji ręce ope­rującego znajdowały się poza obszarem objętym napromienianiem. Oczy należy chronić specjalnymi okularami, szyję zaś osłaniać kołnierzem wy­konanym z tego samego materiału, co fartuch ochronny, będący niezbęd­nym elementem osłony w czasie PCNL. Z punktu widzenia bezpieczeńs­twa celowym jest, aby przetoki przezskórne wytwarzał jeden zespół, usu­nięcia zaś kamieni dokonywał inny zespół. W wielu ośrodkach wytwa­rzania przetok nerkowych jest domeną wyszkolonych w tym kierunku radiologów.

Pomyślny przebieg PCNL zależy w dużym stopniu od właściwego wy­tworzenia przetoki nerkowej. Dla naszego zespołu jest to obecnie naj­trudniejszy fragment operacji. Z powodu trudności w wytworzeniu prze­toki musieliśmy zrezygnować z PCNL u 3 chorych zakwalifikowanych wstępnie do leczenia tą metodą. W wielu wyspecjalizowanych ośrodkach przetoki nerkowe wytwarza się w tym samym znieczuleniu w jakim do­konuje się usunięcia kamieni. Takie postępowanie skraca czas pobytu chorego w szpitalu i przyczynia się do obniżenia kosztów leczenia. Jedno­czasowe przeprowadzenie obydwu etapów PCNL stwarza jednak ryzyko krwawienia w czasie operowania przez nefroskop i może utrudniać orien­tację we wnętrzu nerki. Dlatego obecnie PCNL wykonujemy jeszcze dwu­etapowo wzorując się na postępowaniu najbardziej doświadczonych au­torów, którzy początkowo również dzielili operację na dwa etapy. Roz­łożenie leczenia na dwa etapy stwarza niebezpieczeństwo przypadkowego wysunięcia się cewnika z przetoki nerkowej w czasie kilkudniowej przer­wy między etapami. Zdarzyło się tak u 2 chorych zakwalifikowanych przez nas do PCNL. Wskutek tego niepowodzenia zdecydowaliśmy się operować ich tradycyjnie. Mając na uwadze zalety i wady leczenia prze­prowadzanego jednoetapowo i w dwu etapach jesteśmy zdecydowani dą­żyć do tego, aby PCNL przeprowadzać w całości w czasie jednego znie­czulenia.

Nasze doświadczenie w przezskórnym usuwaniu kamieni z nerki i gór­nego odcinka moczowodu jest jeszcze bardzo skromne. Na podstawie dotychczasowych obserwacji jesteśmy jednak przekonani, że ta fascy­nująca metoda leczenia kamicy górnych dróg moczowych stanowi olbrzy­mi postęp w stosunku do klasycznego leczenia operacyjnego. Pozwala znacznie skrócić czas pobytu chorych w szpitalu oraz czas rekonwale­scencji. Umożliwia chorym wcześniejszy powrót do życia społecznego i aktywności zawodowej. Stwarza więc w efekcie znaczne korzyści spo­łeczne i ekonomiczne.

1. 1. Alken P.: The telescope dilators. Wld. J. Urol., 1985, 3, 7. ? 2. Clayman R. V.,
2. Surya V., Miller R. P., Castaneda-Zuniga W. R., Smith A. D., Hunter D. E., Am­
3. platz K., Lange P. H.: Percutaneous nephrolithotomy: extraction of renal and ure­
4. teral calculi from 100 patients. J. Urol., 1984, 131, 868. ? 3. Bernstrom J. Johans­
5. son B.: Percutaneous nephrolithotomy. A new extraction technique. Scand. J.
6. Urol. Nephrol., 1976, 10, 257. ? 4. Hulbert J. C, Lange P. H.: The Percutaneous
7. removal of difficult upper urinary tract calculi. Wld. einam neuen Daiuerspiul-
8. -Pyeloiskop. Urologe A, 1983, 22, 219. ? 6. Korth K.: Percutaneous surgery of kid­
9. ney stones. Techniąues and tactics. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo,
10. 1984. ? 7. Kurth K. H., Hohenfellner R., Altwein J. E,: Ultrasound Mtholapaxy of
11. a staghorn calculus. J. Urol., 1977, 117, 242. ? 8. Kuzaka B., Schiitz W., Pfab R,
12. Wolski Z.: Przezskórne usunięcie kamienia z nerki. Pol. Tyg. Lek., 1985, 40, 637. ?
13. 9. Marberger M.. Hruby W.: Percutaneous litholapaxy of renal calculi with ultra­
14. sound. Annual Meeting of the American Urological Association. Boston, Massachu-
15. sette. 10?14. 05. 1981. ? 10. Marberger M., Stackl W., Hruby W., Kroiss A.: Late
16. seąuelae of ultrasonic lithotripsy of renal calculi. J. Urol., 1985 ,133, 170.
17. 11. Rather P., Stumpff U., Pohlman R., Lutzeyer W.: Ultraschall ? Lithotrip-
18. sie von Ureter ? und Nierensteinen: experimentelle und erste klinisehe Unter­
19. suchungen. Verhand. Dtsch. Ges. Urol., 1977, 28, 3?5. ? 12. Sgura J. W.: Endouro-
20. logy. J. Urol., 1984, 132, 1079. ? 13. Segura J.W., Patterson D.E., Le Roy A.J.,
21. Williams H. J., Barrett D. M., Benson R. C, May G. R., Bender C. E.: Percutaneous
22. removal of kidney stones: review of 1000 cases. J. Urol., 1985? 134,. 1077. ? 14.
23. White E. C, Smith A. D.: Percutaneous stone extraction from 200 patients. J. Urol.,
24. 1984, 132, 437. ? 15. Wickham J.E.A., Miller R.: Percutaneous surgery of renal
25. calculi. Churchill-Livingstone. London, Edinburgh, 1983.