Przezcewkowa elektroresekcja (TUR) jest metodą z wyboru w leczeniu brodawczaków, raków brodawczakowatych w stopniu zaawansowania T1 i T2, a także dla nieradykalnego, paliatywnego leczenia chorych z guzami T3 i T4 (13). TUR guza umiejscowionego na ujściu moczowodowym lub w jego sąsiedztwie wiąże się z uszkodzeniem trójkąta pęcherza. Może to doprowadzić do zaburzenia tak czynnego, jak i biernego mechanizmu przeciwodpływowego i spowodować również zbliznowacenia, z następowym zwężeniem śródściennego odcinka moczowodu (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12).
Celem pracy była ocena domykalności ujścia moczowodu, które zresekowano wraz z guzem umiejscowionym na nim lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie oraz stwierdzenie w jakim stopniu powstała blizna po ? resekcji i koagulacji guza ma wpływ na czynność ujścia.
MATERIAŁ I METODYKA
W Klinice Urologii Śl AM w okresie od 1. 01. 1983 do 30. 04. 1985 wykonano przezcewkową elektroresekcję guzów pęcherza moczowego u 419 chorych.
Poddano analizie 47 chorych (11,2%), u których guz leżał w okolicy ujścia moczowodowego lub je bezpośrednio obejmował. Do badań kontrolnych zgłosiło się 36 chorych. U 9 z nich stwierdzono guza w miejscu pierwotnej zmiany.. U pozostałych 27 chorych, u których nie było nawrotu guza (21 mężczyzn i 6 kobiet w przedziale wiekowym pomiędzy 32, a 73 lata ? średnio 64,8) wykonano oprócz cystoskopii, urografię i cystografię mikcyjną. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy oceniano w trzystopniowej skali zaproponowanej przez Mc Adamsa-Jamesa (wg 10).
Uwzględniając lokalizację guza podzielono chorych na 2 grupy. Grupę I stanowiło 16 chorych, u których guz obejmował ujście moczowodu i zresekowano go wraz z ujściem i podśluzówkowym odcinkiem moczowodu. W grupie II było 11 chorych, u których guz umiejscowiony był w pobliżu ujścia, ale go nie obejmował. Brzeg guza znajdował się w odległości nie większej niż 1 cm od ujścia.
U 17 chorych guz był zmianą pierwotną, a u 8 wtórną. U 24 chorych był guzem pojedynczym, a u 3 mnogim. Badaniem histopatologicznym u 8 chorych stwierdzono brodawczaka, a u pozostałych raka z nabłonka przejściowego w stopniu zaawansowania T1 u 15, a T2 u 4 chorych (tab. I).
Stopień złośliwości histologicznej G1 stwierdzono u 13 chorych, G2 u 4 chorych i G3 u 2 chorych. Średni czas obserwacji wynosił 18,2 miesiące (najkrótszy 7 miesięcy, a najdłuższy 36 miesięcy).
WYNIKI
U żadnego chorego obu grup nie stwierdzono ani w obrazie cystoskopowym, ani w urogramach zwężenia ujścia moczowodu. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (p-m) wystąpił u 12 chorych w grupie I (75,0%) i tylko u 1 chorego w grupie II (9,9% ? tab. II).
W grupie I u 10 z 12 chorych stwierdzono odpływ p-m 2° (83,3%), natomiast w grupie II 1 chory miał p-m 1° (tab. III).
Ocena endoskopowa ujść moczowodowych pokrywała się u większości chorych z wynikiem cystografii mikcyjnej, tylko u 1 chorego ujście ocenione jako prawidłowe, a Cystografia mikcyjna wykazała odpływ p-m 1°.
Na 13 chorych z odpływem p-m tylko u 4 (30,8%) zanotowano w przebiegu TUR podwyższoną temperaturę ciała równą lub wyższą od 38°C z tym, że tylko u 1 z nich równocześnie wystąpiły dreszcze i bóle w okolicy lędźwiowej po stronie odpływu. Żaden chory po wyjściu ze szpitala nie przebył ostrego zakażenia dróg moczowych (tab. IV).
Spośród 27 przebadanych chorych u 23 posiewy moczu były jałowe, w tym u 12 z 13 chorych z odpływem p-m (92,3%). U żadnego chorego nie stwierdzono radiograficznie cech przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerki (tab. V).
DYSKUSJA
Spotkaliśmy się tylko z kilkoma doniesieniami na temat powikłań związanych z TUR guza pęcherza moczowego, który był umiejscowiony w okolicy ujścia moczowodowego. Występowanie odpływu pęcherzowo-moczowodowego po elektroresekcji tych guzów oceniane jest od 33,3% do 70,6% (2, 4, 9, 11).
W naszym materiale odpływ pęcherzowo-moczowodowy wystąpił u 75,0% operowanych. Resekując guz z ujściem moczowodu pozbywamy się jego śródściennego odcinka, a więc jednego z elementów warunkujących prawidłową czynność ujścia (7, 8, 11). Przerwanie ciągłości mięśni trójkąta pęcherza moczowego powoduje przesunięcie ujścia moczowodu do boku oraz skrócenie śródściennego odcinka moczowodu (12). Wykazano doświadczalnie, że uszkodzenie trójkąta pęcherza powoduje utratę zdolności efektywnego kurczenia się śródściennego odcinka moczowodu (12). Podobny skutek wywołuje rozległe zwłóknienie w okolicy ujść moczowodowych, a zwłaszcza w obrębie trójkąta (3, 4, 5). Inni autorzy dowodzą, że wycięcie u psów nawet całej powierzchownej warstwy trójkąta pęcherza nie powoduje niedomykalności ujść moczowodowych (6).
Caulk używając prądu o możliwie najniższym natężeniu, dokonywał pomiaru temperatury w odległości około 1 cm od miejsca działania prądu, stwierdzając po 1,5 min. wzrost temperatury z 39,3°C do 63,0°C (cytat wg 5).
Graham porównywał skutki jakie wywoływał prąd o właściwościach
tnących i koagulujących w tkance mięśniowej wykazując, że prąd koagu- lujący, zwłaszcza o wyższym natężeniu, powoduje rozleglejsze zwłók nienie ściany pęcherza moczowego. Zmiany te pojawiają się dopiero w 3?4 tygodnie od zadziałania czynnika szkodliwego (3). Cewnik moczo wodowy wprowadzony do moczowodu po TUR może zapobiec ostrej nie domodze ujścia moczowodowego spowodowanej jego obrzękiem lub jego skurczeniem, ale nie jest w stanie zapobiec postępującemu zwłóknieniu.
Freed i wsp. zalecają sondowanie moczowodów u wszystkich chorych po
tego rodzaju zabiegu dowodząc, że w znacznym stopniu zapobiega to odpływowi wstecznemu (2). Naszych chorych nie sondowaliśmy. \
Podobnie jak i inni autorzy nie stwierdziliśmy zwężenia ujścia moczowodu po TUR (2, 4, 9, 10, 11). Wydaje się, że używając prądu o minimalnym natężeniu i koagulując tylko same krwawiące naczynia możemy zapobiec wystąpieniu zmian bliznowatych mogących doprowadzić do zwężenia ujścia moczowodu (1, 3, 5, 9).
Obecność odpływu pęcherzowo-moczowodowego może być powodem implantacji komórek nowotworowych w górnych drogach moczowych, dlatego celowe wydaje się stosowanie zapobiegawczo dopęcherzowych wlewek z cytostatyków, przeprowadzanie częstszej, okresowej kontroli urograficznej oraz badania cytologicznego moczu na komórki nowotworowe.
WNIOSKI
1.Resekcja guza wraz z ujściem moczowodu doprowadza u większoś
ci chorych do jego niedomykalności.
2.Obecność odpływu pęcherzowo-moczowodowego nie ma większego
znaczenia dla przebiegu pooperacyjnego.
3.Blizna powstała po TUR guza umiejscowionego w bezpośrednim
sąsiedztwie ujścia nie wpływa istotnie na jego czynność.
4.Koagulowanie prądem o minimalnym natężeniu skutecznie zapo
biega zwężeniu ujścia moczowodowego.