Wysiłkowe nietrzymanie moczu (wnm) występuje w związku z zaburzeniami czynności mechanizmów zwieraczowych cewki moczowej. Dlatego wzrost ciśnienia śródpęcherzowego podczas, nawet niewielkiego wysiłku fizycznego, kaszlu, kichania, śmiechu, szybkiego chodu powoduje bezwiedne wyciekanie moczu przez cewkę (2, 8, 13).
Uszkodzenie mięśni dna miednicy podczas porodu, przerost mięśni tkanką tłuszczową, zmiany inwolucyjne w mięśniach i tkance łącznej oraz zaburzenia neurohormonalne prowadzą do zmiany statyki narządu rodnego, cewki i pęcherza (6, 8, 9, 12). W wyniku tego dochodzi do zmiany wartości kąta pęcherzowo-cewkowego, zmniejszenia długości czynnościowej oraz zwiększenia średnicy cewki moczowej, przez co zmniejsza się jej oporność (3, 4, 13). Efektem jest wystąpienie wnm.
Bezwiedne wyciekanie moczu spotyka się często u kobiet. Od 5,0?25,0% kobiet szuka porady urologa z powodu wnm (5, 8, 11, 13). W materiale własnym wśród ankietowanych (1000 kobiet) wnm występuje u 12,0% kobiet.
. Znanych jest około 200 sposobów operacyjnego leczenia wnm, a odległe dobre wyniki leczenia wahają się w granicach 60,0?100,0% (5, 6, 8, 14). Świadczy to o tym, że brak jest uniwersalnej skutecznej metody leczenia pooperacyjnego wnm.
Stosując w diagnostyce próbę kaszlową, zależnie od nasilenia dolegliwości, wyróżniono trzy stopnie określone jako +, ++, + + + (10).
Przy czym:
+ wyciekanie moczu występuje w pozycji stojącej podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego,
+ + wyciekanie moczu pojawia się kroplami w pozycji leżącej,
+ + + wyciekanie moczu występuje pełnym strumieniem w pozycji leżącej podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego.
Poddaliśmy analizie wyniki próby kaszlowej przed i po operacji.
Podczas badania kontrolnego uznaliśmy, za:
wynik dobry ? próba kaszlowa ujemna (?),
wynik dość dobry ? próba kaszlowa dodatnia (+),
wynik niezadowalający ? próba kaszlowa dodatnia (+ + +/++).
MATERIAŁ I WYNIKI
Do badań kontrolnych zgłosiło się 30 kobiet operowanych w Klinice w latach 1978?1984 z powodu wnm. Wiek chorych wahał się od 31 do 67 lat. Rodziło 29 badanych: 1 raz 3, 2 razy 10, 3 razy 10, 4 razy 4, 5 razy 2 chore, przy czym w trakcie 30 porodów nie nacinano krocza. Czas trwania wnm wynosił od 3 do 15 lat. U 4 chorych wykonano kilka lat wcześniej całkowite wycięcie macicy. Wszystkie chore operowano przez podwieszenie cewki moczowej sposobem Marshall-Marchetti (M-M). 22 chore operowano po raz pierwszy, a u 8 zastosowano tę metodą, ponieważ pierwsza operacja z powodu wnm (plastyka pochwy wykonana poza Kliniką) była nieskuteczna.
U wszystkich chorych wykonywaliśmy przed operacją i w trakcie badania kontrolnego m. in. próbę kaszlową. Jest to badanie nieobciąża-jące chorej, łatwe do wykonania w ambulatorium, ale i nie pozbawione wad.
Operację sposobem M-M wykonywano w sposób następujący: w znieczuleniu ogólnym cięciem Pfannenstiela odsłaniano przestrzeń załonową. Zakładano symetrycznie po 3 szwy na warstwę powięziową przedniej ściany pochwy w okolicy okołocewkowej, które następnie przyszywano przez okostną spojenia łonowego i więzadła Coopera. Przed operacją wprowadzano do pęcherza cewnik Foleya. Przestrzeń załonową drenowano 2 drenami, które usuwano w 3 i 5 dobie po operacji. Cewnik Foleya pozostawiano przez 8?9 dni, a po jego usunięciu uruchamiano chorą. U 3 chorych wystąpiło po usunięciu cewnika zatrzymanie moczu, wymagające cewnikowania przez 3?7 dni. Nie stosowano rutynowo w celach profilaktycznych antybiotyków, ponieważ nie wpływa to na częstość powikłań gorączkowych. Zalecano prowadzenie oszczędnego trybu życia i unikanie większych wysiłków fizycznych przez okres 12 tygodni po operacji.
Pełną kontrolę nad oddawaniem moczu ? wynik dobry ? stwierdziliśmy u 83,0%, wynik dość dobry u 10,0% a niezadowalający u 7,0% operowanych.
U 1 chorej stwierdzono po operacji zapalenie kości łonowej, u 1 zapalenie płuc i u 1 zapalenie żył podudzia.
Poddaliśmy analizie stopień nietrzymania moczu przed i po operacji oraz wynik w zależności od sposobu leczenia. U chorych, u których wykonano tylko operację sposobem M-M uzyskaliśmy wyników dobrych 91,0%, dość dobrych 4,5% i niezadowalających 4,5%. Natomiast u chorych, u których operację sposobem M-M wykonano po uprzedniej plastyce pochwy stwierdziliśmy wyników dobrych 62,5%, dość dobrych 25,0% i niezadowalających 12,5% (tabela I).
U chorych z próbą kaszlową + + + przed operacją, które operowano tylko sposobem M-M dobre wyniki uzyskaliśmy u 72,0%, dość dobre i niezadowalające równo po 14,0%. Nie uzyskaliśmy wyników dobrych, po uprzednio wykonanej plastyce pochwy (tabela II).
Odległe wyniki operacyjnego leczenia wnm, z uwzględnieniem stopnia nietrzymania moczu, przedstawiono w tabeli III.
Wyniki niezadowalające stwierdzono u dwóch chorych.
Chora P. M. lat 35, (Nr hist. chor. 726/80). Operowana z powodu wnm dwukrotnie w 1980 roku ((plastyka pochwy poza Kliniką), a operacja sposobem M-M w Klinice. Ponowne wnm wystąpiło w 1982 roku po pięciu cesarskim.
Chora O. B. lat 44, (Nr hist. chor. 722/78). Leczona w Klinice z powodu dwóch pourazowych przetok pęcherzowo-pochiwowych (uraz komunikacyjny). Stwierdzono również wnm. Wykonano operację sposobem M-M, a następnie ze względu na niezadowalający wynik plastykę przedniej ściany pochwy.
Obie chore nie wyraziły zgody na ponowne leczenie operacyjne.
DYSKUSJA
Operacja sposobem M-M jest skuteczną metodą leczenia wnm u kobiet. O wynikach leczenia operacyjnego decyduje prawidłowa diagnostyka przedoperacyjna, stopień zaawansowania choroby, czas jej trwania, metoda pierwszej operacji, nadwaga, przebieg porodu siłami natury, technika operacyjna i postępowanie pooperacyjne. Uzyskane wyniki operacyjnego leczenia wnm sposobem M-M nie różnią się od danych podawanych przez innych autorów (2, 4, 5, 7, 13, 14).
W kilka lat po całkowitym wycięciu macicy zachodzi u 10,0?13,0% chorych konieczność leczenia operacyjnego z powodu wnm. Wydaje się celowym rozważenie potrzeby wykonania podwieszenia cewki moczowej sposobem M-M w ostatnim etapie operacji całkowitego wycięcia macicy, gdy oprócz wskazań do histerektomi istnieje wnm (1, 2, 4).
Zwraca również uwagę fakt dużej liczby ponownie operowanych po uprzednim leczeniu wnm innymi metodami oraz zdecydowanie mniejszy odsetek powodzeń operacji sposobem M-M, jeżeli jest to kolejna operacja z powodu wnm (4, 5, 6, 13).
Utrzymywanie moczu zależy od stanu przepony miednicznej. Odkładanie się tkanki tłuszczowej w mięśniach zmniejsza ich wartość czynnościową, dlatego osłabienie mięśni przepony przez tkankę tłuszczową może być jedną z głównych przyczyn wnm (6).
Większość autorów podkreśla w patomechanizmie powstawania wnm również przebycie porodów i urazów okołoporodowych. Stwierdziliśmy, że chore operowane w Klinice z powodu wnm odbyły 79 porodów przy czym u 38,0% leczonych nie nacinano krocza w trakcie porodu.
Wczesne leczenie nadwagi u kobiet i umiejętne prowadzenie porodu mogą mieć decydujące znaczenie w profilaktyce wnm. Wymaga to jednak dalszej obserwacji.
WNIOSKI
1.Operacja sposobem M-M jest skuteczną metodą leczenia wnm
u kobiet.
2.Odległe wyniki operacji sposobem M-M są gorsze u kobiet uprzed
nio operowanych z powodu wnm innymi metodami.
3.Wydaje się celowym rozważenie potrzeby wykonania podwieszenia
cewki moczowej sposobem M-M w ostatnim etapie operacji całkowitego wycięcia macicy.