Częściowe wycięcie nerki z różnych wskazań jest obecnie operacją powszechnie stosowaną w urologii i dlatego stało się konieczne wprowadzenie prostego i pewnego sposobu opatrywania ran poresekcyjnych (1. 5, 9, 14, 15). Dane z piśmiennictwa dowodzą wzrostu liczby urazów nerek oraz sposobów opatrywania uszkodzonego miąższu. Obrażenia nerek podczas wojny wietnamskiej stanowiły ponad 1/3 urazów układu narządów moczopłciowych i obejmowały 2,7% wszystkich ciężko rannych (6).
Najprostszy sposób zeszycia rany nerki polega na założeniu pojedynczych szwów węzełkowych, materacowych lub mechanicznych (6, 8, 15). Szew powinien obejmować całą powierzchnię przekroju rany i sięgać aż do granicy między miąższem, a kielichami lub miedniczką. Ponadto zaleca się pokrycie uszkodzonej powierzchni narządu tkanką tłuszczową, mięśniową, gąbką fibrynową i zeszycie torebki włóknistej (2, 7, 11, 13). Można również przyszyć tkaninę hemostatyczną do brzegów rany nerki. W opatrywaniu zranionej nerki stosowano klej chirurgiczny, który pozwala zaopatrzyć kruchy miąższ w nerce rozkawałkowanej po urazie gdzie założenie szwów jest prawie niemożliwe (3, 10, 11, 12).
Opatrywanie urazów miąższowych jamy brzusznej jest trudne, zwłaszcza u chorych z obrażeniami wielo miejscowymi i obfitymi krwawieniami. Dlatego poszukiwanie nowych sposobów szycia zranionej nerki, w szczególności u chorych z rozległymi uszkodzeniami wielona-rządowymi, stanowi problem wciąż żywy i wymagający dalszych badań.
W niniejszej pracy podjęto próbę oceny zastosowania uszypułowanego płata otrzewnej ściennej w opatrywaniu obrażeń nerki u królika.
MATERIAŁ I METODA
Do doświadczenia użyto 50 królików obojga płci o ciężarze ciała od 2500?3500 g. W czasie operacji stosowano znieczulenie wziewne ete-rowo-tlenowe sposobem otwartym. Jamę brzuszną otwierano w podbrzuszu cięciem środkowym o długości około 10 cm i po zbadaniu obu nerek wykonywano doświadczenie. Zwierzęta podzielono na dwie grupy.
Grupa I ? kontrolna. Opatrywanie rany nerki wolnym płatem otrzewnej ściennej. Po otwarciu jamy brzusznej przecinano otrzewną tylnej ściany jamy brzusznej, a następnie uwidaczniano nerkę i nacinano jej miąższ na długości około 1 cm i głębokości około 0,5 cm. Na szypułę naczyniową nakładano miękki zacisk naczyniowy. Pobierano płat otrzewnej ściennej z bocznej ściany jamy brzusznej i naszywano go na ranę nerki pojedynczymi szwami katgutowymi. Następnie zdejmowano zacisk naczyniowy i po sprawdzeniu szczelności rany opatrzonej tym sposobem oraz zeszyciu ubytku otrzewnej, zamykano jamę brzuszną dwoma piętrami szwów węzełkowych.
Grupa II. Opatrywanie rany nerki przy użyciu uszypułowanego płata otrzewnej ściennej. Po otwarciu jamy brzusznej uwidaczniano nerkę. Zakładano miękki zacisk na szypułę naczyniową i uszkadzano miąższ nerki, podobnie jak w grupie kontrolnej. W najbliższym sąsiedztwie nacinano otrzewną bocznej ściany jamy brzusznej w kształcie litery U, odpreparowywano ją od podłoża na przestrzeni około 3 cm i wytworzony w ten sposób uszypułowany płat naszywano na miąższ nerki pojedynczymi szwami katgutowymi atraumatycznymi 00000. Zdejmowano zacisk naczyniowy i kontrolowano szczelność szwów. Nie zeszywano otrzewnej ściennej tylnej powierzchni jamy brzusznej ani ubytku otrzewnej ściennej wytworzonego po odpreparowaniu uszypułowanego płata. Po wykonaniu doświadczenia jamę brzuszną zamykano dwoma piętrami szwów węzełkowych niewchłanialnych.
U zwierząt obu grup wykonywano badania makroskopowe i mikroskopowe w 1, 3, 7, 14 i 21 dobie doświadczenia. Zwierzęta po wykonaniu badania doświadczalnego uśmiercano eterem.
1. Makroskopowo oceniano i porównywano wygląd rany nerki opa
trzonej wolnym i uszypułowanym płatem otrzewnej ściennej oraz spo strzegano proces gojenia się zeszytego i niezeszytego ubytku otrzewnej ściennej po wytworzeniu wolnego i uszypułowanego płata otrzewnej.
2. Do badań mikroskopowych pobierano wycinki z nerki wraz z wgo-
jonymi uszypułowanymi i wolnymi płatami otrzewnej ściennej. Wycinki utrwalano w 10,0% zobojętnionej formalinie.
WYNIKI I OMÓWIENIE
W obrażeniach nerki stosowano już wiele sposobów opatrywania uszkodzonego miąższu, które miały na celu zahamowanie zwykle obfitego krwawienia i/lub zbliżenie brzegów rozległej rany. Dotychczas stosowano kleje tkankowe, tworzywa sztuczne, sieć, mięśnie, wiązadła, gąbki, płaty z powięzi i inne (3, 6, 10, 11, 12). W niniejszej pracy, w oparciu o wcześniejsze badania nad gojeniem się ubytków otrzewnej (4), postawiono pytanie jak goi się zraniony miąższ nerki z naszytym na uszkodzone miejsce wolnym lub uszypułowanym płatem otrzewnej ściennej oraz, który sposób opatrywania jest bardziej korzystny. Ponadto obserwowano, wcześniej już opisane gojenie się ubytków, które powstałypo pobraniu płata otrzewnej ściennej. Odpowiedź na te pytania znaleziona we własnych badaniach doświadczalnych.
Wolny płat otrzewnej ściennej był ściśle zrośnięty z uszkodzoną nerką. Tworzył on zwykle dość silny zrost także z innymi narządami jamy brzusznej, takimi jak jelito, sieć lub otrzewna ściany jamy brzusznej (ryc. 1). Za słabszym ukrwieniem wolnego płata otrzewnej ściennej może przemawiać jego szarobiaława barwa obserwowana w pierwszych dobach doświadczenia.
Te spostrzeżenia potwierdzają badania mikroskopowe, bowiem u wszystkich zwierząt z uszkodzoną nerką w pierwszych dobach doświadczenia dominowały zmiany martwicze, którym towarzyszył zwykle intensywny naciek zapalny zbudowany z granulocytów obojętnochłonnych i komórek limfoidalnych (ryc. 2).
Pod koniec obserwacji w obrębie płata otrzewnej ściennej spostrzegano objawy zwłóknienia, a wokół szwów chirurgicznych ujawniono pasma tkanki łącznej włóknistej w skład której wchodziły pojedyncze komórki olbrzymie wielojądrowe typu odczynu na obecność ciała obcego, obserwowane również w przebiegu gojenia się uszypułowanego płata otrzewnej ściennej. W ostatniej fazie doświadczenia stwierdzano w miejscu rany nerki uformowaną bliznę łącznotkankową ściśle zespoloną ze znacznie zwłókniałym płatem otrzewnej (ryc. 3).
Na podstawie przedstawionych badań makroskopowych i mikrosko-wych gojenia się rany nerki zaopatrzonej wolnym płatem otrzewnej ściennej należy sądzić, że obserwowane w początkowym okresie zaburzenia w ukrwieniu płata otrzewnej są najprawdopodobniej wyrównywane przy pomocy' dodatkowego unaczynienia, przebiegającego w zrostach z lepiej ukrwionych narządów jamy brzusznej. Potwierdzają to przypuszczenie badania histopatologiczne z których wynika, że wolny płat otrzewnej ściennej, pokrywający ranę nerki ulega w przebiegu gojenia prawie całkowitej przebudowie. Po wstępnym okresie zmian martwiczych, którym towarzyszy intensywny odczyn zapalny, następuje ziarninowanie, resorpcja, a w końcu bliznowacenie i wreszcie wolny płat otrzewnej ściennej przekształca się w grube pasmo łącznotkankowe w miejscu obrażenia nerki.
Zeszyty ubytek otrzewnej ściennej, z której pobrano wolny płat, tworzył u wszystkich obserwowanych zwierząt zrosty z narządami jamy brzusznej.
Możliwość gojenia się na drodze odnowy ubytków otrzewnej ściennej po pobraniu uszypułowanego płata, skłoniła nas do wykonania doświadczenia. Wydawało się prawdopodobne, że płat uszypułowany winien wga-jać się korzystniej, ponieważ posiada własne unaczynienia. I rzeczywiście badania makroskopowe wydają się to potwierdzać, bowiem uszypułowany płat otrzewnej we wszystkich okresach doświadczenia u zwierząt z uszkodzoną nerką ma barwę bladoróżową i sprawia wrażenie dobrze unaczynionego (ryc. 4).
Nie stwierdzono zrostów uszypułowanego płata otrzewnej ściennej z otaczającymi narządami jamy brzusznej co może świadczyć o wystarczającym własnym ukrwieniu. Nie zeszyty ubytek otrzewnej ściennej po pobraniu płata uszypułowanego nie tworzył zrostów z otoczeniem i od 14 doby był już pokryty nowowytworzoną gładką błoną. Potwierdzają to badania mikroskopowe z których wynika, że przebudowie ulega jedynie niewielki fragment płata otrzewnej ściennej, przylegający bezpośrednio do rany nerki. Fragment ten ulega podobnym przemianom, takim jak martwica, ziarninowanie, resorpcja i bliznowacenie obserwowane w wolnym płacie otrzewnej. Jednak formująca się blizna zawiera dobrze widoczne cienkościenne naczynia krwionośne (ryc. 5). Należy przypuszczać, że w oparciu o przedstawione badania histopatologiczne zwierząt obu grup doświadczalnych, stopień nasilenia i rozległość zmian, zwłaszcza martwiczych, jest dużo większy w wolnym płacie otrzewnej ściennej, jakkolwiek proces gojenia się ran u wszystkich zwierząt w obu grupach doświadczalnych jest zakończony w postaci wykształconej tkanki bliznowatej już w 21 dobie po zabiegu. W uszypułowanym płacie otrzewnej ściennej, pokrywającym wytworzone doświadczalnie zranienie nerki, zachodzą podobne zmiany do obserwowanych w wolnym płacie, jednak na niewielkim odcinku oraz o znacznie mniejszej rozległości i nasileniu. Przedstawiony w niniejszej pracy sposób zaopatrywania obrażeń nerki przy użyciu korzystniej wgajającego się uszypułowanego płata otrzewnej ściennej może znaleźć zastosowanie w rozległych jej obrażeniach. To, że taki sposób operacji u ludzi należy wziąć pod uwagę, dowodzą doniesienia innych autorów, którzy opisują trudności i powikłania w gojeniu zranień nerki przy użyciu dotychczas stosowanych sposobów (1, 7, 13). U człowieka w obrażeniach nerki i ranach, które powstają po częściowym wycięciu jej miąższu z różnych wskazań zachodzi również możliwość ?
cia uszypułowanego płata otrzewnej tak podczas operacji z dostępu zaotrzewnowego, jak i z dostępu przez jamę brzuszną, zwłaszcza w wypadku wielonarządowych obrażeń z równoczesnym uszkodzeniem nerki, zaopatrywanych w czasie operacji z dostępu brzusznego.
Na podstawie przeprowadzonych badań doświadczalnych i nielicznych spostrzeżeń klinicznych można wysunąć wniosek, że zastosowanie uszypułowanego płata, który posiada własne Unaczynienie jest bardziej korzystne niż użycie wolnego płata otrzewnej, który czerpie dodatkowe ukrwienie poprzez zrosty z narządami jamy brzusznej. Wolny i uszypułowany płat jest jak gdyby przeszczepem otrzewnej ściennej na uszkodzoną nerkę. Jakkolwiek korzystny wpływ na przebieg gojenia się uszkodzonego miąższu nerki, zwłaszcza opatrzonego uszypułowanym płatem, jest widoczny tak mikroskopowo jak i makroskopowo, to jednak należy podkreślić także i inne zalety takiego postępowania, takie jak zmniejszenie napięcia brzegów rozległej rany, krwawienia oraz zahamowanie wycieku moczu.