Ultradźwięki od dawna stosuje się w wielu dziedzinach medycyny, tak w celach diagnostycznych, jak i leczniczych. Ultradźwięki są drganiami wysokiej częstotliwości, powyżej 18 000/sek., nie słyszalnymi przez ludzkie ucho. Energia uzyskiwana z drgań wysokiej częstotliwości może być przekazywana na ciało stałe przez bezpośredni kontakt i fakt ten został wykorzystany do kruszenia kamieni pęcherzowych.
Zasada działania litotryptora. Do pęcherza wprowadzamy lekko spłaszczoną w płaszczyźnie strzałkowej metalową koszulkę cystoskopu Nr 24 Charr., z wcięciem w końcowym odcinku, w kształcie odpowiadającym instrumentowi Stein-Punch umożliwiającym uchwycenie kamienia. Do wnętrza koszulki zawierającej stałą optykę Hopkinsa wprowadzamy cienką metalową sondę w formie rurki z małym elementem końcowym posiadającym możliwość ruchów w niewielkim zakresie. Sonda umocowana jest w przekaźniku przetwarzającym ultradźwięki w energię mechaniczną. Przekaźnik jest połączony przewodem z generatora ultradźwięków (ryc. 1). Kanał sondy jest połączony plastikową rurą z mechaniczną pompą ssącą. Zarówno generator ultradźwięków jak i pompę ssącą uruchamia się oddzielnie lub jednoczasowo pedałami nożnymi (ryc. 2).
Całe kamienie lub większe ich fragmenty chwytamy na zasadzie działania Punchu, którego elementem dociskowym jest główka sondy. Uruchomienie pedałem nożnym generatora ultradźwięków wyzwala poprzez przekaźnik mechaniczne drgania główki sondy powodujące pękanie kamienia na drobne elementy. Drobne kamienie lub fragmenty kamieni unieruchamia się przy główce sondy poprzez naciśnięcie pedałem nożnym pompy ssącej. W tym czasie włączając generator ultradźwięków i wyzwalając przez to mechaniczne drgania wysokiej częstotliwości główki sondy, powodujemy pękanie fragmentu kamienia na mniejsze elementy dające się łatwo wypłukać z pęcherza przy użyciu gruszki Ellika (ryc. 3).
MATERIAŁ
W Stołecznym Zespole Rehabilitacji w Konstancinie wykonano w latach 1979?1981 47 litotrypsji kamieni pęcherzowych, w tym 21 przy pomocy litotryptora ultradźwiękowego firmy Storz i 26 przy pomocy kleszczyków do ciał obcych Storza (tab. I).
Miękkie, niewielkie kamienie nawet wówczas, gdy występowały w dużej liczbie kruszono kleszczykami do ciał obcych Storza, uważając ten zabieg za najprostszy technicznie. Oczywiście niewielkie rozwarcie ramion i delikatna budowa tego instrumentu ograniczała możliwość jego zastosowania do kruszenia kamieni miękkich, płaskich, miseczkowatych lub zupełnie małych o średnicy nie przekraczającej 1 cm.
Większe, twardsze, owalne kamienie kruszono litotryptorem ultradźwiękowym, przy pomocy którego można rozkruszyć kamień o każdej twardości (2), jednak nie przekraczający średnicy 3 cm, ponieważ większe kamienie nie dają się uchwycić instrumentem co jest niezbędne dla prawidłowego wykonania zabiegu.
Chorzy, u których stwierdzono duże kamienie o średnicy powyżej 3 cm, leczono operacyjnie, wykonując cystolitotomię.
U wszystkich chorych leczonych litotrypsją ultradźwiękową zabieg wykonano jednoczasowo. Jedynie u kilku chorych, u których ze względu na znaczną liczbę kamieni (kilkanaście lub kilkadziesiąt) zabieg trwał nieco dłużej, doszło do niewielkich uszkodzeń śluzówki pęcherza, powodujących przejściowo kilkugodzinny krwiomocz, który ustąpił samoistnie. U tych chorych pozostawiano po zabiegu cewnik na stałe w pęcherzu do chwila oczyszczenia sdę moczu.
DYSKUSJA
Bezdyskusyjna wydaje się być przewaga litotryptorów mechanicznych z optyką nad litotryptorami ślepymi. Natomiast istnieją różne opinie na temat wartości litotryptorów mechanicznych z optyką i litotryptorów ultradźwiękowych. Litotryptor mechaniczny z optyką i zimnym światłem ze względu na duże wygięcie ramion może niekiedy powodować trudności przy wprowadzaniu go do pęcherza, pozwala jednak ze względu na bardzo silną budowę i mechanizm śrubowy, na kruszenie kamieni o każdej twardości, jednak nie przekraczających średnicy 2,5? 3 cm. Kleszczyki do ciał obcych, jak opisano powyżej, ze względu na swą budowę mają ograniczone zastosowanie. Wobec powyższej sytuacji urolodzy przyjęli z dość dużym entuzjazmem metodę litotrypsji ultradźwiękowej (1, 3, 4, 6).
Pewna liczba oddziałów szpitalnych i klinicznych w Polsce dysponuje litotryptorami Urat 1M produkcji radzieckiej. Zasada działania tych litotryptorów jest jednak zupełnie inna niż zasada działania litotryptora ultradźwiękowego Storza opisanego powyżej (1, 3).
W litotryptorze Urat 1M energia przekazywana jest do pęcherza z generatora poprzez elastyczną sondę wprowadzoną przez cystoskop. Pod kontrolą wzroku wycelowuje się końcówkę sondy w kierunku kamienia za pomocą dźwigni Albarrana starając się aby znajdowała się ona w pobliżu kamienia, nie dotykając go jednak. Energia drgań wysokiej częstotliwości powoduje powstanie fali elektroakustycznej, która mechanicznie powoduje rozbicie kamienia. Ujemną stroną tego typu litotrypsji jest rozprzestrzenianie się mechanicznego działania fali wodnej na ścianę pęcherza, co może powodować niekiedy uszkodzenie jego śluzówki. W sytuacji, gdy próbujemy rozbić drobny fragment kamienia, który po pierwszym uderzeniu fali wodnej zostaje odrzucony w bok, siła uderzenia przy niedostatecznie szybkim zdjęciu nogi z pedału, kieruje się bezpośrednio na ścianę pęcherza mogąc doprowadzić do jej uszkodzenia. Dlatego warunkiem niezbędnym dla użycia litotryptora Urat 1M jest stosunkowo duża pojemność pęcherza.
Ze względu na powyższe niedogodności przeciwnicy litotrypsji elektroakustycznej uznają wyższość litotryptorów ?mechanicznych z optyką nad litotryptorami elektroakustycznymi.
Ponieważ w litotryptorze ultradźwiękowym firmy Storz opisanym na wstępie nie występują wady litotryptora Urat 1M, praca przy pomocy tego przyrządu stała się zupełnie bezpieczna dla chorego. Szkodliwe, niekontrolowane rozprzestrzenianie się energii na ścianę pęcherza wyeliminowano całkowicie poprzez zasadę bezpośredniego kontaktu sondy z kamieniem unieruchomionym w instrumencie działającym na zasadzie Pun-chu (5, 7).
Niedogodnościami litotryptora Aachen firmy Storz jest stosunkowo duży ciężar, co powoduje przy większej ilości kamieni zmęczenie ręki operatora oraz częste zapychanie się sondy drobnymi fragmentami kamieni, co zmusza operatora do dość niewygodnego przepychania jej, specjalnie zresztą do tego celu służącym przepychaczem.
WNIOSKI
1.Litotryptor ultradźwiękowy Aachen firmy Storz należy uznać za
jeden z najbezpieczniejszych przyrządów do kruszenia kamieni wszyst- kich typów.
2.Postęp inżynierii biomedycznej sprawił, iż litotropsja przezcewko-
wa stała się zabiegiem bezpiecznym i łatwym technicznie.