PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Analiza zgonów i śmiertelności po operacjach nadłonowych gruczolaka stercza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/4.

autorzy

Remigiusz Ploch
Oddział Urologiczny Centralnego Szpitala
Kolejowego w Warszawie ? Międzylesiu
Ordynator Oddziału: dr hab. med. R. Ploch
Dyrektor Szpitala: dr med. Z. Sadowski

streszczenie

Omówiono zagadnienia śmiertelności i zgonów na podstawie 1375 operacji gruczolaka stercza, wykonanych w latach 1962?1981. Przecięt­na śmiertelność pooperacyjna wynosiła 2,5%. Przy omawianiu przy­czyn zgonów zwrócono szczególną uwagę na zatory tętnicy płucnej i powikłania z przewodu pokarmowego.

Pomimo wypierania tradycyjnej adenomektomii przez elektroresekcję przezcewkową otwarta adenomektomia będzie w Polsce jeszcze długo najczęstszą formą leczenia operacyjnego gruczolaka stercza (11, 12). Lep­sza znajomość czynników, które wywierają wpływ na śmiertelność po Operacjach gruczolaka stercza stała się możliwa dzięki licznym pracom, jakie ukazały się ostatnio na temat omawianego zagadnienia (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 16, 17).

MATERIAŁ

W ciągu 20 lat (1. 1. 1962 ? 31. 12. 1981 r.) operowano z powodu gruczolaka stercza 1375 chorych. Liczba ta nie obejmuje chorych, u któ­rych wykonano elektroresekcję przezcewkową i rozerwanie spoidła przedniego stercza.

Adenomektomie wykonywano na drodze nadłonowej, przezpęcherzo­wej. W latach 1962?1979 nie wykonywano zaopatrzenia chirurgicznego loży u 90,0% operowanych chorych, stosując tylko ucisk loży, balonem cewnika Foleya, wprowadzonym do pęcherza przez cewkę. U pozosta­łych 10,0% chorych z powodu utrzymującego się krwawienia zeszyto lożę pojedynczymi szwami katgutowymi. Niezależnie od sposobu zaopa­trzenia loży stosowano zawsze nadłomowe odprowadzenie moczu rurką plastikową i przezcewkowe cewnikiem Foleya oraz stosowano stałe płu­kanie pęcherza (11, 12).

Na nasz oddział przyjmuje się kolejarzy z terenu prawie całej Polski. Znaczną ich liczbę stanowią chorzy z zatrzymaniem moczu z powodu gruczolaka stercza. Są to z reguły chorzy problemowi, których przygoto­wanie do operacji jest długotrwałe i trudne. Należy sądzić, że czynniki te rzutują na powikłania pooperacyjne i ogólną śmiertelność poopera­cyjną.

Liczba adenomektomii w poszczególnych latach pracy była różna i wahała się od 36 do 111, średnio około 69 rocznie. Śmiertelność w po­szczególnych latach wykazywała znaczne różnice. Brak zgonów w latach 1968, 1978 oraz 1980 i najwyższa śmiertelność w 1963 r., wynosząca 11,1% wskazuje, że tak znaczne wahania śmiertelności trudno jest uza­sadnić czynnikami obiektywnymi.

Pomimo wysokiej śmiertelności w początkowym okresie pracy prze­ciętna śmiertelność w latach 1962?1981, wynosząca 2,5%, była niższa niż u innych autorów, dysponujących materiałem zbliżonym liczbowo do naszego (5, 10, 14). Przyczyny zgonów przedstawiono poniżej. Zatory tętnicy płucnej stanowiły w naszym materiale 37,1% (13 chorych) ogól­nej ilości zgonów i były najczęstszą ich przyczyną.

Zgony na skutek powikłań w układzie krążenia (niewydolność i za­wał serca) stanowiły 17,1% (4 chorych) ogólnej śmiertelności.

Trzecią przyczyną zgonów (14,4°/o ? 5 chorych) były powikłania w układzie pokarmowym. Trzech chorych z tej grupy zmarło z powodu krwawienia, którego powodem były żylaki przełyku w przebiegu mars­kości wątroby, wrzód dwunastnicy i liczne owrzodzenia żołądka i jelit u trzeciego chorego. Czwarty chory z tej grupy zmarł wskutek perfo­racji wrzodu żołądka, a piąty z powodu niedrożności w przebiegu raka esicy. Należy nadmienić, że większość chorób, które były przyczyną zgo­nów, nie rozpoznaliśmy przedoperacyjnie.

Czwartą co do częstości przyczyną zgonów (8,6% ? 3 chorych) była posocznica moczowa.

Rzadszymi przyczynami zgonów (po 5,7%) były: masywny krwiomocz fibrynolityczny, masywne krwawienie z loży, obustronne zapalenie płuc oraz zakrzepica mózgu (po 2 chorych).

OMÓWIENIE

Z analizy naszego materiału wynika, że istotnym czynnikiem, który wpłynął na stosunkowo niską śmiertelność w oddziale było opanowanie przez lekarzy jednej metody operacyjnej nadłonowej, przezpęcherzowej, która pozwoliła na operowanie prawie wszystkich postaci gruczolaka stercza. Natomiast inne czynniki wydają się mniej istotne (12).

Należy jednak podkreślić, że śmiertelność po adenomektomiach spo­sobem Millina, a szczególnie po resekcjach przezcewkowych gruczolaka stercza, jest mniejsza niż po operacjach nadłonowych, przezpęcherzo-wych (8, 12, 15, 17), co uzasadnia celowość stosowania przez urologów wymienionych trzech rodzajów adenomektomii (6, 8, 12, 14).

Najgroźniejszym i najczęstszym powikłaniem po otwartych adeno­mektomiaeh według większości doniesień (2, 5, 10, 11, 12) i spostrzeżeń własnych jest zator tętnicy płucnej. Z danych niektórych autorów wy­nika, że o ciągłym spadku śmiertelności po adenomektomiach decyduje zmniejszanie się innych powikłań, doprowadzających do zgonów, pod­czas gdy liczba powikłań w postaci zatorów tętnicy płucnej w stosunku do śmiertelności nie ulega zmianie (8, 10, 11, 12, 14). Podkreśla się, że tylko zaprzestanie wykonywania tradycyjnych adenomektomii na ko­rzyść usuwania gruczolaka stercza na drodze przezcewkowej może sta­nowić jedyny skuteczny sposób walki z tym powikłaniem. W materiale Szkodnego (17), obejmującym 2150 przezcewkowych resekcji gruczolaka stercza nigdy nie stwierdzono zatoru tętnicy płucnej. Inni także pod­kreślają, że powikłanie to niemal nigdy nie występuje po elektroresekcji przezcewkowej (6, 10, 14).

Wydaje się jednak pewne, że po elektroresekcji przezcewkowej gru­czolaka stercza nie można się spodziewać zupełnego zniknięcia zatorów tętnicy -płucnej lecz ich zmniejszania się. Świadczą o tym dane Lehmana i wsp., z których wynika, że po 232 elektroresekcjach przezewkowych wystąpił 1 zgon z powodu zatoru tętnicy płucnej, podczas gdy po 121 tradycyjnych adenomektomiach obserwowano to powikłanie u dwóch chorych (8). Podkreśla się, że tylko wczesne uruchomienie chorych po operacji gruczolaka stercza jest jedynym z najskuteczniejszych sposo­bów zapobiegania zatorom tętnicy płucnej.

Powikłania w układzie krążenia, będące dawniej najczęstszą przyczy­ną zgonów po adenomektomiach wydają się obecnie coraz rzadsze ale w dalszym ciągu stanowią poważny problem i są częstą przyczyną zgo­nów (1, 2, 5, 8, 12, 15).

Na zwiększającą się liczbę powikłań po adenomektomiach z przewodu pokarmowego zwraca uwagę coraz częściej wielu autorów (3, 7, 11, 12, 15). Najczęściej występują krwotoki, które doprowadzają z reguły do zgonów (7, 12).

Dane z piśmiennictwa wykazują, że 5,6%?7,9°/o chorych, przyjętych do operacji gruczolaka stercza przebyło chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy (3, 7). Wśród naszych chorych około 6,0% przebyło chorobę wrzodową. Opierając się na doświadczeniu gastrologów, że badanie ra­diologiczne może nie ujawnić płaskich nisz wrzodowych i bardzo wczes­nych okresów nowotworów żołądka (18) przyjęliśmy od 1979 r. zasadę, iż u każdego chorego z przebytą chorobą wrzodową, nawet bez dolegli­wości i z prawidłowym, aktualnym badaniem rentgenowskim wykonuje się przed adenomektomią fiberogastroskopię. Dzięki temu zdyskwalifi­kowano od adenomektomii 2 chorych, którzy mieli czynne nisze wrzodo­we, przebiegające bezobjawowo i nierozpoznane badaniem radiologicz­nym.

Pomimo wprowadzenia wielu nowych antybiotyków i nowoczesnego postępowania aseptycznego i antyseptycznego poważny udział w zgonach po adenomektomiach ma posocznica moczowa, która przebiega często z niewydolnością nerek i nierzadko z krwotokami z owrzodzeń streso­wych przewodu pokarmowego (3, 7, 12).

Inne powikłania są rzadko przyczyną zgonów. Niektóre z nich zasłu­gują na szczególną uwagę. Masywny krwiomocz spowodowany zaburze­niami krzepnięcia krwi poprzedza często znaczne krwawienie z loży w następstwie niedostatecznej hemostazy chirurgicznej. Gromadzące się skrzepy krwi 1 tamponada pęcherza mogą doprowadzić po pewnym cza­sie do zaburzeń w krzepnięciu krwi, które mogą być przyczyną masyw­nego krwiomoczu. Natomiast pierwotny krwiomocz z powodu zaburzeń krzepnięcia krwi występuje bardzo rzadko i spostrzegaliśmy go po ade­nomektomii tylko w 1963 r. u jednego chorego, który wyzdrowiał.

Należy sądzić, że przy krwawieniach wczesnych z loży z powodu nie­dostatecznej hemostazy chirurgicznej najlepsze wyniki daje szybka re-operacja polegająca na usunięciu skrzepów i dokonaniu hemostazy. Re-operafcje, wykonywane zbyt późno nie zapobiegają niedokrwieniu innych narządów i. są obciążone większą śmiertelnością niż reoperacje wczesne (9, 11, 12).

Powikłania w układzie oddechowym w postaci najczęściej występu­jących zapaleń i zawałów płuc, wymieniane dawniej jako jedna z częst­szych przyczyn zgonów stają się obecnie coraz rzadsze (12).

Ostatnim powikłaniem, które doprowadziło do dwóch zgonów była zakrzepica mózgu. Powikłanie to obserwowaliśmy u 7 chorych z zaawansowanym otępieniem starczym. Chorych tych, zdyskwalifikowanych od operacji w innych ośrodkach urologicznych, operowaliśmy pod presją rodziny. Wśród 5 chorych, którzy przeżyli operację, 4 oddawało mocz samoistnie, natomiast 1 chory musiał żyć dalej z cewnikiem pozostawio­nym na stałe, mimo że nie stwierdzono u niego przeszkody podpęche­rzowąj. Wydaje się nam, że mimo zwiększonej śmiertelności wśród cho­rych dementywnych nie należy ich dyskwalifikować od adenomektomii, jak to się często czyni.

piśmiennictwo

  1. Adamkiewicz K., Ahn W.: Analiza zgonów w Klinice Urologicznej Instytutu
  2. Chirurgii A. M. w Gdańsku. Pol. Pnzeg. Chir., 1977, i2a, 253
  3. Cieślińska K.:
  4. Analiza przyczyn zgonów w Klinice Urologicznej. Pol. Przeg. Chir., H969, lla,
  5. 1950.
  6. Czajka E.: Stressowe owrzodzenia górnego odcinka przewodu pokarano -
  7. wego jako powikłania u chorych po prostatektomii. Pdl. Pinzeg. Chir., 1977, 6a,
  8. 703.
  9. Fryszman J., Cybulski B.: Ocena wartości czasowego isziwu hemostatycz­
  10. nego w operacjach usunięcia gruczolaka stercza metodą Juwana z zastosowaniem
  11. własnej modyfikacji. Pol. Pnzeg. Chir., 19175, 2a, 2fi5
  12. Gajewski H., Gajewski J.:
  13. 1132 operacje -wyłuszczenia gruczolaka stercza. Pol. Pnzeg. Ohir., 1976, lOa, 1i2i87.
  14. Krzeski T., Zieliński J.: Konferencja okrągłego stołu. Dzień Urologiczny. Poanań,
  15. 1977, 153.
  16. Kwias Z., Turski M., Koszutski M.: Kirwawiiende a przewodu po-
  17. karmowego ipo wyłuszczeniu gruciaolalka steirciza. Urol. iPoil., 1979, 2, 116,
  18. Leh­
  19. man G., Jacobs J., Heinze K. P.: Eirgebnitsse bei der Rehandlung der Brostata-
  20. adeniomyornatose iitoer einen Zeitoaium von 5 Jahren. Ztschr. Unol. Nephirol., 1980,
  21. 73, 291.
  22. Lejawska W.: Ocena wymiików reoperacji wczesnych z powodu krwo­
  23. toków po wyłuszczeniu gruczolaka steroza i wycięciu szyii pęcherza moazowego.
  24. Pol. Przeg. Chir., 1973, 10a, 1229.
  25. Nowak A., Pławner J., Teneta U: 25 lat
  26. zabiegowego leczenia gruczolaka stercza. Dzień Urologiczny. Poznań, 19177, 13.
  27. Ploch R.: Ocena leczenia chirurgicznego gruczolaka stercza metodą Simileya
  28. w modyfikacji własnej. Praca doktorska. Warszawa, 1966
  29. Ploch R.: Proble­
  30. my śmiertelności po> operacji gruczolaka stercza. Pol. Przeg. Ohir., 1967, lfla,
  31. 1106
  32. Ploch R.: Stosowanie czasowego szwu hemostatycznego po operacji
  33. nadłonowej gruczolaka stercza (Rys historyczny). Med. Komunik., (1,981, 5/6, M3
  34. Reuter H. J., Reuter M.: 20 Jahre Prostataoperationen, Senkung der Komplika-
  35. tionstnate durch eine neue Konzeptiom von TUR, KryoChairurgie und chirurgische Operation. Zbsohr. Urol. Nephral. 1980, 73, 257
  36. Sinkievicius C. A.: 23-letnie własne doświadczenia adenomektomii poaałonowej izewinątrzpęeheraowej. Dzień Uiro-liogicizny. Poizoań, 1977, 1&.
  37. Szczerbo A., Spruch T., Lubek J., Aleksandro-wicz Z.: Wczesne powikłania po iprizezpęcherzowym usunięciu giruicaolaka stewoza. Pol. Przeg. Chir., 107.1, 2a, 345.
  38. Szkodny A.: Radyikataa przezcewkowa elek­troresekcja gruiczoliaika stercza. Urol. Pol., 1978, 1, 25.
  39. Wiśniewski J., Pia-secka C, Podgórska K.: Zniaczenie badań klinioanyich, riadialiagiciznych i endio^fcopo-wych w rozpozinaiwaniu choroby wrzodoiwej. Med. Komuniik., 1980, 6, 168.