Obserwacje kliniczne i badania metaboliczne u chorych na kamicę wapniową pozwalają nieraz uzyskać dane o czynnikach patogenetycz-nych, a u niektórych chorych nawet rozpoznanie przyczynowe. Kilkakrotne stwierdzenie hiperkalcemii, zwłaszcza z hiperkalciurią, zwraca uwagę na możliwość pierwotnej nadczynności przytarczyc. Wydzielający się w nadmiarze parathormon może doprowadzić do ujemnego bilansu wapniowego, przejawiającego się odwapnieniem kości i odkładaniem się wapnia w narządach wewnętrznych, a szczególnie w nerkach może rozwinąć się kamica wapniowa. Inną przyczyną podwyższania poziomu wapnia w surowicy i zwiększenia jego zawartości w moczu może być długotrwałe unieruchomienie lub zmniejszona zdolność zwrotnego wchłaniania wapnia z pierwotnego moczu przez kanaliki nerkowe (1, 2, 9, 18).
Hiperkalcuria może być również spowodowana dietą bogatą w sole wapnia, wielomiesięcznym podawaniem preparatu wapnia lub przedawkowaniem witaminy D3. Zbyt duże dawki witaminy D3 powodują zaburzenia gospodarki mineralnej ustroju. Duże ilości wapnia są wydalane do kału i moczu, odkładają się w ścianach jelit i naczyń krwionośnych. Poziom wapnia i fosforu w moczu i surowicy krwi zwiększa się (1, 2, 4, 7, 8, 14, 17, 18). .
Najnowsze badania podkreślają dużą rolę zaburzeń metabolizmu wapnia i magnezu w patogenezie kamicy wapniowej (6, 7, 11, 13), a mniejsze znaczenie przywiązują do zakłóceń gospodarki wapniowo-fosforanowej. Autorzy przywiązują szczególne znaczenie obniżeniu wydalania dobowego magnezu, a także podwyższeniu stosunku wapnia do magnezu w moczu. Uzasadnienie znajdują tym samym próby zapobiegawczego i leczniczego stosowania soli magnezu w kamicy wapniowej. Uzupełnienie niedoboru tego pierwiastka w ustroju może doprowadzić do zahamowania powstawania dalszych złogów (1, 2, 3, 5, 8, 10, 12).
Na gospodarkę wapniową ustroju wywiera duży wpływ kalcytonina, hormon wytwarzany w komórkach tarczycy. Jej rola biologiczna polega na ochronie organizmu przed hiperkalcemią (zmniejsza zawartość wapnia w surowicy krwi). Kalcytonina zmniejsza również wydzielanie wapnia z moczem, a w surowicy obniża poziom fosforanów. Bodźcem zwiększającym wydzielanie kalcytoniny do krwi jest wzrost poziomu wapnia w surowicy. W lecznictwie stosuje się kalcytoninę (preparat cal-citonin, calcitar) w celu obniżenia poziomu wapnia w surowicy i zmniejszenia jego resorbcji z kości. Wskazania do stosowania kalcytoniny stanowią nadczynność przytarczyc i zatrucia witaminą D3, a ostatnio próbuje się ją stosować w leczeniu kamicy wapniowej pierwotnej i nawrotowej. Poglądy na temat jej skuteczności jako leku przeciwkamicowego nie są ujednolicone (9).
W przedstawionej pracy przebadano wpływ dużych dawek witaminy D3, preparatu wapnia oraz kalcytoniny na kamicę moczową. W tym celu wywołano u szczurów ukierunkowaną kamicę fosforanowo-wapniową z dodatkiem szczawianów (15, 16).
MATERIAŁ I METODYKA
Do doświadczenia użyto 50 szczurów, samców, rasy Wistar, o ciężarze około 200 g. Zwierzęta podzielono na 5 grup po 10 szczurów w każdej. Wszystkim szczurom wprowadzono operacyjnie do pęcherza moczowego złogi fosforanowo-wapniowe z dodatkiem szczawianów. Wydzielono grupę kontrolną A i cztery grupy badane: B, C, D, E. Po dwóch tygodniach od zabiegu szczury z grup badanych otrzymywały raz dziennie przez 6 tygodni badane preparaty.
Grupa A kontrolna: podawano dootrzewnowo 0,5 ml. 0,9% roztwór soli fizjologicznej.
Grupa B: podawano przez sondę do żołądka witaminę D3 w dawce 15 000 j.m./kg cc.
Grupa C: podawano dootrzewnowo calcium 10,0% ?Polfa", KZF ?Polfa" w dawce 150 mg/kg cc.
Grupa D: podawano dootrzewnowo calcitonin ? Sandoz w dawce 5 j.MRC/kg cc.
Grupa E: podawano dootrzewnowo calcitonin ? Sandoz w dawce 5 j.MRC/kg cc oraz przez sondę do żołądka witaminę D3 w dawce 15 000 j/kg cc
Co dwa tygodnie kontrolowano w moczu szczurów z każdej grupy pH moczu i zawartość elektrolitów: Na, K, Ca, Mg, PO4. Przez cały czas doświadczenia karmiono szczury paszą granulowaną i wodą. Nie stosowano żadnej diety. W 8 tygodniu doświadczenia pobierano szczurom z każdej grupy krew, w surowicy krwi oznaczano poziom wyżej wymienionych elektrolitów. Po 8 tygodniach doświadczenia uśmiercano szczury i przeprowadzano sekcję. Wyizolowane kamienie z pęcherzy moczowych suszono w temperaturze 100°C w ciągu 3 godzin, ważono, biorąc pod uwagę ogólną masę dla każdej grupy zwierząt. Stężenie Na, K, Ca w moczu i surowicy krwi oznaczano na fotometrze płomieniowym Plapho, fosforany metodą błękitu molibdenowego a magnez wg metody Orange-Rhein. Materiał opracowano statystycznie posługując się testem ?t" Studenta. Jako granicę znamienności statystycznej przyjęto współ-czynnik prawdopodobieństwa p?0,05.
WYNIKI
W tabeli I przedstawiono wpływ badanych preparatów na zachowanie się kamicy doświadczalnej u szczurów oraz na odczyn moczu. Stwierdzono, że po podaniu witaminy D3 masa kamieni fosforanowo-wapnio-wych wykazała znaczny przyrost o 655,0% w stosunku do masy kamieni wszczepionych. Podawanie zaś soli wapnia w dużych dawkach nie wykazało istotnego wpływu na przyrost masy wszczepionych kamieni. Kalcytonina podawana szczurom z kamicą doświadczalną, hamowała wzrost masy kamieni, jednakże podawanie jej łącznie z witaminą D3 nie zapobiegało silnemu wzrostowi masy kamieni, typowemu dla działania witaminy D3.
Badane leki miały również istotny wpływ na odczyn moczu szczurów z kamicą. Witamina D3 oraz preparat wapnia spowodowały alkalizację moczu szczurów (pH 8,0) zaś kalcytonina normalizowała pH moczu do 7,1.
Badanie wpływu tych preparatów na wydzielanie elektrolitów z moczem przedstawiono w tabeli II. Podawanie witaminy D3 w dawkach maksymalnych powodowało zwiększone wydzielanie wapnia i fosforanów przy równoczesnym obniżeniu się stężenia magnezu w moczu. W surowicy krwi szczurów (tabela III), u których stosowano witaminę D3 obserwujemy znaczny wzrost poziomu wapnia przy niezmienionych stężeniach magnezu i fosforanów. Podawanie soli wapnia nie miało istotnego wpływu na wydzielanie wapnia, magnezu i fosforanów z moczem oraz ich poziomu w surowicy krwi szczurów z kamicą doświadczalną. Kalcytonina normalizowała wydzielanie sodu, potasu, wapnia, magnezu i fosforanów z moczem szczurów z kamicą doświadczalną w stosunku do grupy kontrolnej A (tabela II).
Stwierdzono między innymi istotny spadek dobowego wydzielania z moczem wapnia i fosforanów, wydalanie zaś magnezu wykazało wyraźną tendencję zwyżkową. Podawanie kalcytoniny natomiast nie zahamowało wzmożonego wydzielania z moczem wapnia i fosforanów po witaminie D3, nie miało istotnego wpływu na obniżony poziom magnezu w moczu szczurów po tym sterydzie. W surowicy krwi szczurów (tabela III), którym podawano kalcytoninę obserwowano obniżenie poziomu fosforanów przy niezmiennych stężeniach pozostałych elektrolitów. Kalcytonina nie zlikwidowała hiperkalcemii spowodowanej podawaniem witaminy D3 w dawce 15 000 j.m./kg cc. We wszystkich grupach z kamicą występowało obniżenie poziomu sodu we krwi.
OMÓWIENIE WYNIKÓW
Nadmierne wydalanie wapnia z moczeni przy równoczesnej hiperkalcemii należy do najczęstszej przyczyny kamicy wapniowej (3, 6, 10, 11 17, 18). Stwierdzone, zwiększone wydalanie wapnia z moczem przy istotnym podwyższeniu jego poziomu w surowicy krwi szczurów, którym podawano witaminę D3, mogło być powodem znacznego przyrostu masy kamieni tworzących się w pęcherzu moczowym. Podawanie zaś preparatu calcium 10,0% ?Polfa" nie wpłynęło wyraźnie na proces wytwarza-nia kamieni (wbrew oczekiwaniom opartym na danych literaturowych ? 7, 18). Doświadczenia te wydają się wskazywać, iż nie sama zwiększona podaż wapnia (dzięki zwiększonemu wchłanianiu), ale i pozajelitowe działanie witaminy D3 odgrywa istotną rolę. Nie można wykluczyć, że zastosowane duże dawki witaminy D3 działały podobnie do parathormonu (2, 9, 10).
Na uwagę zasługuje także fakt, że po witaminie D3 zwiększa się znacznie wydalanie z moczem fosforanów, a zaistniałe u zwierząt z kamicą doświadczalną przesunięcie pH w kierunku zasadowym uległo nasileniu (tabela I). Tworzenie się kryształów fosforanów wapnia u chorych obserwuje się najczęściej w stanach związanych z wydalaniem zasadowego moczu (17). Podawanie kalcytoniny zapobiegało niemal całkowicie przyrostowi masy kamieni oraz spowodowało częściową normalizację składu moczu, zapobiegając między innymi przyrostowi stężenia wapnia i fosforanów, a podwyższając stężenie magnezu (tabela II). Kalcytonina zupełnie jednak nie zapobiega efektom podawania witaminy D3. Ma ona jak wiadomo hamować przekształcenie witaminy D3 w aktywną postać 1,25 diOH-D3 (17), a tym samym zapobiegać zwiększonej resorbcji wapnia z jelit i kości. W opisanych doświadczeniach kalcytonina nie zapobiega silnemu przyrostowi masy kamieni po witaminie D3 ani zwichnięciu stosunku stężenia wapnia do magnezu w moczu po tym sterydzie. Pozostawiając otwartą sprawę braku przeciwdziałania przez kalcytoninę efektom witaminy D3 należy stwierdzić, że hamuje ona samoistny rozwój kamicy (grupa D tabela I), jak również normalizuje częściowo składniki moczu i surowicy krwi szczurów z kamicą doświadczalną.
W pracy tej starano się prześledzić przede wszystkim zaburzenia gospodarki wapniowo-magnezowej w moczu i surowicy krwi szczurów z kamicą doświadczalną spowodowane niektórymi lekami.
WNIOSKI
1.Podawanie witaminy D3 w dawce 15 000 j.m./kg cc. powoduje
znaczny przyrost masy kamieni, podczas gdy preparat wapniowy poda wany parenteralnie nie wykazał wpływu na rozwój kamicy.
2.Kalcytonina zapobiega przyrostowi masy kamieni, jednak nie jest
w stanie zmienić działania witaminy D3, nasilającej wzrost kamieni.
3.Kalcytonina normalizuje stosunek stężenia wapnia do magnezu
w moczu i surowicy krwi szczurów z kamicą doświadczalną.