Zapalenie torbielkowate (cystitis cystica) i zapalenie gruczołowe (cystitis glanduralis) są to nieczęste stany patologiczne w których dochodzi do metoplazji śluzówki, zazwyczaj w obrębie trójkąta pęcherza (3). Zdaniem większości autorów w procesie tym dochodzi do inwaginacji nabłonka w głąb tkanki podśluzówkowej (12) w postaci ?gniazd komórek nabłonkowatych" po raz pierwszy opisanych w 1893 roku przez von Brunna (gniazda Brunna). Następnymi stadiami tego procesu jest kolejno zapalenie torbielkowate a następnie zapalenie gruczołowe pęcherza (4).
Jak dotychczas przeważa pogląd, że metaplazja w większości przypadków zapoczątkowana jest podrażnieniem spowodowanym przez przewlekły proces zapalny, chociaż zmiany te mogą występować także w zdrowym pęcherzu (4). Nieliczni uważali, że patologia ta może być spowodowana rozwojem tkanek, które w dojrzałym narządzie przetrwały z czasów embrioiogicznego rozwoju, wywodzących się na przykład z mo-czownika. Inni dla uzasadnienia tego poglądu zwracają uwagę, że w zapaleniu gruczołowym w obrębie trójkąta pęcherza przeważa typ gruczołów zbliżonych do gruczołów stercza a w szczycie pęcherza obraz przypomina tkankę gruczołową odbytu, co zgadza się z hipotezą rozwoju pęcherza z dwóch różnych embriologicznie związków (8). Jeszcze inni uważają, że gniazda Brunna i torbielkowate zapalenie pęcherza są formami zdrowego nabłonka pęcherza występującymi bardzo często (13).
Histologicznie w zapaleniu torbielkowatym pęcherza w śluzówce spotyka się torbielaki wysłane nabłonkiem podczas gdy w zapaleniu gruczołowym mamy do czynienia z obszarami w których zgrupowane są gruczoły wydzielające śluz.
Również rozbieżne są zdania co do tego, czy zapalenie gruczołowe przekształca się w gruczolakoraka pęcherza. Opisano bowiem przypadki współistnienia raka pęcherza z zapaleniem torbielkowatym i gruczołowym (7). Z drugiej strony wiadomo, że gruczolakorak (adenocarcinoma vesicae) często występuje w pęcherzu bez współistniejącej metaplazji gruczołowej nabłonka przejściowego. Wiadomo także, że zapalenie gruczołowe często towarzyszy brodawczakom a więc guzom nienaciekają-cym o dobrym rokowaniu (11). Zapalenie gruczołowe pęcherza często pozostaje w formie stacjonarnej przez cały okres obserwacji chorego.
Klinicznie nie ma zespołu objawów charakterystycznych dla metaplazji gruczołowej śluzówki pęcherza. Najczęściej mamy do czynienia z krwiomoczem, dysurią i pollakiurią. Wszyscy potwierdzają zgodnie, że podczas wziernikowania pęcherza niezwykle trudno jest rozróżnić zapalenie torbielkowate, zapalenie gruczołowate i raka pęcherza. Liczne wycinki są nieraz konieczne dla dokładniejszego ustalenia rozpoznania. Zapalenie torbielkowate pęcherza może występować łącznie z podobnymi zmianami w miedniczce i moczowodach (2, 5). Niekiedy zmiana przybiera formę ograniczonego guza.
Przedstawiamy 1 chorego z zapaleniem torbielkowatym pęcherza i 1 z zapaleniem gruczołowym, u których zmiany rozwijające się w formie guza w okolicy trójkąta doprowadziły do obustronnego wodonercza.
Przypadek 1. Mężczyzna 1. 21 nr hist. chor. 1357/77 został przyjęty do Kliniki z powodu częstomoczu, bolesnych mikcji, uczucia stałego pieczenia w cewce moczowej. Urografia (ryc. 1A). wykazała obustronne wodonercze ze znacznym poszerzeniem obu moczowodów. Wykonano wziernikowanie pęcherza i stwierdzono w obrębie trójkąta guzowatą zmianę pokrytą kosmkami biało-szarymi. Ujścia moczowodowe nie były widoczne. Pobrano wycinki, które wykazały, że mamy do czynienia z zapaleniem torbielkowatym pęcherza.
Zabieg operacyjny (A. Borkowski) 4.XII.1977, Po otworzeniu pęcherza stwierdzono zmiany identyczne do spisywanych podczas cystoskopii. Guz wycięto pętlą elektryczną a podstawę jego skoagulowano. Oba moczowody przeszczepiono wysoko na boczne ściany pęcherza. W 8 i 16 miesięcy po zabiegu stwierdzono wziernikowaniem podobne zmiany w trójkącie pęcherza i W tylnej cewce. Pobrano wycinki i tym razem wynik brzmiał: zapalenie torbielkowate (ryc. 1B). Dokonano przezcewkowej elektrokoagulacji. Na skutek licznych cystoskopii wytworzyło się zwężenie cewki tylnej. Wykonano rozcięcie cewki (urethrotamias interna m. Mai-sonneuve) z dobrym wynikiem.
W 32 miesiące po operacji pacjent czuje się dobrze. Od kilkunastu miesięcy kontrolne cystoskopię i uretroskopie nie wykazują nowotworu. Urografia (ryc. 1C). pokazuje cofnięcie się objawów wodonercza i prawidłowy pęcherz moczowy. Na cystografii mikcyjnej stwierdza się odpływ pęcherzowo-moczowodowy prawostronny i szeroką o gładkich zarysach cewkę moczową (ryc. 1D). Po mikcji pęcherz opróżnia się całkowicie.
Przypadek 2. Mężczyzna 1. 45 nr hist. chor. 378/76 został przyjęty do Kliniki z powodu bolesnych i częstych mikcji oraz bólów w obu okolicach lędźwiowych. Urografia wykazała olbrzymie obustronne rozszerzenie układów kielichowo mied-niczkowych i moczowodów oraz guz w dnie pęcherza (ryc. 2A). Trzykrotnie powtarzano cystoskopię z powodu nietypowego obrazu i trudnej orientacji w pęcherzu. Stwierdzało się nacieczenie i obrzęk śluzówki, zaczerwienienie, miejscami kosmki i pęcherzyki, miejscami owrzodzenia. Obraz przypominał nieco naciek nowotworu stercza na pęcherz, dopiero liczne wycinki potwierdzały za każdym razem, że mamy do czynienia z zapaleniem torbielkowatym i gruczołowym pęcherza (ryc. 2B).
Zabieg operacyjny (A. Borkowski) ? 13.IV.1976. Po otworzeniu pęcherza znaleziono guzowaty naciek pokryty kosmkami i owrzodzeniami, obejmujący ujście wewnętrzne cewki i dno pęcherza. W ocenie makroskopowej nieodparcie narzucało się rozpoznanie guza złośliwego, mimo że badanie śródoperacyjne potwierdziło iż mamy do czynienia z zapaleniem torbielkowatym i gruczołowym pęcherza. Obawiając się jednak konieczności wycięcia pęcherza w przyszłości, aby u-łatwić ewentualne Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu dokonano zespolenia międzymoczowodowego (prawy do lewego-koniec do boku) a lewy moczowód prze-sizczepiono w szczycie pęcherza. Guz wycięto pętlą elektryczną a postawę jego skoagulowano.
Obecnie ponad 4 lata po operacji chory czuje się dobrze. Oddaje mocz szerokim strumieniem, prawidłowo często w nocy nie wstaje. Kontrolna urografia wykazała prawic całkowite cofnięcie się objawów wodonercza, szerokie połączenie międzymoczowodowe. W dnie pęcherza nawrót zmian jak przed 4 laty (ryc. 2C). Cystoskopia wykazuje zmiany identyczne do opasywanych powyżej a w badaniu dwuręcznym stwierdza się duży nieruchomy guz w dnie pęcherza. Kolejne jednak elektroresekcję dostarczają materiału, który w ocenie anatomopatologicznej (ryc. 2D) potwierdza uprzednie rozpoznanie. Jedyną różnicą jest to, że obecnie stwierdza się przewagę zmian gruczołowych nad torbielkowatymi.
DYSKUSJA
Zmiany w torbielkowatym i gruczołowym zapaleniu pęcherza rozwijają się głównie w obrębie trójkąta pęcherza. Jako, że rozwijają się one głównie w podśluzówce i nie naciekają do mięśniówki, niezwykle rzadko doprowadzają do utrudnienia odpływu moczu z moczowodów. Niektórzy obserwowali (6, 14), że mogą one przyczyniać się do powstania odpływów pęcherzowo-moczowodowych i stwarza różnego stopnia przeszkodę w szyi pęcherza. Natomiast zwężenie ujść moczowodów wywołuje powstanie wodonercza opisywane było niezmiernie rzadko (1, 9, 10) i to wyłącznie w zapaleniu gruczołowym. Nie udało nam się odnaleźć w literaturze urologicznej opisu przypadku, w którym podobne zmiany wywołane byłyby przez zapalenie torbieikowate jak w przypadku 1.
Z metod zachowawczych, rozcięcie ujść moczowodów i ich splinto-wanie nie dało dobrego wyniku (10). Wydaje się, że metodą z wyboru jest przeszczepienie moczowodów w zdrową część pęcherza. Może być ono połączone z wycięciem zmian pętlą elektryczną. W opisywanym przez nas przypadku 2 dokonaliśmy zespolenia międzymoczowodowego i przeszczepienia tylko jednego z moczowodów w zdrową część ściany, licząc się z tym, że może to ułatwić w (przyszłości Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu, gdyby zaistniała konieczność wycięcia pęcherza.
Fakt, że zapalenie torbielkowate i gruczołowe pęcherza zaliczane są przez niektórych do stanów przedrakowych mógłby skłaniać do pierwotnego wycięcia pęcherza i odprowadzenia moczu jako metody z wyboru. Wydaje się, że przy obecnym stanie wiedzy postępowanie to jest zbyt radykalne. Nasze przypadki, mimo, że czas obserwacji nie jest zbyt długi, zdają się potwierdzać ten punkt widzenia. Po przeszczepieniu moczowodów należy okresowo wykonywać cystoskopię oraz pobierać wycinki, aby śledzić ewolucję zmian. Do wycięcia pęcherza już podczas pierwszego zabiegu możemy być zmuszeni wówczas, kiedy cała ściana pęcherza objęta jest zmianami i nie ma miejsca do zespolenia moczowodów z pęcherzem.
WNIOSKI
1.Zarówno zapalenie torbielkowate, jak i zapalenie gruczołowe roz
wijające się w obrębie trójkąta pęcherza mogą doprowadzić do utrud nienia odpływu moczu i obustronnego wodonercza.
2.Leczeniem z wyboru w takich przypadkach jest przeszczepienie
moczowodów w zdrową ścianę pęcherza nie objętą zmianami chorobo wymi.
3.Pierwotne wycięcie pęcherza jest postępowaniem zbyt radykal
nym.