Torbiel skórzasta jądra u chłopca 5-letniego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/2.

Guzy jąder łagodne i złośliwe występują u chłopców bardzo rzadko, zwykle w pierwszych 2 latach życia. Są to guzy wywodzące się najczę­ściej z nabłonka rozrodczego, raki zarodkowe i potworniaki. Wśród an­kietowanych w roku 1975 przez tutejszą Klinikę 67 przyp. nowotworów jąder u dzieci nie było potworniaków torbielowatych (4, 9).

Przypadek własny: Chłopiec 5 lat, przyjęty zastał do kliniki z powodu powię­kszenia lewego jądra. Zmiana zauważona została przypadkowo. Urazu jądra nie było. Miejscowo: oba jądra w mosznie, lewe dwukrotnie większe od prawego, owalne, spoiste, niebolesne. Skóra moszny nie zmieniona. Węzły pachwinowe nie powiększone. Rtg. klatki piersiowej b.z. Obraz morfologiczny krwi prawidłowy. OB 3/7. Badania immunologiczne: poziom antygenu karcinoembrionalnego (CEA) ? 6 ng/ml (norma do l0 ng/ml). Obecności autoprzeciwciał przeciwjądrowych, przeciw mięśniom gładkim i przeciw mitochondrialnych nie stwierdzono. Pod­wyższenie poziomu immunoglobulin IgG-2320,0 przy normie IGA i IgM (met. Mainciniego). Test rozetowy wykazał prawidłową dla wieku wartość limfocytów T i B. Odczyn skórny DNCB (+ ++).

Zabieg operacyjny. Cięciem skośnym otwarto kanał pachwinowy i po czasowym zaciśnięciu szypuły naczyniowej wyłoniono lewe jądro wielkości 2X5X1 cm. W górnym biegunie było ono (ryc. 1 a i b) bardziej spoiste, żółtawo przeświecające. Po przecięciu osłonki białawej z górnego bieguna jądra bez trudności Wyłuszczo­no torbiel, otoczoną grubą torebką łącznotkankową. Osłonkę białawą zamknięto pojedynczymi szwami katgutowymi. Jądro wprowadzono do moszny. Powłoki zamknięto szwami węzełkowymi. Przebieg pooperacyjny bez, powikłań. Po 7 dniach chłopca wypisano do domu.

Badanie patomorfologiczne (nr bad. 0-6577): makroskopowo ? kuilista torbiel, średnicy 1 om, wypełniona białawymi, bezpostaciowymi masami. Ściany gładkie, na jednym z biegunów niewielkie uwypuklenie. Mikroskopowo ? ścianę torbieli tworzy włóknista tkanka łączna, pokryta cienkim wielowarstwowym nabłonkiem płaskim rogowaciejącym. Łuski rogowe wypełniają wnętrze jamy.

W ścianie rozrzucone są pojedyncze drobne gruczoły łojowe i potowe. W miej­scu uwypuklenia znajduje się kilka drobnych torbielek typu naskórkowego, oraz fragment o utkaniu ściany jelita wysiany nabłonkiem wałeczkowym, zawierają-cy w zrębie tkankę limfatyczną oraz wiązki mięśni gładkich. Od zewnątrz do torbieli przylega nieco zwłókniałej tkanki jądra. Rozpoznanie: teratoma benig-num testis ? cystis dermoidalis. Badania kontrolne: utrzymujące się początkowo po zabiegu powiększenie jądra ustąpiło całkowicie.

Po roku wznowy, ani przerzutów nie stwierdzono. Badania kontrolne immuno­logiczne wykazały utrzymujący się w zakresie normy poziom antygenu karcino-emtoionainego i niewystępowanie autoprzeciwciał. Poziom immunogloibulin frakcji IgG, IgA, IgM zgodny z normą. Test rozetowy wykazał prawidłowe dla wieku wartości limfocytów T i B.

Po dalszych 2 latach obserwacji chłopca, przerzutów ani wznowy nie stwier­dzono.

OMÓWIENIE

Opisana torbiel jest przykładem rzadko spotykanych łagodnych guzów jądra u dzieci. Morfologicznie mogą to być: a) torbiele naskórkowe, wy­słane wielowarstwowym nabłonkiem rogowaciejącym bez obecności in­nych elementów w ścianie. Price (8) oraz Rall i wsp. (10) wskazują na bardzo rzadkie występowanie tego typu guzów, szczególnie u dzieci. Wśród 69 przypadków torbieli epidermalnych jąder, zarejestrowanych przez Centralny Ośrodek Badań Guzów Jąder w Stanach Zjednoczonych (8) było tylko 4 dzieci. Mostofi (7) w opracowanej dla WHO klasyfikacji guzów jąder zaliczył torbiele naskórkowe do zmian guzopodobnych (tumor-like-lesions); b) torbiele skórzaste, zawierające w swym utkaniu oprócz wyściółki epidermalnej, również inne pochodne ektodermy (przy-datki skórne, zęby). Określenie to obejmuje także te torbiele ektoder-malne w ścianie których stwierdza się niewielką domieszkę elementów ento- lub mezodermalnych. Ich wnętrze w torbielach naskórkowych wy­pełniają wyłącznie łuski rogowe, a w torbielach skórzastych również in­ne wytwory ektodermy (masy łojowe, włosy, zęby); c) guzy, których utkanie stanowią pochodne 3 listków zarodkowych reprezentowane w różnych mniej lub bardziej równoważnych proporcjach. To do nich właśnie odnosi się miano potworniaków, mogą one być mniej lub bar­dziej torbielowate.

W piśmiennictwie polskim Malec i Wichrzycka (5) opisali przypadek odosobnionej torbieli jelitowej jądra bez wyjaśnienia jej histogenezy. W przypadku torbielowatego guza jądra opisanego przez Cooka i Kim-hrougha (2) ściana jednej torbieli wysłana była nabłonkiem płaskim ro­gowaciejącym, drugiej zaś nabłonkiem oddechowym i jelitowym. Kla­syczne kryteria oceny morfologicznej potworniaka jako guza utworzo­nego z tkanek wszystkich 3 listków zarodkowych nie są powszechnie akceptowane. Camey i wsp. (1) uważają, że obecność tkanek obcosiedli-skowych, wywodzących się z jednego listka zarodkowego, stanowi wy­starczające kryterium do zakwalifikowania danego guza do grupy po­tworniaków. Torbiele jądra, niezależnie od ich budowy, przez długi okres czasu nie dają dolegliwości. Powiększenie jądra może być jedynym ob­jawem. Wg danych z piśmiennictwa rozmiary operowanych torbieli wa­hały się od 0,5 do 4,5 cm średnicy (2, 8, 10, 11). Były one umiejscowio­ne w górnym lub dolnym biegunie jądra, czasem w okolicy wnęki (2, 8). Leczenie torbieli jądra jest operacyjne. W piśmiennictwie brak jednak zgodności poglądów co do rodzaju zabiegu, jak i jego rozległości.

Najczęściej stosowanym zabiegiem było odjęcie jądra, niekiedy odję­cie wysokie wraz z powrózkiem nasiennym, a nawet z wycięciem wę­złów chłonnych zaotrzewnowych (8). Zabieg ograniczano do wyłuszcze­nia torbieli w nielicznych przypadkach (2, 3, 8). Nadmierny radykalizm w leczeniu operacyjnym torbieli jest wynikiem ustalonych poglądów na temat niekorzystnego przebiegu potworniaków u dorosłych. Rall i wsp. (10) oraz Gilbaugh, Kelalis i Dockerty (3) uważają, że ocena śródopera-cyjna natury guza w badaniu doraźnym może być niepewna, a lecze­niem z wyboru jest usunięcie jądra wraz z torbielą. Mostofi (6) podaje, że potworniaki morfologicznie dojrzałe u dorosłych nie powinny być traktowane jako nowotwory łagodne, gdyż w wysokim odsetku przypad­ków dają przerzuty. Ten sam autor stwierdza jednak, że potworniaki dojrzałe u dzieci mają przebieg łagodny. Camey, Kelalis i Lynn (1) zwracają uwagę, że nawet potworniaki złośliwe jąder u chłopców mają łagodniejszy przebieg. Po uwzględnieniu różnic w przebiegu potwornia­ków w zależności od wieku pacjenta, należy naszym zdaniem u dzieci stosować bardziej zachowawczy sposób leczenia jakim jest wyłuszczenie torbieli. Dokładne badanie morfologiczne całej wyłuszczonej torbieli możliwe jest jedynie w trybie zwykłym. W razie rozpoznania utkania złośliwego w ścianie, co u dzieci w torbielach zdarza się wyjątkowo rzadko, możliwe jest wysokie usunięcie jądra. W nielicznych dotych­czas przypadkach torbieli leczonych wyłuszczeniem (2, 8) nie obserwo­wano wznowy ani przerzutów odległych.

1. Camey A., Kelalis P., Lynn H.: Biilateral teratoma of testis dn an infant. J.
2. Ped. Surg., 1973, 8, 1, 49.
3. Cook F., Kimbrough J.: Epidenmaid cysts of the testtiicle. J. Urol., 1954, 72, 2, 236.
4. Gilbaugh J., Kelalis P., Dockerty M.:
5. Epidermoid cysts of the testis J. Urol., 1967, 97, 876.
6. Karcz J.: Nowotwory jąder. Rrobl. Chir. Dziec, 1976, 3, 9.
7. Malec Z., Wichrzycka E.: Torbiel jelitowa jądra. Probl. Chir. Daiec, 1978, 5, 153.
8. Mostofi F.: Testicular tumours. Epidemiologie, etiologie and pathologic features. Cancer 1973, 32, 5, 1186.'
9. Mostofi F., Sobin L.: Intennatiional hisitologiical classificaitioin of tumours. Nr 16: Histological typing of testis itumoiuns. WHO, Genewa 1977.
10. Price E.: Epiidermoid 'Cysts of the testis: a clinical and pathologic analysds of 69 cases from the testicular tumioir registry. J. Urol., 1969, 102, 708.
11. Przybora L., Sztaba R.: Odrębności i robocza klasyfikacja nowoitwoirów jąder u dzieci w oipaarciiu o histogenezę.. Probl. Chir. Dziec, 1976, 3, 5.
12. Rall H., Rost A., Jautzke G.:
13. Epidermoidzyste des Hodens. Z. Urol. Nephrol., 1978, 71, 4, 263.
14. Weitzner S.: Epidermodd cysit of testis: report of five cases and review of
15. the literature. J. Urol., 1964, 91, 4, 380. .