W roku 1841 Rayer jako pierwszy opisał przypadek pierwotnego raka moczowodu rozpoznanego sekcyjnie (5). Israel w 1897 roku zalecał w przypadkach nowotworu moczowodu operację radykalną, polegającą na usunięciu nerki, moczowodu i części pęcherza moczowego (5). W 1902 roku Albarran opisał przypadek raka moczowodu rozpoznanego przed zabiegiem operacyjnym (4, 5).
W piśmiennictwie światowym ogłoszono ponad tysiąc przypadków nowotworów moczowodu. Seth-Smith w ciągu 48 lat zebrał 64 przypadki nowotworów miedniczek (3). Campbell w 1964 roku dokonał przeglądu piśmiennictwa i zebrał 76 przypadków przerzutów nowotworowych do moczowodu. Zimmer zebrał 196 przypadków współistnienia kamicy i nowotworu moczowodu. W piśmiennictwie polskim jest około 30 prac o nowotworach miedniczek i moczowodów, przy czym większość dotyczy pojedynczych przypadków. Pierwszą polską pracą, dotyczącą nowotworu miedniczki, była publikacja Marcelego Lewińskiego z 1874 roku, wydrukowana w Gazecie Lekarskiej (14). Wojewski (13) przeanalizował 22 przypadki nowotworów miedniczek nerkowych, a Zachwiej (14) ocenił wyniki leczenia operacyjnego 34 nowotworów miedniczki i 6 nowotworów moczowodu. Zbyt mała liczba doniesień na ten temat skłoniła nas do przedstawienia własnego materiału, dotyczącego leczenia 12 nowotworów miedniczki i 11 nowotworów moczowodu,
MATERIAŁ
W latach 1961?1977 w Oddziale Urologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie operowano 23 chorych. Z powodu nowotworu miedniczki 12,
moczowodu 11, co stanowi odpowiednio 2,3 i 2,5% (tab. I). Wiek chorych wahał się od 28 do 79 lat. Wśród chorych z nowotworem moczowodu były 2 kobiety i 9 mężczyzn, natomiast nowotwór miedniczki w równym stopniu dotyczył kobiet i mężczyzn. Najczęściej nowotwór umiejscowiony był w dolnym odcinku moczowodu (tab. II), natomiast nowotwór miedniczki w 7 przypadkach dotyczył nerki prawej, w 5 ? lewej. Dominującym objawem nowotworu miedniczki był krwiomocz bezbólowy (8 chorych) i bóle nerek (4 chorych). Okres od wystąpienia pierwszych objawów do leczenia operacyjnego wynosił od 1 miesiąca do 6 miesięcy.
W grupie chorych z nowotworem moczowodu dominującym objawem był krwiomocz i bóle kolkowe, które wystąpiły jednocześnie u 6 chorych. W 3 przypadkach pierwszym objawem był krwiomocz bezbólowy, a w 3 kolka nerkowa. Okres od wystąpienia pierwszych objawów do leczenia operacyjnego wahał się od 3 miesięcy do 12 lat.
Podstawowym badaniem radiologicznym wykonywanym u wszystkich chorych była urografia, która w 9 przypadkach wykazała ubytek wypełnienia sugerujący nowotwór miedniczki lub moczowodu (tab. IV). Ureteropyelografia, którą wykonano u 18 chorych, w 9 przypadkach przyczyniła się do przedoperacyjnego rozpoznania nowotworu, w tym u 7 chorych nowotworu miedniczki, u 2 chorych nowotworu moczowodu (tab. III).
Zarówno arteriografia, jak i scyntygrafia nerkowa, które wykonano w przypadkach urograficznie podejrzanego nowotworu nerki (u 1 chorego wykonano arteriografię i scyntygrafię), ani nie przyczyniła się do
rozpoznania nowotworu miedniczki, ani nie potwierdziła nowotworu nerki. Badaniem decydującym w obu przypadkach była ureteropyelogra-fia, dzięki której prawidłowo rozpoznano przed operacją nowotwór miedniczki. Pneumopyelografia wykonana w 1 przypadku wykazała ujemny cień w miedniczce nerkowej, sugerujący zmianę nowotworową.
Pewne rozpoznanie przedoperacyjne nowotworu postawiono u 14 chorych, w tym u 8 z nowotworem miedniczki, u 6 z nowotworem moczowodu. Śródoperacyjnie nowotwór rozpoznano w 9 przypadkach.
LECZENIE
Leczenie nowotworu miedniczki i moczowodu jest tylko operacyjne. Rodzaje operacji przedstawia tab. V.
U 13 chorych wykonano radykalną lub całkowicie radykalną operację z punktu widzenia onkologii. Nefrektomię wykonano u 8 chorych, przy czym u 2 chorych operowanych z podejrzeniem nowotworu miedniczki stwierdzono w preparacie dodatkowo nierozpoznany przed operacją nowotwór moczowodu. U 1 chorego w 2 miesiące po nefrektomii z powodu nowotworu miedniczki usunięto kikut moczowodu, w którym stwierdzono Ca urotheliale identyczny z guzem miedniczki. W 1 przypadku, podczas usuwania kamienia z dolnego odcinka moczowodu, stwierdzono uszypułowany polip moczowodu. Po usunięciu kamienia wycięto zmianę u podstawy i moczowód zeszyto. W 3 przypadkach stwierdzono współ-i.stnienie nowotworu miedniczki i moczowodu po tej samej stronie. Na uwagę zasługuje przypadek 28-letniego chorego, u którego stwierdzono przerzut nowotworu esicy do dolnego odcinka moczowodu prawego (carcinoma adenoides) leczonego nefroureterektomią subtotalną. Chory zmarł w 6 tygodni po laparatomii z powodu masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego.
Badania histopatologiczne usuniętych preparatów ilustruje tab. VI.
Z powikłań pooperacyjnych stwierdzono:
zapalenie płuc ? 1
zawał płuca ? 1
zapalenie żył podudzia ? 1
WYNIKI
Nie stwierdziliśmy zgonów związanych bezpośrednio z operacją. 7 chorych żyje bez objawów choroby nowotworowej. Okres przeżycia obserwowanych przez nas chorych wynosi od 2 do 10 lat, średnio 4,6 roku. Zależność przeżycia od budowy histopatologicznej nowotworu oraz od rozległości operacji przedstawienia tab. VII.
Zmarło 7 chorych w okresie od 1 miesiąca do 5 lat po operacji, średnio 1,5 roku. Tabela VIII obrazuje zależność od stopnia złośliwości nowotworu, rozległości operacji i czasu, jaki upłynął od zabiegu do zgonu chorego.
O losach 9 chorych nie mamy żadnych informacji.
OMÓWIENIE
Wczesne rozpoznanie nowotworu moczowodu i miedniczki jest trudne, ponieważ zbliżone objawy chorobowe mogą występować w wielu innych chorobach urologicznych, takich jak np. nowotwory nerek i pęcherza, kamicy lub wodonercze. Lekceważenie pierwszych dyskretnych objawów choroby przez chorych, a także czasami przez lekarzy nie ułatwiają prawidłowego rozpoznania i wczesnego leczenia. W naszym materiale okres od wystąpienia pierwszych objawów do leczenia operacyj-nego waha się od 1 miesiąca do 12 lat (są to pojedyncze, skrajne przypadki), średnio wynosi 4 miesiące.
Pewne rozpoznanie przedoperacyjne nowotworu miedniczki lub moczowodu udało się ustalić u 14 spośród 23 chorych, co stanowi 60,7%.
Petkouic podaje, że na 56 chorych tylko u 3 ustalono rozpoznanie przed operacją (14), natomiast Zachwiej podaje prawidłowe rozpoznanie przedoperacyjne u 19 spośród 40 chorych (47,5%). ;
Najważniejszym badaniem, przyczyniającym się do prawidłowego rozpoznania przedoperacyjnego, jest urografia i ureteropyelografia wstępująca. Zarówno arteriografia, jak i scyntygrafia nerkowa nie wnoszą nic do prawidłowego rozpoznania nowotworu miedniczki i moczowodu. U naszych chorych dawały fałszywy obraz oddalający prawidłowe rozpoznanie. Flebografia nerkowa ma większe znaczenie od arteriografii, ponieważ naczynia żylne wcześniej i wyraźniej ulegają odkształceniu przez nowotwór aniżeli tętnice (14).
Leczeniem z wyboru jest nefroureterktomia totalna. Dość dużą w naszym materiale liczbę nefrektomii należy wiązać z trudnościami diagnostycznymi, a co za tym idzie z błędnym rozpoznaniem przedoperacyjnym. Być może wprowadzona w 1973 roku przez Japończyka Takayasu ureteropyeloskopia pozwoli w znacznym stopniu wyeliminować błędne rozpoznania i przyczyni się do prawidłowego leczenia chorych z nowotworem miedniczki i moczowodu.
Marczyńska podaje, że brodawczaki i raki stanowią około 75% nowotworów miedniczki i moczowodów. W naszym materiale było ich ponad 90%.
Współistnienie u 3 chorych nowotworu miedniczki i moczowodu po tej samej stronie i identycznej budowie histologicznej wydaje się świadczyć, że nowotwór moczowodu jest sprawą wtórną w stosunku do nowotworu miedniczki.
Przeżycie według Whitlocka i wsp. zależy od złośliwości nowotworu. Średnio chorzy przeżywają 2 lata. Zimmer w zestawieniu 114 chorych podaje, że 20 przeżyło 2 lata, a 9 ponad 5 lat (8).
U obserwowanych przez nas 7 chorych żyjących, 6 miało raka miedniczki lub moczowodu, a u 5 wykonano nefroureterektomię. Średni okres przeżycia bez objawów choroby nowotworowej wynosi 4,6 roku. W grupie chorych, którzy zmarli średnie przeżycie wynosiło 1,5 roku. Analizując nasz materiał stwierdzamy, że zabieg radykalny u chorych z nowotworem złośliwym w sposób istotny wpływa na przedłużenie życia chorym.