PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Nowotwory miedniczek nerkowych i moczowodów w materiale oddziału urologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/2.

autorzy

Jan Szymanowski, Wojciech Ejchman
Oddział Urologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie
Ordynator: dr med. J. Szymanowski

streszczenie

Przedstawiamy 23 chorych w wieku od 28 do 79 lat z nowotworem miedniczki i moczowodu operowanych w latach 1961?1977 w Oddziale Urologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie, co stanowi 4,8% chorych nowotworowych operowanych w naszym Oddziale. Tylko w 1 przypad­ku stwierdziliśmy przerzut raka esicy do moczowodu, w pozostałych nowotwór byl sprawą pierwotną. Za najważniejsze badanie, przyczy­niające się do prawidłowego rozpoznania przedoperacyjnego, uważamy urografię i ureteropyelografię wstępującą. Nowotwór rozpoznano przed operacją u 14 chorych (60,7°/o), w 9 przypadkach rozpoznanie postawio­no w czasie operacji. Operacją z wyboru jest nefroureterektomia to­talna. Żaden chory nie zmarł we wczesnym okresie po operacji. Żyje 7 chorych. Okres przeżycia od 2 do 10 lat.

W roku 1841 Rayer jako pierwszy opisał przypadek pierwotnego raka moczowodu rozpoznanego sekcyjnie (5). Israel w 1897 roku zalecał w przypadkach nowotworu moczowodu operację radykalną, polegającą na usunięciu nerki, moczowodu i części pęcherza moczowego (5). W 1902 ro­ku Albarran opisał przypadek raka moczowodu rozpoznanego przed za­biegiem operacyjnym (4, 5).

W piśmiennictwie światowym ogłoszono ponad tysiąc przypadków no­wotworów moczowodu. Seth-Smith w ciągu 48 lat zebrał 64 przypadki nowotworów miedniczek (3). Campbell w 1964 roku dokonał przeglądu piśmiennictwa i zebrał 76 przypadków przerzutów nowotworowych do moczowodu. Zimmer zebrał 196 przypadków współistnienia kamicy i no­wotworu moczowodu. W piśmiennictwie polskim jest około 30 prac o no­wotworach miedniczek i moczowodów, przy czym większość dotyczy pojedynczych przypadków. Pierwszą polską pracą, dotyczącą nowotworu miedniczki, była publikacja Marcelego Lewińskiego z 1874 roku, wydru­kowana w Gazecie Lekarskiej (14). Wojewski (13) przeanalizował 22 przypadki nowotworów miedniczek nerkowych, a Zachwiej (14) ocenił wyniki leczenia operacyjnego 34 nowotworów miedniczki i 6 nowotwo­rów moczowodu. Zbyt mała liczba doniesień na ten temat skłoniła nas do przedstawienia własnego materiału, dotyczącego leczenia 12 nowo­tworów miedniczki i 11 nowotworów moczowodu,

MATERIAŁ

W latach 1961?1977 w Oddziale Urologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie operowano 23 chorych. Z powodu nowotworu miedniczki 12,

moczowodu 11, co stanowi odpowiednio 2,3 i 2,5% (tab. I). Wiek cho­rych wahał się od 28 do 79 lat. Wśród chorych z nowotworem moczo­wodu były 2 kobiety i 9 mężczyzn, natomiast nowotwór miedniczki w równym stopniu dotyczył kobiet i mężczyzn. Najczęściej nowotwór umiejscowiony był w dolnym odcinku moczowodu (tab. II), natomiast nowotwór miedniczki w 7 przypadkach dotyczył nerki prawej, w 5 ? lewej. Dominującym objawem nowotworu miedniczki był krwiomocz bezbólowy (8 chorych) i bóle nerek (4 chorych). Okres od wystąpienia pierwszych objawów do leczenia operacyjnego wynosił od 1 miesiąca do 6 miesięcy.

W grupie chorych z nowotworem moczowodu dominującym objawem był krwiomocz i bóle kolkowe, które wystąpiły jednocześnie u 6 chorych. W 3 przypadkach pierwszym objawem był krwiomocz bezbólowy, a w 3 kolka nerkowa. Okres od wystąpienia pierwszych objawów do leczenia operacyjnego wahał się od 3 miesięcy do 12 lat.

Podstawowym badaniem radiologicznym wykonywanym u wszystkich chorych była urografia, która w 9 przypadkach wykazała ubytek wy­pełnienia sugerujący nowotwór miedniczki lub moczowodu (tab. IV). Ureteropyelografia, którą wykonano u 18 chorych, w 9 przypadkach przyczyniła się do przedoperacyjnego rozpoznania nowotworu, w tym u 7 chorych nowotworu miedniczki, u 2 chorych nowotworu moczowodu (tab. III).

Zarówno arteriografia, jak i scyntygrafia nerkowa, które wykonano w przypadkach urograficznie podejrzanego nowotworu nerki (u 1 cho­rego wykonano arteriografię i scyntygrafię), ani nie przyczyniła się do

rozpoznania nowotworu miedniczki, ani nie potwierdziła nowotworu nerki. Badaniem decydującym w obu przypadkach była ureteropyelogra-fia, dzięki której prawidłowo rozpoznano przed operacją nowotwór miedniczki. Pneumopyelografia wykonana w 1 przypadku wykazała ujemny cień w miedniczce nerkowej, sugerujący zmianę nowotworową.

Pewne rozpoznanie przedoperacyjne nowotworu postawiono u 14 cho­rych, w tym u 8 z nowotworem miedniczki, u 6 z nowotworem moczo­wodu. Śródoperacyjnie nowotwór rozpoznano w 9 przypadkach.

LECZENIE

Leczenie nowotworu miedniczki i moczowodu jest tylko operacyjne. Rodzaje operacji przedstawia tab. V.

U 13 chorych wykonano radykalną lub całkowicie radykalną operację z punktu widzenia onkologii. Nefrektomię wykonano u 8 chorych, przy czym u 2 chorych operowanych z podejrzeniem nowotworu miedniczki stwierdzono w preparacie dodatkowo nierozpoznany przed operacją no­wotwór moczowodu. U 1 chorego w 2 miesiące po nefrektomii z powodu nowotworu miedniczki usunięto kikut moczowodu, w którym stwierdzo­no Ca urotheliale identyczny z guzem miedniczki. W 1 przypadku, pod­czas usuwania kamienia z dolnego odcinka moczowodu, stwierdzono uszypułowany polip moczowodu. Po usunięciu kamienia wycięto zmianę u podstawy i moczowód zeszyto. W 3 przypadkach stwierdzono współ-i.stnienie nowotworu miedniczki i moczowodu po tej samej stronie. Na uwagę zasługuje przypadek 28-letniego chorego, u którego stwierdzono przerzut nowotworu esicy do dolnego odcinka moczowodu prawego (carcinoma adenoides) leczonego nefroureterektomią subtotalną. Chory zmarł w 6 tygodni po laparatomii z powodu masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego.

Badania histopatologiczne usuniętych preparatów ilustruje tab. VI.

Z powikłań pooperacyjnych stwierdzono:

zapalenie płuc ? 1

zawał płuca ? 1

zapalenie żył podudzia ? 1

WYNIKI

Nie stwierdziliśmy zgonów związanych bezpośrednio z operacją. 7 cho­rych żyje bez objawów choroby nowotworowej. Okres przeżycia obser­wowanych przez nas chorych wynosi od 2 do 10 lat, średnio 4,6 roku. Zależność przeżycia od budowy histopatologicznej nowotworu oraz od rozległości operacji przedstawienia tab. VII.

Zmarło 7 chorych w okresie od 1 miesiąca do 5 lat po operacji, śred­nio 1,5 roku. Tabela VIII obrazuje zależność od stopnia złośliwości nowotworu, rozległości operacji i czasu, jaki upłynął od zabiegu do zgo­nu chorego. O losach 9 chorych nie mamy żadnych informacji.

OMÓWIENIE

Wczesne rozpoznanie nowotworu moczowodu i miedniczki jest trud­ne, ponieważ zbliżone objawy chorobowe mogą występować w wielu in­nych chorobach urologicznych, takich jak np. nowotwory nerek i pę­cherza, kamicy lub wodonercze. Lekceważenie pierwszych dyskretnych objawów choroby przez chorych, a także czasami przez lekarzy nie uła­twiają prawidłowego rozpoznania i wczesnego leczenia. W naszym ma­teriale okres od wystąpienia pierwszych objawów do leczenia operacyj-nego waha się od 1 miesiąca do 12 lat (są to pojedyncze, skrajne przy­padki), średnio wynosi 4 miesiące.

Pewne rozpoznanie przedoperacyjne nowotworu miedniczki lub moczowodu udało się ustalić u 14 spośród 23 chorych, co stanowi 60,7%.

Petkouic podaje, że na 56 chorych tylko u 3 ustalono rozpoznanie przed operacją (14), natomiast Zachwiej podaje prawidłowe rozpoznanie przedoperacyjne u 19 spośród 40 chorych (47,5%). ;

Najważniejszym badaniem, przyczyniającym się do prawidłowego roz­poznania przedoperacyjnego, jest urografia i ureteropyelografia wstępu­jąca. Zarówno arteriografia, jak i scyntygrafia nerkowa nie wnoszą nic do prawidłowego rozpoznania nowotworu miedniczki i moczowodu. U na­szych chorych dawały fałszywy obraz oddalający prawidłowe rozpozna­nie. Flebografia nerkowa ma większe znaczenie od arteriografii, ponie­waż naczynia żylne wcześniej i wyraźniej ulegają odkształceniu przez nowotwór aniżeli tętnice (14).

Leczeniem z wyboru jest nefroureterktomia totalna. Dość dużą w na­szym materiale liczbę nefrektomii należy wiązać z trudnościami diagno­stycznymi, a co za tym idzie z błędnym rozpoznaniem przedoperacyj­nym. Być może wprowadzona w 1973 roku przez Japończyka Takayasu ureteropyeloskopia pozwoli w znacznym stopniu wyeliminować błędne rozpoznania i przyczyni się do prawidłowego leczenia chorych z nowo­tworem miedniczki i moczowodu.

Marczyńska podaje, że brodawczaki i raki stanowią około 75% nowo­tworów miedniczki i moczowodów. W naszym materiale było ich ponad 90%.

Współistnienie u 3 chorych nowotworu miedniczki i moczowodu po tej samej stronie i identycznej budowie histologicznej wydaje się świad­czyć, że nowotwór moczowodu jest sprawą wtórną w stosunku do nowo­tworu miedniczki.

Przeżycie według Whitlocka i wsp. zależy od złośliwości nowotworu. Średnio chorzy przeżywają 2 lata. Zimmer w zestawieniu 114 chorych podaje, że 20 przeżyło 2 lata, a 9 ponad 5 lat (8).

U obserwowanych przez nas 7 chorych żyjących, 6 miało raka mie­dniczki lub moczowodu, a u 5 wykonano nefroureterektomię. Średni okres przeżycia bez objawów choroby nowotworowej wynosi 4,6 roku. W gru­pie chorych, którzy zmarli średnie przeżycie wynosiło 1,5 roku. Anali­zując nasz materiał stwierdzamy, że zabieg radykalny u chorych z no­wotworem złośliwym w sposób istotny wpływa na przedłużenie życia chorym.

piśmiennictwo

  1. Adamkiewicz K.: Pierwotny nowotwór moczowodu, Pol. Brzeg. Chir., 1959, 31, 445?449
  2. Brotherus J. V.: Metasitatiic carcinoma of the ureter, Scan. J. Urol. Nephr., 1971, 5, 86?90.
  3. Hałas A.: Rak miedniczki nerkowej u chorego z żółtaczką hemolitycziną wrodzoną. Wiad. Lek., 1962, 15, 12.
  4. Jeromin L.: Brodawczak moczowodu niezwykłych rozmiarów. Pol. Przeg. Chir., 1957, 39, 453?456.
  5. Kossakowski J. S.: Brodawczak moczowodu, Roi Przeg. Chir. 1969, 41, 573?576.
  6. Marczyńska A.: Nowotwory brodawczakowate miedniczki nerkowej. Urol. Pol., 1956, 10, 81?89.
  7. Musierowicz A.: Pierwotny rak moczowodu, Pol. Przeg. Chir. 1969, 41, 568?572.
  8. Otulakowski B.: Pierwotny rak moczowodu, Urol. Pol., 1978, 1, 83?85.
  9. Robards V.: Primary tumor of the ureter, JAMA, 1964, 187, 10 778.
  10. Smith D. R.: Nowotwory moczowodu, 1973, 348?350.
  11. Wesołowski S.: Pierwotny rak moczowodu, Urol. Pol. 1958, 12, 221.
  12. Wojewski A.: W sprawie rozpoznawania d leczenia raka moczowodu, Pol. Przeg. Chir., 1959, 9, 31, 1025.
  13. Wojewski A.: Maligoat ifcwnora of the renal pelvis, Int. Urol. Nephrol., 8/2/: 99^106, 1976.
  14. Zachwiej J.: Ocena wyników leczenia operacyjnego nowotworów miedniczek nerkowych i moczowodów, Praca doktorska, CMKP, Kl. Urol. Warszawa, 1978.