Zaburzenia w układzie krzepnięcia i fibrynolizy krwi, prowadzące do nadmiernej aktywacji obu lub jednego z wymienionych układów, mogą być przyczyną rozwinięcia się skazy krwotocznej lub choroby zakrzepowej (8). Szczególnie duże zagrożenie prawidłowych zjawisk hemostazy powstaje podczas operacji na narządach bogatych w tromboplastyny i tkankowe aktywatory plazminogenu (2, 3). W wyniku traumatyzacji tkanek, zawierających wymienione aktywatory, tromboplastyny tkankowe i tkankowe aktywatory plazminogenu „uwalniane" są do krwi krążącej w łożysku naczyniowym (19). Daje to początek reakcjom enzymatycznym w wyniku których dochodzi do powstania trombiny i plazminy (2, 3, 12). Wymienione enzymy — poza kluczową rolą jaką pełnią w procesie hemostazy — odgrywają zasadnicze znaczenie w patomecha-nizmie zespołu wykrzepiania naczyniowego i firbynolizy (ICF — Intra-vascular Coagulation and Fibrynolysis Syndrom) (3, 5).
Gruczoł krokowy należy do narządów zawierających szczególnie dużo tromboplastyn tkankowych i tkankowych aktywatorów plazminogenu (11). Traumatyzujący tkanki gruczołu zabieg jakim jest wyłuszczenie gruczolaka stercza, stwarza szczególne zagrożenie prawidłowych mechanizmów hemostazy.
Współcześnie stosowana diagnostyka laboratoryjna pozwala na wczesne wykrycie stanów wewnątrznaczyniowej aktywacji krzepnięcia i fibrynolizy, stwarzając możliwość zapobiegania rozwojowi zespołu ICF. W warunkach klinicznych, celem ustalenia szybkiego i właściwego rozpoznania charakteru zaburzeń w układzie krzepnięcia i fibrynolizy, najbardziej przydatne są badania polegające na oznaczeniu liczby płytek krwi, poziomu fibrynogenu, testu etanolowego, poziomu produktów degradacji fibrynogenu i fibryny (FDP), czasu trombinowego i czasu fibrynolizy w euglobulinach (5).
Śledząc piśmiennictwo krajowe i zagraniczne, dotyczące przedstawionych wyżej problemów, wielokrotnie spotykałem się z różnymi poglądami odnośnie patomechanizmu skazy krwotocznej u chorych po operacyjnym usunięciu gruczolaka stercza. Sytuacja ta skłoniła mnie do podjęcia badań nad zachowaniem się układu krzepnięcia i fibrynolizy u chorych leczonych z powodu gruczolaka stercza w Klinice Urologicznej AM w Gdańsku.
Cel pracy
Celem pracy było ustalenie:
1) wpływu operacyjnego usunięcia gruczolaka stercza na układ krzepnięcia i fibrynolizy krwi;
2) charakteru zmian w procesie hemostazy u operowanych chorych;
3) wpływu tkankowych aktywatorów plazminogenu zawartych w gruczolaku na powstanie zaburzeń we krwi chorych.
Materiał i metodyka
Badania przeprowadzono u 50 mężczyzn operowanych z powodu gruczolaka stercza w Klinice Urologicznej AM w Gdańsku. Dobór chorych był przypadkowy, ponieważ badania przeprowadzano u pacjentów kolejno kwalifikowanych do leczenia operacyjnego. Średni wiek badanych wynosił 68,8 lat (od 54 do 84 lat). Wszyscy chorzy w okresie przed leczeniem operacyjnym mieli wykonane badania: morfologiczne krwi, OB, ogólne badanie moczu, jonogram, proteinogram, poziom mocznika i kreatyniny we krwi, ekg, urografię i rtg klatki piersiowej.
Chorych kwalifikowano do leczenia operacyjnego w okresie względnej wydolności ustroju. Zabiegi operacyjne przeprowadzono w znieczu-leczeniu zewnątrzoponowym. Gruczolak stercza w każdym przypadku usuwano przezpęcherzowo z dostępu nadłonowego. W czasie zabiegu chorym podawano wlewy dożylne z 5% glukozy z dodatkiem 0,9% NaCl. Jeżeli występował spadek ciśnienia krwi, spowodowany większą niż zwykle utratą śródoperacyjną krwi (jednak nie powodujący spadku ciśnienia skurczowego większego niż 15%), podawano choremu Dekstran średniocząsteczkowy w dawce nie przekraczającej 500 ml. Ponadto w dobie operacji rutynowo podawano operowanym 1500 ml roztworu 5% glukozy z 0,9% NaCl i 250 ml 10% roztworu mannitolu we wlewach kroplowych. Śródoperacyjną utratę krwi uzupełniano stosując 500 ml krwi konserwowanej lub masy erytrocytarnej. Przed podaniem krwi zawsze pobierano chorym próbki krwi do badań układu krzepnięcia i fibrynolizy.
Krew do badań pobierano z żyły zgięcia łokciowego czterokrotnie: przed zabiegiem operacyjnym, bezpośrednio po zabiegu, 24 godziny po zabiegu i w 5 dobie po operacji.
Liczbę krwinek płytkowych oznaczano we krwi uzyskanej przez nakłucie palca chorego. Zawartość tkankowego aktywatora plazminogenu w gruczolaku stercza określano za pomocą płytek Astrupa, na których umieszczano wycinki pobrane z gruczolaka bezpośrednio po jego wyłuszczeniu.
Celem wykrycia aktywacji układu krzepnięcia i fibrynolizy krwi zastosowano następujące badania: 1) test etanolowy (14), 2) oznaczenie produktów degradacji fibrynogenu i fibryny (FDP) (17), 3) oznaczenie poziomu fibrynogenu (7), 4) oznaczenie liczby krwinek płytkowych (7), 5) pomiar czasu fibrynolizy euglobulin (9), 6) pomiar czasu trombinowego osocza (15).
Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej testem t-Studenta dla par pomiarów.
Wyniki
Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej testem t-Stu-denta i przedstawione w 3 tabelach.
Wstępna ocena badań pozwoliła na podział chorych na 2 zasadnicze grupy w zależności od stopnia aktywacji układu krzepnięcia i fibrynolizy. 25 chorych, u których stopień aktywacji obu układów był mniejszy, o czym świadczyły ujemne wyniki testu etanolowego we wszystkich badaniach, zakwalifikowano do I grupy.
Jak wynika z tabeli I u chorych I grupy w dobie po zabiegu operacyjnym występowało statystycznie znamienne obniżenie poziomu fibrynogenu oraz spadek, liczby krwinek płytkowych. Jednocześnie wystąpił znamienny wzrost aktywności fibrynolitycznej osocza oraz podwyższenie poziomu produktów degradacji fibrynogenu i fibryny (FDP). Wyniki badań uzyskane w 5 dobie po operacji nie różniły się w sposób istotny od wyników otrzymanych przed zabiegiem. Zmiany w czasie trombinowym osocza nie były znamienne po leczeniu operacyjnym.
W II grupie chorych w znacznie większym stopniu, niż u chorych I grupy, dochodziło do uczynnienia układu krzepnięcia i fibrynolizy, o czym świadczyły dodatnie wyniki testu etanolowego. Jak przedstawiono w tabeli II bezpośrednio po zabiegu operacyjnym test etanolowy wypadł dodatnio u 17 chorych, u pięciu operowanych dodatni test stwierdzono 24 godziny po zabiegu, a u 3 w 5 dobie po operacji.
Również w II grupie chorych, co wynika z tabeli I, obserwowano statystycznie znamienne obniżenie poziomu fibrynogenu i spadek liczby krwinek płytkowych w dobie po operacji.
Równocześnie dochodziło do wysoce znamiennego wzrostu aktywności fibrynolitycznej osocza oraz poziomu FDP. Także znamiennemu wydłużeniu ulegał Czas trombinowy osocza.
Wyniki uzyskane w 5 dobie po zabiegu nie różniły się w sposób istotny od wyników badań koagulologicznych wykonanych przed operacją, poza czasem trombinowym osocza, który ulegał statystycznie znamiennemu skróceniu.
Wyniki badań aktywności fibrynolitycznej Wycinków pobranych z wyłuszczonych gruczolaków stercza przedstawiono w tabeli III. Nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic w zawartości tkankowego aktywatora plazminogenu w wycinkach pochodzących od obu grup chorych.
Dyskusja
Własne badania wykonane u 50 operowanych wykazały, że w każdym przypadku po operacyjnym wyłuszczeniu gruczolaka stercza dochodziło do uczynnienia układów krzepnięcia i fibrynolizy. Najbardziej znamienne zaburzenia występowały w pierwszej dobie po operacji. Obserwacje te są zgodne z badaniami tromboelastograficznymi przeprowadzonymi przez Plewińskiego (16). Stwierdził on wyraźne wzmożenie krzepliwości krwi bezpośrednio po zabiegu, a następnie uczynnienie układu fibryno-litycznego. Tromboelastogramy wracały do wartości prawidłowych około 3 dnia od wyłuszczenia gruczolaka stercza. Również Martens, Pergament, Gormsen i Jasper wykazali u badanych przez siebie chorych charakterystyczne pobudzenie obu układów (8, 10, 14).
Wielu badaczy uważa, że operacje na gruczole krokowym wiodą jedynie do pobudzenia reakcji fibrynolitycznych (2, 4, 6, 13). Zwolennikami tego poglądu są tacy autorzy jak Tagnon, Whitmore, Schulman, L'ombar-do, Urlus).
W polskim piśmiennictwie urologicznym na rolę uczynnienia układu fibrynolitycznego w procesie skaz krwotocznych powstałych po operacyjnym usunięciu gruczolaka stercza zwrócili uwagę Ambroż i Bulanda ze wsp. (1). Bardziej szczegółowe badania nad zaburzeniami hemostazy przeprowadzili Wolfart, Farbiszewski i Gaszyński ze wsp. (20).
Wykonane przez mnie badania sugerują równoległe uczynnienie obu procesów krzepnięcia i fibrynolizy. Szczególnie wyraźnie zjawiska te występowały u chorych w drugiej grupie. Zarówno Wolfart, Farbiszewski, jak i Gaszyński zajmowali się oceną w zasadzie tylko układu fibrynolitycznego. W swych badaniach nie korzystali z testu etanolowego oraz nie wykonywali pomiarów poziomu FDP. Natomiast metody diagnostyki koagulologicznej, zastosowane w niniejszej pracy, pozwoliły na ocenę uczynnienia obu układów.
Didischeim uważa, że niezmiernie rzadko dochodzi do wystąpienia fibrynolizy bez oznak śródnaczyniowego krzepnięcia (5). Wyjątek stanowią: ciężki uraz i fibrynoliza występująca po stosowaniu leków trombolitycznych. Na rolę urazu w pierwotnym uczynnieniu układu fibry-nolitycznego szczególną uwagę zwrócili: Mac Farlane, Bigss, Pilling i Tagrion (19).
Wśród 50 własnych chorych nie obserwowałem objawów pierwotnej aktywacji układu fibrynolitycznego. Wielu badaczy zdecydowanie zaprzecza istnieniu pierwotnej fibrynolizy (8, 10, 12). Według Astrupa i innych autorów w warunkach fizjologicznych istnieje dynamiczna równowaga między układem krzepnięcia i fibrynolizy, będąca warunkiem prawidłowej hemostazy (2).
Niewątpliwie uraz, jakim jest zabieg operacyjny, w różnym stopniu wpływa na reakcje hemostatyczne ustroju. W szczególnych, wymienionych poprzednio przypadkach, dochodzi do wzmożonej krzepliwości bądź nadmiernych reakcji fibrynolitycznych (8, 13, 14, 16).
W ostatnich latach wielu autorów zwracało uwagę na rolę zaburzeń krzepnięcia i fibrynolizy w patogenezie tak zwanej choroby zakrzepowej (8). Jasper, Gormsen, Andersson i inni uważają, że chorzy po usunięciu gruczolaka stercza, w związku ze wzmożoną krzepliwością krwi są szczególnie narażeni na powikłania zakrzepowo-zatorowe (8, 10, 18). Tak więc, badania koagulologiczne mogą mieć szczególne znaczenie w zapobieganiu lub we wczesnej diagnostyce choroby zakrzepowej.
Jak przedstawiono we wstępie, miażdżenie podczas zabiegu operacyjnego gruczołu krokowego zawierającego dużą ilość materiału trombo-plastycznego oraz aktywatorów plazminogenu ma zasadnicze znaczenie w procesie uczynnienia krzepnięcia i fibrynolizy (3, 5). Badania własne nie wykazały istotnych różnic zawartości aktywatorów plazminogenu w gruczolakach pierwszej i drugiej grupy chorych, mimo wyraźniej-szego wzmożenia krzepnięcia i fibrynolizy u chorych drugiej grupy. Uzyskane wyniki pozwalają więc przypuszczać, że pobudzenie obu układów zależy od ilości tromboplastyn i aktywatorów plazminogenu „wytrąconych" do łożyska naczyniowego. Tak więc bezwzględna ilość aktywatorów zawartych w gruczolaku stercza nie odgrywa istotnego znaczenia.
W ostatnich latach pojawiło się wiele doniesień podkreślających rolę tak zwanej lokalnej fibrynolizy zaburzającej prawidłowe procesy hemostatyczne w obrębie pola operacyjnego (5). Problem jest tym poważniejszy, że w przypadkach miejscowego uczynnienia układu fibrynolitycznego, nie stwierdza się nieprawidłowości we krwi obwodowej chorego. Wydaje się, że opanowanie miejscowej fibrynolizy doprowadziłoby do zahamowania krwawienia z rany operacyjnej w tych przypadkach, w których zawodzą zwykle stosowane metody chirurgiczne. Zagadnienie to jest szczególnie ważne w chirurgii stercza. Wymaga jednak dalszych badań celem opracowania odpowiednio czułych i prostych metod rozpoznawczych.
Wnioski
1. Po operacyjnym usunięciu gruczolaka stercza dochodzi do aktywacji układu krzepnięcia i fibrynolizy krwi u wszystkich badanych chorych. Najbardziej znamienne uczynnienie krzepnięcia i fibrynolizy występuje w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym.
2. Zaburzenia w układzie hemostazy, występujące u operowanych chorych mają charakter laboratoryjnie stwierdzonego zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego i fibrynolizy bez objawów klinicznych.
3. Poziom tkankowych aktywatorów plazminogenu,, za wartych w gruczolaku stercza nie wpływa w sposób istotny na aktywację układu fi-brynolitycznego we krwi chorych.