english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Zaburzenia w układzie krzepnięcia i fibrynolizy krwi, prowadzące do załamania prawidłowo działających mechanizmów hemostatycznych są dramatycznymi powikłaniami leczenia chirurgicznego stwarzającymi nie­bezpieczeństwo życia chorego.

Nadmierna aktywacja obu lub jednego z wymienionych układów może prowadzić do wzmożonych krwawień i skaz krwotocznych lub choroby zakrzepowej (8). Szczególnie duże zagrożenie prawidłowych zjawisk he­mostazy powstaje podczas operacji w krążeniu pozaustrojowym, w roz­ległych zabiegach na tkance wątrobowej, w operacjach na narządach bogatych w aktywatory plazminogenu oraz tromboplastyny, w niektó­rych rozległych i długotrwałych zabiegach naczyniowych (2, 9).

Od dawna zwracano uwagą na występowanie ciężkich krwawień oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych operowanych z powodu raka lub gruczolaka stercza (1, 4, 6, 8, 10, 13, 14, 18, 17, 19, 20).

W roku 1930 Jurgens i Trautwein pierwsi obserwowali ciężką skazę krwotoczną u chorego z rakiem gruczołu krokowego (13, 17). Krwawie-niom towarzyszyła hipofibrynogenomia, którą badacze błędnie przypi­sywali upośledzonej syntezie fibrynogenu. Dopiero od czasu wykrycia przez Huginsa i Vaila w 1943 roku enzymu proteolitycznego uczynnia-jącego plazminogen a znajdującego się w wydzielinie gruczołu kroko­wego psa, zaczęto wiązać ciężkie krwotoki po zabiegach na gruczole krokowym z aktywacją układu fibrynolitycznego krwi. W 10 lat później Tagnon i wsp. wykazali, że krwawienia u opisywanego przez nich cho­rego z rakiem stercza są wynikiem uwolnienia do krwiobiegu enzymów proteolitycznych z tkanek guza (19). Enzymy te aktywowały krążący we krwi plazminogen doprowadzając do powstania plazminy. Szczegó­łowe badania Tagona, Lombarda, Ursulusa i innych wykazały, że gru­czoł krokowy jest jednym z bogatszych w aktywatory plazminogenu narządów (13, 19). Rasmussen badając wyciągi z gruczołów krokowych wyodrębnił 2 typy aktywatorów plazminogenu: ciepłochwiejny i ciepło-stały (19). Inni badacze stwierdzili ponadto obecność proaktywatora plazminogenu, oraz bezpośrednią aktywność proteolityczną samego wy­ciągu z gruczołu (11, 16).

Dzięki histologicznej technice identyfikacji aktywatora plazminogenu zaproponowanej przez Todda wykazano, że największa aktywność fibry-nolityczna występuje w okolicy naczyń stercza, natomiast mniejsza wokół elementów gruczołowych (11). Stosując metodę histologicznej identyfi­kacji Kestner nie stwierdził różnic w ilości aktywatora plazminogenu między rakiem i gruczolakiem stercza (11).

Rapaport i Chapman w 1959 roku opisali skazę krwotoczną u chorego z przerzutami raka gruczołu krokowego, we krwi którego stwierdzili nadmierną krzepliwość i hipofibrynogenemię bez obecności fibrynolizy (18). Na tej podstawie wymienieni autorzy wysunęli koncepcję defektu hemostazy, wynikającą z uczynnienia krzepnięcia śródnaczyniowego. Ba­dania przeprowadzone przy użyciu fibrynogenu znakowanego izotopem wykazały, że w prawie każdym przypadku krwawień fibrynolitycznych, można podnieść poziom fibrynogenu we krwi podając heparynę (7, 8). Jest to niewątpliwy dowód, że fibrynogen ulega zużyciu w procesie uczynnienia układu krzepnięcia. Zjawisko fibrynolizy współistnieje lub występuje wtórnie (5, 7, 17). W ostatnich latach zaburzenia tego typu przyjęto określać mianem zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego i fi­brynolizy (Intravascular Coagulation and Fibrynolysis — ICF) (3, 5).

Szczególne znaczenie dla wyjaśnienia patomechanizmu zespołu wy­krzepiania śródnaczyniowego i fibrynolizy występującego w chorobach gruczołu krokowego miały prace Albrechtsena, Bezera, Blilmela i Piza (11). Badacze ci wykryli w sterczu poza obecnością aktywatorów plazmi­nogenu, obecność dużej ilości tromboplastyn. Przedostanie się trombo-plastyn tkankowych do krwi odgrywa zasadniczą rolę w powstaniu trom-boliny (3, 17, 19). Gruczoł krokowy jest więc narządem bogatym w ma­teriał tromboplastyczny i w tkankowe aktywatory plazminogenu.

Traumatyzacja tkanek stercza podczas zabiegu operacyjnego dopro­wadza do „uwolnienia" tromboplastyn, oraz aktywatorów plazminogenu do krwi. Daje to początek reakcjom enzymatycznym w wyniku których dochodzi do powstania trombiny i plazminy. Enzymy te poza kluczową rolą jaką pełnią w procesie hemostazy, mają zasadnicze znaczenie w pa-tomechanizmie zespołu wewnątrznaczyniowego krzepnięcia i fibrynolizy (2, 3, 5, 12, 19).

Należy podkreślić, że przedstawiony mechanizm nie jest jedynym pro­cesem wiodącym do uczynnienia układu krzepnięcia i fibrynolizy. Rów­nież na tak zwanej drodze wewnątrzosoczowego uczynnienia układu krzepnięcia dochodzi do powstania trombiny (5, 12). Istnieją także kon­cepcje mówiące o uczynnieniu protrombiny i plazminogenu przez czyn­nik Hagemana (XII). Niektórzy badacze przypisują trombinie właściwości nie tylko przemiany fibrynogenu w fibrynę, ale również zdolność akty-wacji osoczowego prekursora fibrynolizyn (5,16). Zwykle mechanizmy obronne organizmu: antytrombiny, antyplazminy, wydolny układ siatecz-kowo-śródbłonkowy, prawidłowo działająca wątroba oraz odpowiednio szybki prąd krwi w naczyniach włosowatych zapobiegają nadmiernie aktywacji krzepnięcia i fibrynolizy. Uraz połączony z utratą krwi, gdzie do krążenia dostają się duże ilości materiału tromboplastycznego i akty­watorów plazminogenu, doprowadza do załamania układów kompensacyjnych ustroju (9). Właśnie w takich przypadkach dochodzi do powsta­nia zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego i fibrynolizy z burzliwymi objawami klinicznymi w postaci krwawień z przewodu pokarmowego, z miejsc po iniekcjach, z rany operacyjnej, hipotensji, ostrej niewydol­ności nerek i śpiączki (5, 16).

Na różnorodność obrazu klinicznego wpływają również powiązania enzymów układu krzepnięcia z układem kininowym. W zespole śród­naczyniowego krzepnięcia i fibrynolizy (ICF) jak wspomniałem, poprzez uruchomienie ciągów reakcji, głównie o charakterze proteolitycznym, dochodzi do powstania we krwi trombiny i plazminy. Wymienione dwa enzymy charakteryzuje wybiórcza zdolność atakowania wiązań arginino-uych i lizynowych (5). Stąd też zasadniczym substratem dla trombiny i plazminy w osoczu jest fibrynogen. W wyniku działania trombiny na fibrynogen dochodzi do odszczepienia od jego cząsteczki dwóch fibry-nopeptydów A i B. Powstają tak zwane monomery fibryny (MF), które polimeryzując tworzą sieć fibryny. Część monomerów nie ulega poli­meryzacji, natomiast łączy się z cząsteczkami fibrynogenu w komplek­sy MF-Fibrynogen.

W wyniku działania plazminy na fibrynogen powstają produkty de­gradacji fibrynogenu (FDP-Fibrynogen-Fibrin Degradation Producta). Wymienione uprzednio MF tworzą z produktami degradacji fibrynogenu połączenia typu MF-FDP, określane jako rozpuszczalne kompleksy mo­nomerów fibryny (SEMC-Soluble Fibrin Monomer Complexes). Stwier­dzenie we krwi rozpuszczalnych kompleksów monomerów fibryny prze­mawia za aktywacją układu krzepnięcia (5). Połączenia te wykazuje się za pomocą testów: etanolowego i protaminowego, opartych na zjawisku parakoagulacji zaobserwownym przez Derechina.

Do niedawna za najczulszą próbę aktywacji powstałej z plazminogenu plazminy uważano pomiar czasu fibrynolizy euglobulin (12). Jednak szczegółowe badania wykazały, że w przypadku wyczerpania się plaz­minogenu i jego aktywatora wynik badania może odbiegać od normy (12). Obecnie za najpewniejszy pomiar, potwierdzający aktywację układu fibrynolitycznego, uważa się oznaczanie poziomu FDP. Produkty degra­dacji fibrynogenu zwykle wykrywa się za pomocą testu hemagluty-nacji wprowadzonego przez Merskeya w modyfikacji Martensa lub testu gronkowcowego zaproponowanego przez Allingtona (14). Test hemaglu-tynacyjny jest bardziej precyzyjnym badaniem, ponieważ wykrywa tzw. wczesne i późne fragmenty FDP. Drugi test jest swoisty jedynie dla fragmentów wczesnych (15). Inne badania wykonywane w zespole śródna­czyniowego krzepnięcia i fibrynolizy mają znaczenie między innymi w związku z tym, że wymagają wyspecjalizowanych laboratoriów bądź też są mniej czułe.

W warunkach klinicznych, celem ustalenia szybkiego i właściwego rozpoznania charakteru skazy krwiotocznej, najbardziej przydatne są badania polegające na oznaczeniu liczby płytek krwi, poziomu fibryno­genu, testu etanolowego, poziomu FDP, czasu trombinowego i czasu fi­brynolizy w euglobulinach.

W ostrym, rozwiniętym zespole śródnaczyniowego krzepnięcia i fibry­nolizy, w którym dominują objawy ciężkiej skazy krwotocznej, istotne jest wykonanie stosunkowo czułych i mało czasochłonnych testów w krótkich odstępach czasu.

Współcześnie stosowana diagnostyka laboratoryjna pozwala na wczesne wykrycie stanów wewnątrznaczyniowej aktywacji krzepnięcia i fibrynolizy, stwarzające możliwości zapobiegania rozwojowi skazy krwotocz­nej.

Do wystąpienia zespołu śródnaczyniowego krzepnięcia i fibrynolizy może dojść, poza chirurgią, w szeregu innych ciężkich schorzeniach pro­wadzących do zaburzeń hemostazy (5, 9). Wymieniony zespół szczegól­nie często rozwija się w przypadku posocznicy bakteryjnej ze wstrzą­sem endotoksycznym, we wstrząsie urazowym, w chorobie nowotworo­wej, w zespołach występujących w patologii położniczej, w zespole Wa-terheuse-Friderichsena, Meschcovitza, Kassabacha-Merritta, w poprze­toczeniowym zespole hemolitycznym, w zatorkch tłuszczowych.

1. Ambroż W., Kuźnik Z., Polubiec A.: Skaza fibrynolityczna po operacjach na gruczole krokowym. Pol. Przegl. Chir., 1967, 39, 1098.
2. Astrup T., Thorsen S.: The physiology of fibriolysis. Med. Clin. Amer., 1972, 56, 153.
3. Bowie E. J. W., Owen C. A.: Introdiction. Symposium on, the diagnosis — fibrinolysis (ICF) syn­drome, with special emphasis on this syndrome in patient with cancer. Mayo. Clin. Proc, 1974, 49, 635.
4. Bulanda B., Cencora A., Janda R., Krakowski J., Obuczowicz M., Bulanda J.: Przewlekła hyperfibrynoliza sterczowa i nerkowa. Pam. XI Zjazdu Nauk. PTU — Łódź 1970, 361.
5. Didisheim P.: The intravascular coagulation and fibrinolysis (ICF) syndrome. Trombos. Diathes. haemorrh. Suppl., 1971, 46, 119.
6. Dobrzęcki W., Lorenz J.: Ostry zespół fibrynolityczny po usu­nięciu gruczolaka stercza. Pol. Tyg. Lek., 1965, 20, 1333.
7. Gans H.: Is primary fibrionolysis a real entity. Surg. Gynec. Obst., 1973, 136, 975.
8. Gormsen J., Hansen J.: Coexistence of hypercoagulability and hyperfibrinolysis in vitro foll­owing prostatcctomy for bening hypertrophy. Acta. Chir. Scand., 1961, 122, 6, 471.
9. Hardway R. M., Dixon R. S., Foster E. F., Karabin B. L„ Scifres F. D., yieyers T.: The effect of haemorrhagie shock on disseminated intravascular coagulation. Amer. Surg., 1976, 184, 1, 43.
10. Jasper W. S.: Anticoagulants in open prostatectomies. J. Urol, 1977, 117, 1, 72.
11. Kestner R. C: Plasminogen activator in the human prostatae. J. Clin. Path., 1969, 22, 442.
12. Kursh E. D., Ratnoff O. D., Persky L.: Current clotting concepts in urology. J. Urol., 1976, 116 (2), 214.
13. Lombardo L. J.: Fibrinolysis following prostatie surgery. J. Urol., 1957, 77, 289.
14. Martens B. F., Geene L. F., Bowie E. J. W., Elveback L. R., Owen Ch. A.: Fibrinolytic Split Products (FDP) and Ethanol Gelation Test in preoperative evalustion of patients with prostatic disease. Mayc Clinic. Proc., 1974, 49, 9, 642.
15. Nijs M„ Brassinne Ch., Coune A., Tagnon H. J.: A study of proteolytic and fibrynolytic factora in the human prostatae. Tromb. Diath. Haemorrh., 1971, 25, 481.
16. Pergament M. L., Swaim W. R., Blackard C. E.: Disseminated intravascular coagulation in the urologie patient.
17. Plewiński J.: Krzepnięcie krwi po usunięciu gruczolaka stercza. Pol. Przeg. Chir., 1964, 36, 1273.
18. Rapaport S. J., Chapman C. G.: Coexiastent and acute hypofibrinogenemia in a patient with prostatic carcinoma. Amer. J. Med., 1959, 27, 144.
19. Tagnon H., Whitmore W., Schulman N.: Fibrinolysis in metastatic cancer of the prostatae. Cancer 1952, 5, 9.
20. Foljart K., Farbiszewski R.: Zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi i fibrynolizy po operacjach na gruczole krokowym. Pol. Przeg. Chir. 1971, 43, 2a, 321.

Klinika Urologiczna Iristytutu Chirurgii AM
ul. Z. Kieturakisa 1
80-743 Gdańsk