Zaburzenia w układzie krzepnięcia i fibrynolizy u chorych po operacjach na gruczole krokowym Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/3.
autorzy
-
Jerzy Niemirowicz
- Klinika Urologiczna
Kierownik: prof. dr hab. K. Adamkiewicz
Instytut Chirurgii AM w Gdańsku
Dyrektor: prof. dr hab. St. Mlekodaj
Zaburzenia w układzie krzepnięcia i fibrynolizy krwi, prowadzące do załamania prawidłowo działających mechanizmów hemostatycznych są dramatycznymi powikłaniami leczenia chirurgicznego stwarzającymi niebezpieczeństwo życia chorego.
Nadmierna aktywacja obu lub jednego z wymienionych układów może prowadzić do wzmożonych krwawień i skaz krwotocznych lub choroby zakrzepowej (8). Szczególnie duże zagrożenie prawidłowych zjawisk hemostazy powstaje podczas operacji w krążeniu pozaustrojowym, w rozległych zabiegach na tkance wątrobowej, w operacjach na narządach bogatych w aktywatory plazminogenu oraz tromboplastyny, w niektórych rozległych i długotrwałych zabiegach naczyniowych (2, 9).
Od dawna zwracano uwagą na występowanie ciężkich krwawień oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych operowanych z powodu raka lub gruczolaka stercza (1, 4, 6, 8, 10, 13, 14, 18, 17, 19, 20).
W roku 1930 Jurgens i Trautwein pierwsi obserwowali ciężką skazę krwotoczną u chorego z rakiem gruczołu krokowego (13, 17). Krwawie-niom towarzyszyła hipofibrynogenomia, którą badacze błędnie przypisywali upośledzonej syntezie fibrynogenu. Dopiero od czasu wykrycia przez Huginsa i Vaila w 1943 roku enzymu proteolitycznego uczynnia-jącego plazminogen a znajdującego się w wydzielinie gruczołu krokowego psa, zaczęto wiązać ciężkie krwotoki po zabiegach na gruczole krokowym z aktywacją układu fibrynolitycznego krwi. W 10 lat później Tagnon i wsp. wykazali, że krwawienia u opisywanego przez nich chorego z rakiem stercza są wynikiem uwolnienia do krwiobiegu enzymów proteolitycznych z tkanek guza (19). Enzymy te aktywowały krążący we krwi plazminogen doprowadzając do powstania plazminy. Szczegółowe badania Tagona, Lombarda, Ursulusa i innych wykazały, że gruczoł krokowy jest jednym z bogatszych w aktywatory plazminogenu narządów (13, 19). Rasmussen badając wyciągi z gruczołów krokowych wyodrębnił 2 typy aktywatorów plazminogenu: ciepłochwiejny i ciepło-stały (19). Inni badacze stwierdzili ponadto obecność proaktywatora plazminogenu, oraz bezpośrednią aktywność proteolityczną samego wyciągu z gruczołu (11, 16).
Dzięki histologicznej technice identyfikacji aktywatora plazminogenu zaproponowanej przez Todda wykazano, że największa aktywność fibry-nolityczna występuje w okolicy naczyń stercza, natomiast mniejsza wokół elementów gruczołowych (11). Stosując metodę histologicznej identyfikacji Kestner nie stwierdził różnic w ilości aktywatora plazminogenu między rakiem i gruczolakiem stercza (11).
Rapaport i Chapman w 1959 roku opisali skazę krwotoczną u chorego z przerzutami raka gruczołu krokowego, we krwi którego stwierdzili nadmierną krzepliwość i hipofibrynogenemię bez obecności fibrynolizy (18). Na tej podstawie wymienieni autorzy wysunęli koncepcję defektu hemostazy, wynikającą z uczynnienia krzepnięcia śródnaczyniowego. Badania przeprowadzone przy użyciu fibrynogenu znakowanego izotopem wykazały, że w prawie każdym przypadku krwawień fibrynolitycznych, można podnieść poziom fibrynogenu we krwi podając heparynę (7, 8). Jest to niewątpliwy dowód, że fibrynogen ulega zużyciu w procesie uczynnienia układu krzepnięcia. Zjawisko fibrynolizy współistnieje lub występuje wtórnie (5, 7, 17). W ostatnich latach zaburzenia tego typu przyjęto określać mianem zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego i fibrynolizy (Intravascular Coagulation and Fibrynolysis — ICF) (3, 5).
Szczególne znaczenie dla wyjaśnienia patomechanizmu zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego i fibrynolizy występującego w chorobach gruczołu krokowego miały prace Albrechtsena, Bezera, Blilmela i Piza (11). Badacze ci wykryli w sterczu poza obecnością aktywatorów plazminogenu, obecność dużej ilości tromboplastyn. Przedostanie się trombo-plastyn tkankowych do krwi odgrywa zasadniczą rolę w powstaniu trom-boliny (3, 17, 19). Gruczoł krokowy jest więc narządem bogatym w materiał tromboplastyczny i w tkankowe aktywatory plazminogenu.
Traumatyzacja tkanek stercza podczas zabiegu operacyjnego doprowadza do „uwolnienia" tromboplastyn, oraz aktywatorów plazminogenu do krwi. Daje to początek reakcjom enzymatycznym w wyniku których dochodzi do powstania trombiny i plazminy. Enzymy te poza kluczową rolą jaką pełnią w procesie hemostazy, mają zasadnicze znaczenie w pa-tomechanizmie zespołu wewnątrznaczyniowego krzepnięcia i fibrynolizy (2, 3, 5, 12, 19).
Należy podkreślić, że przedstawiony mechanizm nie jest jedynym procesem wiodącym do uczynnienia układu krzepnięcia i fibrynolizy. Również na tak zwanej drodze wewnątrzosoczowego uczynnienia układu krzepnięcia dochodzi do powstania trombiny (5, 12). Istnieją także koncepcje mówiące o uczynnieniu protrombiny i plazminogenu przez czynnik Hagemana (XII). Niektórzy badacze przypisują trombinie właściwości nie tylko przemiany fibrynogenu w fibrynę, ale również zdolność akty-wacji osoczowego prekursora fibrynolizyn (5,16). Zwykle mechanizmy obronne organizmu: antytrombiny, antyplazminy, wydolny układ siatecz-kowo-śródbłonkowy, prawidłowo działająca wątroba oraz odpowiednio szybki prąd krwi w naczyniach włosowatych zapobiegają nadmiernie aktywacji krzepnięcia i fibrynolizy. Uraz połączony z utratą krwi, gdzie do krążenia dostają się duże ilości materiału tromboplastycznego i aktywatorów plazminogenu, doprowadza do załamania układów kompensacyjnych ustroju (9). Właśnie w takich przypadkach dochodzi do powstania zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego i fibrynolizy z burzliwymi objawami klinicznymi w postaci krwawień z przewodu pokarmowego, z miejsc po iniekcjach, z rany operacyjnej, hipotensji, ostrej niewydolności nerek i śpiączki (5, 16).
Na różnorodność obrazu klinicznego wpływają również powiązania enzymów układu krzepnięcia z układem kininowym. W zespole śródnaczyniowego krzepnięcia i fibrynolizy (ICF) jak wspomniałem, poprzez uruchomienie ciągów reakcji, głównie o charakterze proteolitycznym, dochodzi do powstania we krwi trombiny i plazminy. Wymienione dwa enzymy charakteryzuje wybiórcza zdolność atakowania wiązań arginino-uych i lizynowych (5). Stąd też zasadniczym substratem dla trombiny i plazminy w osoczu jest fibrynogen. W wyniku działania trombiny na fibrynogen dochodzi do odszczepienia od jego cząsteczki dwóch fibry-nopeptydów A i B. Powstają tak zwane monomery fibryny (MF), które polimeryzując tworzą sieć fibryny. Część monomerów nie ulega polimeryzacji, natomiast łączy się z cząsteczkami fibrynogenu w kompleksy MF-Fibrynogen.
W wyniku działania plazminy na fibrynogen powstają produkty degradacji fibrynogenu (FDP-Fibrynogen-Fibrin Degradation Producta). Wymienione uprzednio MF tworzą z produktami degradacji fibrynogenu połączenia typu MF-FDP, określane jako rozpuszczalne kompleksy monomerów fibryny (SEMC-Soluble Fibrin Monomer Complexes). Stwierdzenie we krwi rozpuszczalnych kompleksów monomerów fibryny przemawia za aktywacją układu krzepnięcia (5). Połączenia te wykazuje się za pomocą testów: etanolowego i protaminowego, opartych na zjawisku parakoagulacji zaobserwownym przez Derechina.
Do niedawna za najczulszą próbę aktywacji powstałej z plazminogenu plazminy uważano pomiar czasu fibrynolizy euglobulin (12). Jednak szczegółowe badania wykazały, że w przypadku wyczerpania się plazminogenu i jego aktywatora wynik badania może odbiegać od normy (12). Obecnie za najpewniejszy pomiar, potwierdzający aktywację układu fibrynolitycznego, uważa się oznaczanie poziomu FDP. Produkty degradacji fibrynogenu zwykle wykrywa się za pomocą testu hemagluty-nacji wprowadzonego przez Merskeya w modyfikacji Martensa lub testu gronkowcowego zaproponowanego przez Allingtona (14). Test hemaglu-tynacyjny jest bardziej precyzyjnym badaniem, ponieważ wykrywa tzw. wczesne i późne fragmenty FDP. Drugi test jest swoisty jedynie dla fragmentów wczesnych (15). Inne badania wykonywane w zespole śródnaczyniowego krzepnięcia i fibrynolizy mają znaczenie między innymi w związku z tym, że wymagają wyspecjalizowanych laboratoriów bądź też są mniej czułe.
W warunkach klinicznych, celem ustalenia szybkiego i właściwego rozpoznania charakteru skazy krwiotocznej, najbardziej przydatne są badania polegające na oznaczeniu liczby płytek krwi, poziomu fibrynogenu, testu etanolowego, poziomu FDP, czasu trombinowego i czasu fibrynolizy w euglobulinach.
W ostrym, rozwiniętym zespole śródnaczyniowego krzepnięcia i fibrynolizy, w którym dominują objawy ciężkiej skazy krwotocznej, istotne jest wykonanie stosunkowo czułych i mało czasochłonnych testów w krótkich odstępach czasu.
Współcześnie stosowana diagnostyka laboratoryjna pozwala na wczesne wykrycie stanów wewnątrznaczyniowej aktywacji krzepnięcia i fibrynolizy, stwarzające możliwości zapobiegania rozwojowi skazy krwotocznej.
Do wystąpienia zespołu śródnaczyniowego krzepnięcia i fibrynolizy może dojść, poza chirurgią, w szeregu innych ciężkich schorzeniach prowadzących do zaburzeń hemostazy (5, 9). Wymieniony zespół szczególnie często rozwija się w przypadku posocznicy bakteryjnej ze wstrząsem endotoksycznym, we wstrząsie urazowym, w chorobie nowotworowej, w zespołach występujących w patologii położniczej, w zespole Wa-terheuse-Friderichsena, Meschcovitza, Kassabacha-Merritta, w poprzetoczeniowym zespole hemolitycznym, w zatorkch tłuszczowych.
piśmiennictwo
- Ambroż W., Kuźnik Z., Polubiec A.: Skaza fibrynolityczna po operacjach na gruczole krokowym. Pol. Przegl. Chir., 1967, 39, 1098.
- Astrup T., Thorsen S.: The physiology of fibriolysis. Med. Clin. Amer., 1972, 56, 153.
- Bowie E. J. W., Owen C. A.: Introdiction. Symposium on, the diagnosis — fibrinolysis (ICF) syndrome, with special emphasis on this syndrome in patient with cancer. Mayo. Clin. Proc, 1974, 49, 635.
- Bulanda B., Cencora A., Janda R., Krakowski J., Obuczowicz M., Bulanda J.: Przewlekła hyperfibrynoliza sterczowa i nerkowa. Pam. XI Zjazdu Nauk. PTU — Łódź 1970, 361.
- Didisheim P.: The intravascular coagulation and fibrinolysis (ICF) syndrome. Trombos. Diathes. haemorrh. Suppl., 1971, 46, 119.
- Dobrzęcki W., Lorenz J.: Ostry zespół fibrynolityczny po usunięciu gruczolaka stercza. Pol. Tyg. Lek., 1965, 20, 1333.
- Gans H.: Is primary fibrionolysis a real entity. Surg. Gynec. Obst., 1973, 136, 975.
- Gormsen J., Hansen J.: Coexistence of hypercoagulability and hyperfibrinolysis in vitro following prostatcctomy for bening hypertrophy. Acta. Chir. Scand., 1961, 122, 6, 471.
- Hardway R. M., Dixon R. S., Foster E. F., Karabin B. L„ Scifres F. D., yieyers T.: The effect of haemorrhagie shock on disseminated intravascular coagulation. Amer. Surg., 1976, 184, 1, 43.
- Jasper W. S.: Anticoagulants in open prostatectomies. J. Urol, 1977, 117, 1, 72.
- Kestner R. C: Plasminogen activator in the human prostatae. J. Clin. Path., 1969, 22, 442.
- Kursh E. D., Ratnoff O. D., Persky L.: Current clotting concepts in urology. J. Urol., 1976, 116 (2), 214.
- Lombardo L. J.: Fibrinolysis following prostatie surgery. J. Urol., 1957, 77, 289.
- Martens B. F., Geene L. F., Bowie E. J. W., Elveback L. R., Owen Ch. A.: Fibrinolytic Split Products (FDP) and Ethanol Gelation Test in preoperative evalustion of patients with prostatic disease. Mayc Clinic. Proc., 1974, 49, 9, 642.
- Nijs M„ Brassinne Ch., Coune A., Tagnon H. J.: A study of proteolytic and fibrynolytic factora in the human prostatae. Tromb. Diath. Haemorrh., 1971, 25, 481.
- Pergament M. L., Swaim W. R., Blackard C. E.: Disseminated intravascular coagulation in the urologie patient.
- Plewiński J.: Krzepnięcie krwi po usunięciu gruczolaka stercza. Pol. Przeg. Chir., 1964, 36, 1273.
- Rapaport S. J., Chapman C. G.: Coexiastent and acute hypofibrinogenemia in a patient with prostatic carcinoma. Amer. J. Med., 1959, 27, 144.
- Tagnon H., Whitmore W., Schulman N.: Fibrinolysis in metastatic cancer of the prostatae. Cancer 1952, 5, 9.
- Foljart K., Farbiszewski R.: Zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi i fibrynolizy po operacjach na gruczole krokowym. Pol. Przeg. Chir. 1971, 43, 2a, 321.
adres autorów
Klinika Urologiczna Iristytutu Chirurgii AM
ul. Z. Kieturakisa 1
80-743 Gdańsk
|