Schorzenia ropne nerek w dalszym ciągu stanowią poważny problem zarówno rozpoznawczy jak i leczniczy. Pomimo znacznych postępów diagnostyki przede wszystkim rentgenowskiej, rozpoznanie w omawianych przypadkach często stawiane jest dopiero w czasie zabiegu operacyjnego (2). Trudności w powzięciu decyzji, jakiego rodzaju zabieg operacyjny należy wykonać, skłoniły nas do przedstawienia historii chorób 3 chorych z ropnymi schorzeniami nerek leczonych w naszej Klinice.
Przypadek 1. Czyrak mnogi jedynej nerki prawej (Carbunculus sive anthrax renis solitarii dextri). Chory M. J. 1. 38 nr hist. chor. 658/71 przybył do kliniki w dniu 11.4.1966 r. z powodu silnych dolegliwości bólowych w prawej okolicy lędźwiowej, skąpomoczu i gorączki 39°C W 1962 r. przebył operację wycięcia nerki lewej z powodu roponercza, a w roku 1965 elektroresekcję szyi pęcherza moczowego z powodu jej stwardnienia. W chwili przyjęcia do Kliniki był w stanie ciężkim, mocz oddawał kroplami i w osadzie moczu był pełny ropomocz i krwiomocz.
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykazało kamień odlewowy miedniczki nerkowej prawej i kamienie w dolnym kielichu. Urografia: podwójna miedniczka z dwoma moczowodami, uchodzącymi oddzielnie do pęcherza, zwężenie ujść moczowodów do pęcherza. Uretherocystografia: zwężenie tylnego odcinka cewki moczowej na przestrzeni ok. 3 cm. Po stronie lewej wypełnia się kikut moczowodu.
Zabieg operacyjny 12.5.66 r. Pyelolithotomia dextra anterior in situ. Calico-lithotomia. Resectio partialis ureteris utriusąuae et ureterocystoneostamia. Resectio diverticuli in regione trigonis. Cystostomia suprapubica. Chory wypisany z raną zagojoną.
Ponownie przyjęty w dn. 3.9.1966 r. z powodu silnych dolegliwości bólowych w okolicy lędźwiowej prawej, skąpomoczu oraz gorączki 40°iC. OB 104/110, w osadzie moczu leukocyty zalegały gęsto pola widzenia. Urografia: pooperacyjne zwężenie obu moczowodów i kamień w dolnym odcinku moczowodu, zamykający odpływ moczu. Operacja dn. 6.9.1966 r. Ureterolithotomia dextra inferior. Operatio plastica modo Boari Appendectomia. W dniu 10.9.1l966 r. w czasie snu wyrwał cewnik z moczowodu. Stan chorego zaczął dramatycznie pogarszać się wśród objawów narastającego zakażenia moczowego. Operacja dn. 12.9.1966 r. Ureterostomia dextra duplex in situ. W czasie zabiegu operacyjnego stwierdzono czyrak mnogi dolnego bieguna nerki i wykonano: Enucleatio anthracis (S. Wesołowski). Stwierdzono też zwężenie obu moczowodów po operacji Boariego. Nie uzyskano zamknięcia przetoki nadłonowej. Z tego powodu w dn. 23.1.1967 r. wykonano: Nephrostomia dextra duplex jako przygotowanie do ponownego przeszczepienia moczowodów, który to zabieg wykonano dn. 27.2.1967 r., u chorego rana zagoiła się.
Wypisany do domu w stanie dobrym. Badania kontrolne wykony-wane w r. 1968, 1971 i 1977 wykazały stan chorego dobry. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej: kamień wielkości 0,8 cm. w rzucie nerki prawej. Urografia: objawy utrwalonego wodonercza miernego stopnia.
Przypadek 2. Ropne wielogniskowe zapalenie miąższu nerki prawej (Nephritis apostematosa renis dextri) Chora S. I. 1. 29 nr hist. chor. 3376/74 przyjęta w czasie ostrego dyżuru z powodu trwających od 4 dni dolegliwości bólowych w okolicy lędźwiowej prawej, skąpomoczu i gorączki 40°C. Stan chorej dość ciężki, brzuch nieco wzdęty, bolesny w prawym nadbrzuszu.
Nerka prawa powiększona, bolesna, objaw Goldflama po stronie prawej dodatni. OB 90/114. Mocz: w osadzie 40—60 leukocytów wpw, 4—6 erytrocytów wpw. Zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej: złogi wapniowe na przebiegu dróg moczowych nie są widoczne. Zarys m.iliopsoas po stronie prawej zatarty. Urografia: nerka prawa o znacznie powiększonym wymiarze, nie wydziela moczu cieniującego po 1 godz. Wielkość i czynność nerki lewej oraz układ kielichowo-miedniczkowy po stronie lewej przedstawiają się prawidłowo. Pęcherz moczowv bez zmian. Ureteropielografia prawostronna (ryc. 1) — kielichy środkowe uciśnięte, dolny wyciągnięty sugerują obecność nieprawidłowej masy (guz, ropień, zakażone torbiele). Moczowód bez zamian. Opróżnianie dobre. Chora otrzymywała antybiotyki, stan nie poprawiał się.
Operacja dn. 8.2,1974 r. (M. Czaplicki). W czasie zabiegu stwierdzono, że nerka jest duża, napięta, zrośnięta z zapalnie zmienionymi tkankami. Torebka nerki zmieniona, zgrubiała, przeświecają drobne ropnie. Nakłuto nerkę, nie uzyskano ropy. Wykonano obłuszczenie nerki (decapsulatio renis). Nerkę obłożono pasami gazy, nasączonymi antybiotykami. Dwa grube dreny, szwy sytuacyjne przez wszystkie warstwy na mięśnie i skórę. Chora opuściła klinikę w 3 tygodnie po zabieg wykonano dn. 27,2.1967 r, u chorego rana zagoiła się.
Kontrola w 3 miesiące później wykazała: chora bez dolegliwości, nerka prawa niewyczuwalna, niebolesna. Mocz bez zmian, posiew moczu jałowy. Urografia (ryc. 2) wielkość i czynność nerek prawidłowa. W porównaniu z badaniem poprzednim znaczna poprawa w obrazie nerki prawej, powrót do normalnej czynności, zmniejszenie wymiarów i ustąpienie modelowania się kielichów i miedniczki na ropniu.
Przypadek 3. Czyrak mnogi nerki prawej (Carbunclus sive anthrax renis dex.). Chora L. S., i. 5,1, nr hist. chor. 243/77, przyjęta do Kliniki w czasie ostrego dyżuru z powodu trwających od Ul dni dolegliwości bólowych, opasujących prawą połowę brzucha. Od 11 dni gorączkuje do 400C. Objaw Goldflamma obustronnie dodatni z przewagą po stronie prawej. OB 125. Mocz: białko 117 mg°/o w osadzie 20—30 leukocytów wpw. Leukocytoza we krwi 20 000. Posiew moczu Enterobacter cloacae. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej: złogi cieniujące na przebiegu dróg moczowych nie są widoczne. Urografia (ryc. 3). Dolny biegun nerki poszerzony, jego czynność upośledzona, kielichy dolne przemieszczone przez nieprawidłową masę. Nerka lewa dość duża z niezupełnie dokonanym zwrotem. Moczowód prawy miernie poszerzony, lewy prawidłowy. Pęcherz moczowy bez zmian.
Operacja dn. 24.3.1977 r. (T. Niedźwiedzki). W czasie operacji stwierdzono powiększoną nerkę, zwłaszcza w dolnym biegunie. Przez torebkę przeświecały liczne ropnie o cechach czyraka mnogiego zdecydowano nerkę wyciąć. Do rany założono sączki nasączone hibitanem. Luźny szew powłok. Badanie histopatologiczne: Nephritis interstitialis abscedens. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wypisana do domu z raną zagojoną. Posiew moczu jałowy.
Omówienie
Schorzenia ropne nerek należą do grupy bakteryjnych i charakteryzują się powstawaniem mnogich ropni w miąższu nerkowym. Drobnoustroje mogą dostawać się do nerki drogami: występującą, krwionośną, limfatyczną i z sąsiedztwa. Wędrują do warstwy korowej nerki, powodując powstanie mnogich zatorów bakteryjnych (11, 12, 13). Zmiany w nerkach o typie rejiuxus pyelotubularis, pyelointerstitialis, pyelo-venosus, sprzyjają powstawaniu ropni. Czynnikami ogólnie sprzyjającymi są: cukrzyca, wady serca, endocarditis wyniszczenie.
Rozróżnia się 3 postacie zmian ropnych w nerkach: ropnie rozsiane — nephritis apostematosa, czyrak mnogi nerki — Carbunculus s.anthrax renis i ropień nerki — abscessus renis (6, 11, 12). Różnicowanie między postacią pierwszą a drugą jest bardzo trudne i niezbyt jasne. Wielkość zmian jest czynnikiem decydującym (7). Prawie zawsze zajęta jest tkanka okołonerkowa (7, 8, 11).
Rozróżnia się 3 postacie zmian okołonerkowych: stwardnienie, ropnie ograniczone, ropowica okołonerkowa. W postaciach o przebiegu ostrym i piorunującym choroba zaczyna się nagle, wśród pełnego zdrowia gorączką do 40°C, dreszczami, zlewnymi potami, bólami nerki, zjawia się osłabienie. Często dołącza się skąpomocz lub bezmocz. Chory jest przeważnie w stanie septycznym. Zwykle przeoczą się pierwotne źródło zakażenia (7). Nerka podczas badania dwuręcznego jest powiększona i sprawia wrażenie guza.
W postaciach przewlekłych dolegliwości są mało zaznaczone. Tępe pobolewania, powiększenie cienia nerki, niewyjaśnione podwyższenie OB mogą nasuwać podejrzenie guza nerki. Zejście sprawy zapalnej zależy od wielkości zmian — małe ogniska ulegają zbliznowaceniu, mogą powiększać się, dając obraz czyraka mnogiego nerki, a rozwijając się dalej mogą spowodować powstanie ropnia okołonerkowe.
Leczenie
W przypadkach drobnych, rozsianych ropni miąższu nerkowego wykonanie obłuszczenia nerki (przypadek 2) z jednoczesnym podawaniem antybiotyków i przetaczaniem krwi daje często wynik pomyślny. Okolicę nerki należy dobrze drenować. W przypadkach czyraka mnogiego nerki, gdy stan chorego jest groźny, najczęściej zabiegiem ratującym życie jest wycięcie nerki (przypadek 3). Opisywane są też pojedyncze przypadki resekcji bieguna nerki lub wyłuszczenia zapalnego guza w przypadku czyraka mnogiego jedynej nerki (przypadek 1).