PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Techniki badań urodynamicznych: pułapki techniczne i trudności interpretacyjne wyników – część II
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/3.

autorzy

Andrzej Prajsner
Oddział Kliniczny Urologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

słowa kluczowe

badanie urodynamiczne ciśnienie wyciekania pomiar ciśnienia cewkowego testy neurofizjologiczne

streszczenie

W pracy przedstawiono techniki badań urodynamicznych. Omówiono najczęściej spotykane problemy techniczne w trakcie wykonywania
poszczególnych badań oraz sposób ich uniknięcia. W drugiej części pracy omówiono takie badania jak: ocena mechanizmu
zamykającego cewkę moczową, elektromiografię – EMG, profilometrię cewkową, ocenę ciśnieniowego punktu wycieku, testy neurofizjologiczne.
Dobra znajomość anatomii i patofizjologii dolnych dróg moczowych, podstawowych zasad fizyki i biomechaniki płynów oznacza mniej
problemów przy interpretacji wyników. Analiza prawidłowo wykonanego badania jest prostsza i łatwiejsza.

Ocena stopnia niedomogi mechanizmu zamykającego cewkę moczową

Zachowanie równowagi między ciśnieniem śródpęcherzowym a śródcewkowym warunkuje pełną kontynencję. Ciśnienie zamykające cewkę moczową przyjmuje wartość dodatnią, nawet w sytuacjach nagłego przyrostu składowej pęcherzowej. W warunkach prawidłowych przyrostowi ciśnienia śródbrzusznego (tym samym i śródpęcherzowego) w czasie wysiłku odpowiada równoczesny wzrost ciśnienia śródcewkowego, co sprawia, że ciśnienie zamykające ma wartość dodatnią. Zgodnie z aktualnie obowiązującą definicją International Continence Society (ICS) „nietrzymanie moczu to każdy nieświadomy wyciek moczu” [1]. Diagnostyka nietrzymania moczu obejmuje określenie rodzaju, typu oraz stopnia nietrzymania moczu.

Wykazanie wycieku

Wprawdzie nie ustalono jeszcze standardów dla obiektywnego jakościowego i ilościowego wykazania wycieku, to w użyciu są testy podpaskowe jednogodzinne i dwudziestoczterogodzinne, metoda elektryczna (pomiar przewodnictwa lub zmiany oporu przy specjalnych wkładkach), fluoroskopowa, uroflowmetryczna lub test z wykorzystaniem papierowych ręczników w ciemnym kolorze [2,3]. Wymienione testy są metodami półilościowymi, pozwalającymi w przybliżeniu obliczyć ilość wyciekającego moczu.

Ciśnienie wycieku (LPP – Leak Point Pressure)

U pacjentów z nietrzymaniem moczu można wyznaczyć Leak Point Pressure (LPP), czyli wysokość ciśnienia śródpęcherzowego w cmH2O, przy którym następuje wyciek moczu obok cewnika. Jeśli wyciek spowodowany jest niekontrolowanym skurczem wypieracza, bez udziału ciśnienia śródbrzusznego, wówczas mówi się o Detrusor Leak Point Pressure (DLPP). Wyciek moczu spowodowany wzrostem ciśnienia śródbrzusznego bez udziału wypieracza, to Stress Leak Point Pressure (SLPP). Wyznaczany jest podczas kaszlu (CLPP – Cough Leak Point Pressure) lub próby Valsalvy (VLPP – Valsalva Leak Point Pressure), po napełnieniu pęcherza 200 ml i po osiągnięciu pojemności odpowiadającej normalnej potrzebie oddania moczu – ND [4].

Test należy powtórzyć po usunięciu cewnika z pęcherza, wyznaczając ALPP (Abdominal Leak Point Pressure) zawsze, kiedy wcześniej wyciek nie został wykazany. Obecność cewnika w cewce moczowej u mężczyzn może mieć wpływ na fałszywie ujemny wynik próby. W tej sytuacji najlepiej dokonywać interpretacji ciśnienia śródbrzusznego po jego usunięciu z cewki [5].

Dotychczas brak jest standaryzacji zarówno dla techniki, jak i interpretacji wyników. Przyjęto wprawdzie, że ALPP <60 cmH2O przemawia za niedomogą mechanizmu zamykającego cewkę moczową, a >90 cmH2O sugeruje nadmierną ruchomość cewki moczowej [4]. Natomiast DLPP >40 cmH2O zwiększa ryzyko uszkodzenia górnych dróg moczowych [6]. Należy pamiętać, że niższe wartości SLPP odnotowujemy przy większych pojemnościach.

Liczne doniesienia wskazują na brak lub słabą korelację SLPP z innymi parmetrami urodynamicznymi [7]. Dużych rozmiarów cystocoele absorbuje ciśnienie lub zwiększa opór cewkowy (przemieszczenie i ucisk), prowadząc do fałszywie wysokiego wyniku, sugerując mniejszy stopień niedomogi mechanizmu zamykającego cewkę moczową, niż jest w rzeczywistości.

Podczas kaszlu powstaje jednoczesny skurcz mięśnia zwieracza (zwłaszcza u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu), co może również dać wynik fałszywie wysoki [8]. Ryciny nr 1 i 2 przedstawiają kolejno wyciek podczas próby wysiłkowej u pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu oraz wyciek w następstwie niekontrolowanego skurczu wypieracza u pacjentki z nietrzymaniem moczu z przynaglenia.

Niestety, nadal wyniki testu są interpretowane w sposób dowolny, różnie dokonywane są odczyty ciśnienia śródpęcherzowego. Nie ma zgodności co do tego, czy ma to być rzeczywista wartość Pves, liczona od rzeczywistej wartości zerowej, czy pomniejszona o wartość Pves spoczynkową przed napełnieniem pęcherza (np. Pves 30 cmH2O w pozycji stojącej), czy pomniejszona o wartość Pves tuż przed wykonywaną próbą wysiłkową (najczęściej po napełnieniu do objętości 200 lub 300 ml). ICS rekomenduje posługiwanie się wartościami rzeczywistymi (absolutnymi), a nie tymi wynikającymi z przyrostu ciśnienia [5].

Przy wyznaczaniu DLPP, czyli „najniższego ciśnienia wypieracza, przy którym występuje wyciek bez wzrostu ciśnienia śródbrzusznego” często mylnie odczytujemy amplitudę niekontrolowanego skurczu. Definicji tej nie można zastosować dla pęcherza o małej podatności, dlatego proponuje się uzupełnienie jej dopowiedzeniem: „wskutek albo zmniejszonej podatności lub nadaktywności wypieracza”.

Urethral pressure profile (UPP), wyznaczenie ALPP i wideourodynamika pozwalają na zróżnicowanie mechanizmu nietrzymania moczu między nadmierną ruchomością a niedomogą składowej wewnętrznej zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Amplituda Puramax 20-30 cmH20 i ALPP <60 cmH2O sugerują niedomogę zwieracza zewnętrznego [9,10]. Nie wykazano znamiennej korelacji między Puramax a ALPP [11,12].

Badanie elektromiograficzne (EMG)

EMG jest badaniem rejestrującym elektryczne potencjały wywołane przez depolaryzację mięśnia. Pomiarów aktywności mięśni zwieraczy dokonuje się w sposób bezpośredni (rejestracja sygnału z pojedynczej jednostki motorycznej, przy użyciu elektrod igłowych lub drucianych – hakowych) lub pośredni (elektrodami powierzchniowymi: skórnymi, wtykowymi, gąbkowymi – odbierającymi sygnał z całej powierzchni mięśnia pod elektrodą). Dla elektrod powierzchniowych należy zapewnić dobre przewodnictwo. Analiza sygnału może być akustyczna lub wizualna. Zapis akustyczny pozwala ustalić prawidłowe umiejscowienie elektrody i jakość rejestracji [13]. Polecenie zaciskania i rozluźniania mięśni służy ocenie świadomej kontroli nad zwieraczami.

Zapis prawidłowy charakteryzuje się stopniowym wzrostem aktywności w fazie spoczynkowej i napełniania pęcherza oraz pełną relaksacją w czasie opróżniania. EMG można wykorzystać w trakcie uroflowmetrii wolnej lub na zakończenie badania ciśnieniowo-przepływowego po ponownym napełnieniu pęcherza oraz usunięciu cewnika pomiarowego z cewki (ryc. 3). Dyssynergizm wypieracz-zwieracz zewnętrzny to stan, kiedy skurczowi wypieracza towarzyszy jednocześnie skurcz zwieracza zewnętrznego. Występuje w dysfunkcjach neurogennych wskutek uszkodzenia rdzenia kręgowego ponad krzyżowym ośrodkiem mikcyjnym.

W trakcie badania mogą wystąpić zakłócenia sygnału, najczęściej spowodowane brakiem dobrego kontaktu (np. odklejenie, wypadnięcie elektrody powierzchniowej) lub zapisem aktywności z mięśni otaczających, często kwalifikujący taki zapis jako dyssynergizm wypieracz-zwieracz zewnętrzny. Tego typu artefakt często spotykamy u kobiet, dokonując pomiaru w pozycji siedzącej, kiedy pośladki spoczywają na skraju fotela urodynamicznego.

Zapis aktywności z mięśni otaczających błędnie odczytywany bywa jako zapis sygnału ze zwieracza zewnętrznego (ryc. 4). Niekiedy, zwłaszcza u kobiet, zauważa się brak relaksacji zwieracza z jednoczesną supresją skurczu wypieracza.

Pomiar ciśnienia cewkowego

Zgodnie z definicją zaproponowaną przez Griffithsa ciśnienie śródcewkowe to „ciśnienie płynu niezbędne dla otwarcia zamkniętej (zapadniętej) cewki”. Przyjęto założenie, że cewka jest przewodem elastycznym, w pełni rozciągliwym, a przy zamknięciu jej powierzchnia przekroju równa się zeru. [14] Podczas dokonywania pomiaru ciśnienia obecność cewnika zmienia nieco kształt cewki, ale wpływ ten jest niewielki. Cewnik pomiarowy typu tip-transducer i fibro-optic nie dokonują bezpośredniego pomiaru ciśnienia płynu jak w metodzie infuzyjnej, ale pomiaru siły nacisku ściany w miejscu przylegania czujnika. Rzadziej stosowane są cewniki balonowe. Pomiarów dokonujemy w określonym punkcie cewki lub na całej jej długości, przy różnych pojemnościach pęcherza i w różnych pozycjach, w spoczynku lub podczas wysiłku, w fazie magazynowania i opróżniania.

Jednoczesny pomiar ciśnienia śródpęcherzowego i śródcewkowego pozwala na wyznaczenie ciśnienia zamykającego cewkę. Przy podawaniu wyników w raporcie należy uwzględnić:
• typ badania (pomiar punktowy lub profilometria cewkowa),
• rodzaj cewnika (rozmiar, materiał z jakiego został wykonany),
• przestrzenną orientację otworów pomiarowych cewnika,
• pozycję, w jakiej dokonywany jest zabieg,
• objętość pęcherza podczas pomiaru,
• czynności wysiłkowe (kaszel, Valsalva),
• szybkość wyciągania cewnika,
• szybkość przyrostu ciśnienia,
• kiedy jest utrzymywany przepływ mimo przytkania otworu (dla metody infuzyjnej w cmH2O/s ),
• maksymalny gradient przyrostu ciśnienia w cmH2O/mm [15,16].

W warunkach prawidłowych przyrostowi ciśnienia śródbrzusznego w czasie wysiłku – tym samym i śródpęcherzowego – odpowiada równoczesny wzrost ciśnienia śródcewkowego, co sprawia, że ciśnienie zamykające ma wartość dodatnią. Wartość prawidłowa maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki w spoczynku wynosi u kobiet od 40 do 70 cmH2O, a u mężczyzn od 80 do 100 cmH2O. Obniżenie wartości poniżej 30 cmH2O u kobiet wskazuje na znacznego stopnia uszkodzenie mechanizmu zwieraczowego, a u mężczyzn wartości przekraczające 100 cmH2O świadczą o przeszkodzie podpęcherzowej. Długość czynnościowa cewki moczowej u kobiet wynosi od 2,5 do 4,5 cm, u mężczyzn przy niepowiększonym sterczu – 3 cm [17].

Pomiar ciśnienia cewkowego, który nadal stanowi przede wszystkim narzędzie w badaniach naukowych, nie jest powszechnie używany w praktyce klinicznej. Liczne prace wskazują, że Pure nie koreluje z stopniem ruchomości i intensywności wycieku i na podstawie wysokości tego ciśnienia nie możemy dokonywać różnicowania między mającymi nietrzymanie lub zachowującymi pełną kontynencję [18]. Wprawdzie wykazano, że chore z bardzo niskim Pure mogą trzymać mocz, ale jednocześnie stwierdza się, że Pure <20 cmH2O po leczeniu chirurgicznym źle rokują.

Wideourodynamika

Obrazowanie dolnych dróg moczowych z jednoczesnym wykonywaniem badań urodynamicznych (wideourodynamika) ma rekomendację ICS klasy D do wykazywania wycieku i nieprawidłowości anatomicznych. Jest niezbędna do wykazania dyssynergizmu wypieracz – szyja pęcherza oraz przydatna przy potwierdzaniu dyssynergizmu wypieracz – zwieracz zewnętrzny, jak również badaniu zachowania się szyi pęcherza w czasie mikcji [19].

Testy neurofizjologiczne

Neurofizjologia zajmuje się badaniem czynności włókien nerwowych i mięśniowych. Charakterystyczną cechą komórek tworzących te włókna jest reagowanie na bodźce (pobudliwość), wprowadzające je ze stanu spoczynkowego (spolaryzowania) w stan pobudzenia, zwany depolaryzacją. Stan czynny (impuls) przesuwa się wzdłuż włókna, a w miejscu pierwotnie pobudzonym następuje przywrócenie wybiórczej przepuszczalności, czyli repolaryzacja. Przewodzenie impulsów odbywa się w sposób ciągły (we włóknach bezrdzeniowych, mięśniach szkieletowych i w komórkach mięśnia sercowego) i skokowy (we włóknach z osłonką mielinową, gdzie przepływ zachodzi w przewężeniach Ranviera). Szybkość przewodzenia skokowego jest znacznie większa od ciągłego.

Bodziec progowy: jest to najsłabszy bodziec wystarczający do wywołania pobudzenia w 50% przypadków. Rejestracja bioelektrycznej aktywności mięśni prążkowanych dostarcza informacji:
• jego własnej aktywności elektrycznej lub jego braku (badanie bez stymulacji zewnętrznej z zapisem bezpośrednim z mięśnia),
• o jego unerwieniu,
• o reakcji mięśnia na bodziec bezpośredni lub oceny łuku odruchowego po stymulacji elektrycznej lub magnetycznej.

W użyciu są elektrody powierzchniowe lub igłowe. Testy neurofizjologiczne obejmują następujące procedury:

1. kEMG (kinesiological EMG) rejestrujące potencjały z jednostek motorycznych (MUPs – motor unit potentials) przy użyciu igieł koncentrycznych (CNEMG concentric needle EMG) lub rejestrującymi potencjały z pojedynczych włókien (SFEMG single fibre EMG). Analizujemy konfigurację, amplitudę i czas trwania potencjału. Amplituda potencjału jest proporcjonalna do liczby jednostek motorycznych sąsiadujących z rejestrującą elektrodą. Zmniejszenie amplitudy świadczy o utracie jednostek motorycznych, a zatem i o odnerwieniu [20].

2. Badania przewodnictwa nerwowego: rejestrując szybkość przewodzenia impulsów i czas odpowiedzi mięśnia na stymulację nerwów obwodowych. Czas zwłoki zwany latencją zależy od dystansu przebytego przez impuls oraz szybkości przewodzenia impulsu przez najszybsze włókna. Należy pamiętać, że wydłużenie latencji nie jest jednoznaczne z odnerwieniem.

3. Badania motorycznych lub sensorycznych potencjałów wywołanych (MEPs – motor evoked potentials SEPs somatosensory potentials). Służą do oceny integralności obwodowych, rdzeniowych i centralnych dróg nerwowych. Wywołana odpowiedź (evoked response) może być pojedyncza lub wielofazowa. Technika ta pozwala na badanie ilościowe odruchów, w tym krzyżowego łuku odruchowego SER (sacral evoked response) [21].

Badamy następujące odruchy:
• opuszkowo-jamisty: łechtaczkowo-odbytowy (CAR – clitoral anal reflex) i prąciowo-odbytowy (PAR – penal anal reflex);
• pęcherzowo-odbytowy (BAR bladder anal reflex).
Stymulacja wyzwalająca odruch może być mechaniczna lub elektryczna. Rejestracja: wizualna (manualna) lub elektromiograficzna przy użyciu elektrod powierzchniowych, igłowych koncentrycznych lub drucianych. Rejestracja elektromiograficzna jest skuteczniejsza, zmniejsza liczbę wyników fałszywie ujemnych. Dokonywana jest jednocześnie ocena składowej somatycznej i autonomicznej odruchu, zależnie od miejsca stymulacji:
• prącie, skóra, żołądź, łechtaczka: drogi dośrodkowe somatyczne;
• szyja, cewka moczowa: drogi dośrodkowe autonomiczne. Efektorem jest mięsień opuszkowo-jamisty.

Czas reakcji na bodziec w przypadku stymulacji zewnętrznej jest krótszy i wynosi około 30 ms wobec 60 ms przy stymulacji wewnętrznej. Wzrost aktywności elektrycznej z mięśnia opuszkowo-jamistego w trakcie napełniania pęcherza moczowego w cystometrii świadczy nie tylko o prawidłowej aktywności mięśnia, ale również świadczy o prawidłowym stanie autonomicznej drogi dośrodkowej, łuku odruchowego.

4. Badanie czucia z wyznaczaniem progu czucia, czyli najmniejszego prądu wyzwalającego odczucia w miejscu stymulacji. Dla pęcherza i cewki moczowej średnie wartości progu wynoszą odpowiednio: 20 mA i 10 mA. Wyznaczenie progu czucia jest badaniem dokładniejszym od interpretacji odczuć zgłaszanych przez badanego w trakcie cystometrii i odbieranych jako: first sensation (FS), first desie- FD czy strong desie (SD). Badanie przewodnictwa nerwowego, czasu odpowiedzi na stymulację, wyznaczanie progu czucia są narzędziami diagnostycznymi, przydatnymi w przypadkach dysfunkcji neurogennych, stosowanymi w wyspecjalizowanych tego typu pracowniach neurofizjologicznych [22,23,24,25].

Test nadwrażliwości odnerwieniowej

Test nadwrażliwości odnerwieniowej oparty jest na obserwacji, że odnerwiona struktura mięśniowa (wypieracz) wykazuje zwiększoną wrażliwość na przekaźniki nerwowe, charakterystyczne dla uszkodzonego nerwu (acetylocholina) [26].

Technika

1. Pacjent w pozycji leżącej, opróżnienie pęcherza cewnikiem.
2. Napełnienie pęcherza (wolne) do 100 ml solą fizjologiczną o temperaturze ciała.
3. Podłączenie zestawu do cystometrii.
4. Podanie podskórnie (udo) 0,25 mg karbacholu (Doryl®, Atonyl®) lub 2,5 mg betanecholu (Urecholine®).
5. Dokonywanie pomiaru ciśnienia przez okres 20-30 minut bez dopełniania pęcherza, przy jednoczesnej obserwacji pacjenta (czy nie zgłasza takich objawów ubocznych, jak: uczucie gorąca, pocenie się, łzawienie, ból brzucha).

Jeśli w tym czasie ciśnienie przekroczy 40-60 cmH2O, należy przerwać test i opróżnić pęcherz. Pacjent może odczuwać ból w okolicy nadłonowej w trakcie opróżniania pęcherza. Przeciwwskazania do wykonania testu: nadciśnienie tętnicze, astma, nadczynność tarczycy, choroby serca, zły stan ogólny pacjenta.

Antidotum: 1 mg atropiny. Interpretacja wyników testu:
1. Przyrost ciśnienia (Pves/Pdet ) <15 cmH2O – wynik ujemny.
2. Przyrost w granicach 15-19 cmH2O – wynik wątpliwy.
3. Przyrost ciśnienia >20 cmH2O – wynik dodatni.
Krzywa przyrostu ciśnienia powinna się utrzymywać na niezmieniającym się poziomie przez co najmniej 5 minut, nie wykazując fluktuacji. Dodatniego testu można spodziewać się po 1-2 tygodniach od uszkodzenia, a po 2-6 miesiącach uzyskuje swą najwyższą wartość. Można zatem obserwować dynamikę zjawiska nadwrażliwości odnerwieniowej.

Przyczyny fałszywie ujemnego wyniku testu:
• zbyt wcześnie wykonany od zaistniałego uszkodzenia;
• odnerwienie jednostronne;
• niedomoga wypieracza miogenna lub spowodowana przewlekłym zaleganiem,
• zaburzenie w absorpcji leku (złe jego wchłonięcie się – niewłaściwe podanie leku, miejsce podania słabo unaczynione);
• osobnicza niska wrażliwość na środki cholinergiczne.

Przyczyny fałszywie dodatniego testu:
• nieopróżnienie całkowite pęcherza przed podaniem;
• zbyt szybkie napełnianie pęcherza;
• poruszanie cewnikiem u pacjentów z nierozpoznanym uszkodzeniem ponadkrzyżowym (może wyzwolić niekontrolowany skurcz wypieracza, najczęściej z wyciekiem moczu obok cewnika);
• niewydolność nerek.

Test z lodowatą wodą

Test z lodowatą wodą służy do zróżnicowania między uszkodzeniem ponadkrzyżowym, hiperreflektorycznym a uszkodzeniem obwodowym, stosowanym w końcowej fazie szoku rdzeniowego. Oparty jest na zasadzie wywoływania odruchu pęcherzowego w następstwie pobudzenia receptorów reagujących na zimno; zasadniczo różni się od normalnego odruchu mikcyjnego [27,28,29].

Technika badania

Wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego 16-18 F (bez balonika). Szybkie napełnienie pęcherza 60-90 ml soli fizjologicznej o temperaturze 4oC. Wynik testu jest dodatni, jeśli po upływie jednej minuty od napełnienia pęcherza lodowatym płynem cewnik sam wypadnie z pęcherza (najczęściej z niewielką ilością płynu) [27]. Przyczyny fałszywie ujemnego testu:
• stan spastyczny zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Przyczyny fałszywie dodatniego testu:
• użycie tłoczni brzusznej przez badanego,
• niskie ciśnienie śródcewkowe,
• zbyt płytkie założenie cewnika (przemieszczenie się do cewki przed podaniem lodowatego płynu).
Wyrzucenie płynu w ciągu jednej minuty od podania jest wskaźnikiem dla jawnej lub ukrytej postaci dysfunkcji neurogennej; stanowi cenne uzupełnienie rutynowej cystometrii [29].

Badanie urodynamiczne ambulatoryjne (AUM – Ambulatory Urodynamic Monitoring)

Zgodnie z przyjętą definicją pod pojęciem ambulatoryjnego urodynamicznego monitorowania rozumiemy „każdy test czynnościowy dolnych dróg moczowych, wykorzystujący napełnianie pęcherza moczowego w sposób naturalny, wykonywany podczas normalnej aktywności badanego”. Raport z 2002 roku dostarcza informacji o terminologii, metodyce, analizie wyników badania. Zwykle w czasie normalnej, codziennej aktywności pacjenta pojawiają się dolegliwości, które niejednokrotnie nie są wykazane w czasie badania metodą konwencjonalną. Podczas AUM istnieje większe ryzyko uzyskania sygnałów o gorszej jakości.

Dla pomiarów ciśnienia śródpęcherzowego i śródbrzusznego zaleca się używanie cewników pomiarowych typu tiptransducer, przed wprowadzeniem do pęcherza i odbytnicy zerowanych względem ciśnienia atmosferycznego. Wyniki badań w AUM różnią się od wyników uzyskanych podczas badania konwencjonalnego. Najczęściej uzyskiwana pojemność jest niższa a wartości ciśnieniowe, tempa przepływu wyższe, niekontrolowane skurcze wypieracza odnotowywane są częściej niż w badaniu konwencjonalnym. Przypuszcza się, że te ostatnie spowodowane są drażnieniem ściany pęcherza przez cewnik pomiarowy [30,31].

Dysrefleksja autonomiczna

Wykonujący badania urodynamiczne, zwłaszcza u pacjentów neurogennych, muszą się liczyć z możliwością wystąpienia w trakcie badania objawów dysrefleksji autonomicznej. Dysrefleksja autonomiczna jest odpowiedzią układu współczulnego na stymulację ze strony trzewi u chorych po urazie rdzenia kręgowego powyżej Th6 (powyżej ośrodka współczulnego).

Wyzwalają ją takie czynniki, jak: rozdęcie jelit, przepełnienie pęcherza moczowego, manipulacje instrumentalne w drogach moczowych, zapalenie dróg moczowych, kamica pęcherza moczowego, wrastający paznokieć palucha. Odruchowe pobudzenie układu współczulnego prowadzi do odruchowego skurczu naczyń i wzrostu ciśnienia tętniczego krwi.

W warunkach prawidłowych wzrost ciśnienia tętniczego poprzez zatokę szyjną pobudza nerw błędny, prowadząc do rozszerzenia naczyń i bradykardii. Ale wskutek przerwania ciągłości w rdzeniu kręgowym, sygnał ten nie może dotrzeć poniżej miejsca uszkodzenia, co sprawia, że wzrost ciśnienia utrzymuje się. Rozszerzenie naczyń powyżej miejsca uszkodzenia powoduje zaczerwienienie skóry, wzmożone pocenie się. Postępowaniem z wyboru jest usunięcie szkodliwych bodźców, podanie dożylne regityny w dawce 5 mg lub 10 m nifedipiny podjęzykowo.

Podsumowanie

Znajomość aparatury, podstaw wykonywanych badań, więcej cierpliwości przy przygotowaniu badania zmniejsza liczbę problemów w trakcie wykonywania tego badania.

Znajomość anatomii i patofizjologii dolnych dróg moczowych, podstawowych zasad biomechaniki i fizyki to z kolei mniej problemów z interpretacją wyników. Analiza prawidłowo wykonanego badania jest prostsza i łatwiejsza. Dobre badanie urodynamiczne, to takie, które po odczytaniu przez innego doświadczonego lekarza prowadzi do tych samych wniosków. Obowiązuje przestrzeganie standardów badania takich jak: uzyskiwanie zgody na przeprowadzenie badania, zapewnienie intymności w trakcie badania, przestrzeganie bezpieczeństwa używanej aparatury, zapobieganie zakażeniom, używanie terminologii zgodnej z zaleceniami i z rekomendacjami ICS. Przechowywanie danych w formacie tylko do odczytu umożliwia weryfikację wyników przez innego, niezależnego badacza. Publikowanie wyników i prowadzenie badań naukowych powinno być przeprowadzane zgodne z przyjętymi zasadami etycznymi.

piśmiennictwo

  1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al: The standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function: Report from the Standardization Subcommitte of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 2002, 187, 116-112.
  2. Miller JM, Ashton-Miller J, Delancey IO: Quatification of cough-related urine loss using the paper towel test. Obstet Gynecol 1998, 91, 705-709.
  3. Prajsner A, Radziszewski P: Diagnostyka ambulatoryjna nietrzymania moczu u kobiet: rola jednogodzinnego testu wkładkowego. Wiad Lek 1998, 5-6, 254-259.
  4. Summit RL, Sipes DR, Bent AE Ostergard DR: Evaluation of pressure transmision ratios in women with genuine stress incontinence and low urethral pressure: a comparative study. Obstert Gynecol 1994, 83, 984-988.
  5. Bump RC, Elsner DM, Theofrastous JP et al: Valsalva leak point pressures in women with genuine stress incontinence: reproducibility, effect of catheter caliber and correlation with other measures of urethral resistence. Continence Program for Women Research Group. Am J Obstet Gynecol 1995, 173, 551-557.
  6. Stohrer M, Goepel M, Kondo A et al: The standardisation of terminology in neurogenic lower urinary tract dysfunction: with suggestions for diagnostic procedures International Continence Society Standardization Committee. Neurourol Urodyn 1999, 18, 139-146.
  7. Swift SE, Ostergrad DR: A comparison of stress-leak point pressure and maximal urethral closure pressure in patients with genuine stress incontinence. Obstet Gynecol J 1995, 85, 839-842.
  8. Gilleran JP, Lemack GE,Zimmern P: Reduction of moderate to large cystocoele during urodynamic evaluation using a vaginal gauze pack: 8 year experience. BJU Int 2006, 97, 292-295.
  9. Lose G: Urethral pressure measurement. Acta Obstet Gynecol Scand 1997, supp 166, 39-42.
  10. Bump RC, Coates KW, Cundiff GW et al: Diagnosing intrinsic sphincteric deficency: comparing urethral closure pressure, urethral axix, and Valsalva leak pressure. Am J Obstet Gynecol 1997, 177, 303-308.
  11. Thind P, Bagi P, Lose G, Mortensen S: Characterization of pressure changes in lower urinary tract during coughing with special reference to the demands on the pressure recording equipment. Neurourol Urodyn 1994, 13, 219-225.
  12. Nitti VW, Combs AJ: Correlation of Valsalva leak point pressure with objective degree of stress urinary incontinence in women. J Urol 1996, 155, 281-285.
  13. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J et al: Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 1993, 150, 1452-1454.
  14. Griffiths D: The pressure within a collapsed tube, with special reference to urethral pressure. Phys Med Biol 1985, 30, 951-963.
  15. Brown M, Wickham JEA: The urethral pressure profile. Brit J Urol 1969, 41, 211-217.
  16. Thind P, Vers E: Standardization of urethral pressure measurement. Report from the Standardization Sub-Committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002, 21, 258-260.
  17. Prajsner A, Radziszewski P, Szewczyk W: Przydatność diagnostyczna profilometrii cewkowej w nietrzymaniu moczu u kobiet. Urol Pol 1998, 51, 1, 33-44.
  18. Nitti VW, Combs AJ: Correlation of Valsalva leak point pressure with objective degree of stress urinary incontinence in women. J Urol 1996, 155, 281-285.
  19. McGuire EJ, Cespedes RD, Cross CA I et al: Videourodynamic studies. Urol Clin North Am 1996, 23, 309-321.
  20. Fowler J, Benson JT, Craggs MD et al: Clinical neurophysiology In: 2nd International Consultation on Incontinence Paris 2001 Editors: P Abrams Health Publication Ltd 2002, 2nd ed pp 389-424.
  21. Vodusek DB, Janko M, Lokar J: Direct and reflex respondes in perineal muscles on electrical stimulation. J Nerurol Neurosurg Psychiatry 1983, 46, 67-71.
  22. Abrams PH, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen J: Sixth report on the standardization of terminology of lower urinary tract function Procedures related to neurophysiological investigations: electromyography, nerve conduction studies, reflex latencies, evoked potentials and sensory testing. Brit J Urol 1987, 59, 300-304.
  23. Amarenco G, Ismael SS, Bayle B, Kerdraon J: Dissociation between electrical and mechanical bulbocavernosus reflexes. Neurourol Urodyn 2003, 22, (7), 676-680.
  24. Basinski C, Fuller E, Brizendine EJ, Benson JT: Bladder-anal reflex. Neurourol Urodyn 2003, 22, 683-686.
  25. Ukimura O, Ushijima S, Honjo H et al: Neuroselective current perception threshold evaluation of bladder mucosal sensory function. Eur Urol 2004, 54, 70-76.
  26. Glahn BE: Neurogenic bladder diagnosed pharmacologically on the basis of denervation supersensivity. Scand J Urol Nephrol 1970, 413-424.
  27. Geirsson GS, Fall M Lindstrom: The ice-water test – a simple and valuable supplement to routine cystometry. Br J Urol 1993, 71, 681-685.
  28. Geirsson G, Fall M: The ice-water test in the diagnosis of the detrusor- -external sphincter dyssynergia. Scand J Urol Nephrol 1995, 29, 457-461.
  29. Ishigooka M, Hashimoto T, Hayami S et al: Ice water test in patients with overactive bladder due to cerebrovascular accidents and bladder outlet obstruction. Urol Int 1997, 58, 84-87.
  30. De La Rosette JJ, Witjes WP, Debruyne FM et al: Improved reliability of uroflowmetry investigations:results of a portable homebased uroflowmetry study. Br J Urol 1996, 17, (3), 385-390.
  31. Van Waalwijk E,Anders K, Khullar V et al: Standardization of ambulatory urodynamic monitoring: Report of the standardization sub-committee of the International Continence Society. Neurouro Urodyn 2000,19, 113-125

adres autorów

Andrzej Prajsner
Oddział Kliniczny Urologii ŚUM
Plac Medyków 1
41-200 Sosnowiec
tel. (032) 368 25 11
aprajsner@dotcom-sc.com.pl