Wprowadzenie
Wzrastająca liczba nowych ośrodków przeprowadzających
ocenę czynnościową dolnych dróg moczowych (LUT) sprawia,
że wraz z łatwiejszym dostępem do badań urodynamicznych
wzrasta ryzyko związane z niewłaściwą interpretacją wyników
tych badań. Organizowane od kilku lat warsztaty urodynamiczne,
a także indywidualne szkolenia w renomowanych ośrodkach,
nie eliminują w pełni wyżej wspomnianego ryzyka.
Na podstawie własnych doświadczeń i dostępnego piśmiennictwa
przeanalizowano aspekty techniczne poszczególnych procedur.
„Celem badań urodynamicznych jest odtworzenie objawów
podczas precyzyjnych pomiarów, dzięki którym można rozpoznać
przyczynę ich występowania oraz ocenić ilościowo procesy
patofizjologiczne.” (cytat za [1]).
Nie tylko dobre przygotowanie teoretyczne z zakresu anatomii
i fizjologii dolnych dróg moczowych, ale również znajomość podstaw
z biomechaniki i fizyki są niezbędne, aby prawidłowo przeprowadzić
badanie urodynamiczne i dokonać analizy uzyskanych
wyników [1]. Wykonujący badania powinni znać fizyczne podstawy
przeprowadzanych pomiarów, umieć kontrolować jakość uzyskiwanych
i zapisywanych sygnałów, analizować uzyskane wyniki.
Dokonując krytycznej oceny wiarygodności uzyskanych
danych i analizy informacji patofizjologicznych, należy uwzględnić
biomechaniczny kontekst pomiaru, ograniczenia techniczne,
dokładność sygnałów i kliniczny obraz pacjenta.
Na dobrą praktykę urodynamiczną składają się trzy zasadnicze
elementy:
• dobór odpowiednich badań i procedur,
• dokonanie precyzyjnych pomiarów z uwzględnieniem
kontroli jakości oraz pełnej dokumentacji,
• prawidłowa analiza danych i szczegółowy raport.
Warunkiem prawidłowego wykonania badania są: zgodna
z instrukcją, okresowa kalibracja aparatury, ustalenie ciśnień
zerowych i wysokości referencyjnej dla czujników, rozpoznawanie
i eliminowanie artefaktów. Czynności te warunkują powtarzalność
wyników [1].
Znajomość wartości odcinających dla poszczególnych parametrów
urodynamicznych jest niezbędna do przeprowadzenia
właściwej interpretacji wyników. Wnioski ostateczne wyciągamy
na podstawie oceny wywiadu, badania fizykalnego i wyniku
badania urodynamicznego [2].
Przystępując do badania urodynamicznego, należy oczekiwać
uzyskania odpowiedzi na pytania związane z czynnością
wypieracza i cewki moczowej. Badający stara się zatem
ustalić:
• Jakie są odczucia związane z napełnianiem?
• Czy pęcherz jest zdolny do wyraźnego przyrostu objętości
bez znacznego wzrostu ciśnienia?
• Czy skurcz mięśnia wypieracza jest inicjowany świadomie
lub w sposób niekontrolowany (z wyciekiem lub bez wycieku
moczu)?
• Czy skurcz wypieracza jest adekwatny (o odpowiedniej
amplitudzie, utrzymujący się wystarczająco długo, celem całkowitego
opróżnienia pecherza)?
• Jaki jest mechanizm zamykający cewkę moczową (wydolny
lub jeśli niewydolny, to podać przyczynę)?
• Czy zachowany jest synergizm wypieracz – zwieracze?
• Jaka jest dynamika zwieraczy? Czy zwieracz zewnętrzny
podlega woli badanego?
• Jaka jest siła skurczu zwieraczy? Czy skurcz utrzymuje się
lub jest przerywany?
• Czy są cechy przeszkody podpęcherzowej (poziom, rodzaj,
przyczyna)?
• Czy zwieracze otwierają się odpowiednio w czasie mikcji?
Wywiad
W wywiadzie należy zadawać pytania o dolegliwości ze strony
dolnych dróg moczowych LUTS, aktywność seksualną czy
dolegliwości związane z wypadaniem narządów miednicy małej
u kobiet. Wprowadzenie skali punktowej pozwala na zobiektywizowanie
dolegliwości, wyznaczając stopień ich nasilenia.
Skalę IPSS (International Prastate Symptome Score), przygotowaną
dla chorych z łagodnym rozrostem stercza, można wykorzystać
u wszystkich pacjentów z LUTS [3,4].
Kwestionariusz duński (Danish Prostatic Symtome Score –
DAN-PSS-1), wprowadzony w roku 1991, sformułowany jest tylko
na podstawie częstotliwości i ciężkości przebiegu, tak jak poprzedni,
ale również uwzględnia stopień uciążliwości poszczególnych objawów.
Obie składowe kwestionariusza oceniane są w skali od 0 do 3 [5].
Dla kobiet z dolegliwościami związanymi z układem moczowo-
-płciowym wprowadzono kwestionariusze: Urogenital Distres
Inventory w wersji pełnej (UDI) i skróconej (UDI-6), a z nietrzymaniem
moczu – Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7), określające
wpływ nietrzymania moczu na jakość życia [6,7].
Czasami dominującym objawem, z jakim zgłaszają się
chorzy, są dolegliwości bólowe narządu moczowo-płciowego,
wśród których wyróżnia się:
• zespół bolesnego pęcherza (painful bladder syndrome):
dolegliwości bólowe w okolicy nadłonowej, którym towarzyszy
częstomocz, bez oznak LUTI ani innych oczywistych patologii,
• zespół bolesnej cewki (urethral pain syndrome):
nawrotowe epizody bólu przede wszystkim w trakcie mikcji,
z towarzyszącym częstomoczem,
• zespół bolesnego sromu (vulval pain syndrome),
• zespół bolesnej pochwy (vaginal pain syndrome),
• zespół bolesnej moszny (scrotal pain syndrome),
• zespół bolesnego krocza (perineal pain syndrome),
• zespół bolesnej miednicy (pelvic pain syndrome),
Skargi mogą dotyczyć ponadto: objawów związanych z aktywnością
seksualną (bolesny stosunek płciowy, suchość w pochwie,
nietrzymanie moczu w trakcie aktu płciowego) lub objawów spowodowanych
wypadaniem narządów miednicy, np. bóle w dole
pleców, ociężałość, uczucie ciężkości, konieczność odprowadzenia
ręką wypadniętego narządu, ażeby możliwe było oddanie moczu
lub stolca [1].
Karta mikcyjna, dziennik mikcji
Na podstawie analiz wypełnianych przez pacjentów karty
mikcyjnej lub dziennika mikcji można wyznaczyć: rytm dobodobowy
mikcji, średnią pojemność czynnościową dzienną i nocną.
Pozwalają one odnotować takie incydenty, jak: nietrzymanie
moczu, parcia naglące, ból lub inne odczucia oraz określić
okoliczności, w jakich występują. Najbardziej praktyczna jest
trzydniowa karta mikcyjna.
Diureza nocna powinna stanowić około 1/3 diurezy dobowej.
Objętość porcji z nocy jest zwykle o 50% większa od porcji
moczu oddawanego w ciągu dnia. Liczba mikcji dziennych nie
powinna przekraczać 6-7, ze średnią objętością porcji około
250 ml [8,9,10,11].
Czynniki wpływające na zawartość dziennika mikcji:
• aktualna diureza (wielomocz lub skąpomocz) wskutek
chorób towarzyszących lub przyjmowanych leków,
• nawyki i przyzwyczajenia (ilość przyjmowanych płynów,
przyjmowanie niewłaściwej pozycji w trakcie mikcji),
• ograniczony dostęp do toalety w związku z ułomnościami
fizycznymi czy umysłowymi,
• inne schorzenia dróg moczowych i narządów sąsiednich.
Pracownia urodynamiczna. Aparatura
Badania urodynamiczne przeprowadzane mogą być
w dobrze zaprojektowanej i wyposażonej pracowni urodynamicznej
przez wyszkolony personel. Należy pamiętać
o prowadzeniu dokumentacji badań, profilaktyce zakażeń.
Dysponowanie zestawem leków, mogących mieć wpływ na stan
czynnościowy dolnych dróg moczowych, pozwoli na szybkie
ich porównanie z lekami aktualnie zażywanymi przez pacjenta.
Minimalne wymagania, które powinien spełniać system służący
do badań urodynamicznych:
• cztery kanały pomiarowe: trzy dla pomiaru ciśnień, jeden
dla przepływu (dodatkowy kanał pozwala na rejestrację aktywności
zwieraczy),
• zdolność do zapisu wartości:
– ciśnień (Pves, Pabd i Pdet) oraz tempa przepływu w postaci
krzywych w funkcji czasu,
– objętości płynu podanego do pęcherza i objętości mikcji
prezentowanej graficznie lub numerycznie,
• ciągłe wyświetlanie wartości ciśnień i przepływu w odpowiedniej
skali i rozdzielczości,
• wszystkie osie muszą być wyskalowane, żadne informacje
nie mogą być elektronicznie stracone, gdy zapis krzywych nie
mieści się na monitorze.
Zaleca się, ażeby aparat cechował się niżej wymienionymi
parametrami technicznymi:
1. Minimalna dokładność powinna wynosić ±1 cmH2O dla
ciśnienia i ±5% całej skali dla przepływu i objętości.
2. Zakresy skal dla ciśnień, przepływu i objętości powinny
wynosić odpowiednio 0-250 cmH2O, 0-25 (50) ml/s
i 1000 ml.
3. Oprogramowanie powinno zapewniać otrzymywanie
informacji o ciśnieniach do wartości 250 cmH2O i przepływu
do 50 ml/s oraz umożliwiać kalibrowanie.
4. Podczas prowadzenia zapisu i analizy stosować minimalną
skalę: dla ciśnienia 50 cmH2O/cm, dla przepływu 10 ml/s/cm,
a dla osi czasu 1 min/cm lub 5 s/mm podczas fazy napełniania,
2 s/mm podczas mikcji. W dokumentacji należy zawsze stosować
jednakową skalę amplitudy, natomiast oś czasu można
poddać kompresji [12,13,14,15].
Uroflowmetria
Uroflowmetria, czyli badanie polegające na pomiarze tempa
przepływu cewkowego, może być wolna (naturalna), rejestrująca
zewnętrzny strumień moczu (Qura) lub jako składowa badania
ciśnieniowo-przepływowego, płynu użytego do wypełnienia
pęcherza (Qurap) [1].
Uroflowmetria wolna jest niezastąpionym testem przesiewowym
dla większości chorych z podejrzeniem zaburzeń czynności
dolnych dróg moczowych [16].
Pomiaru dokonujemy w warunkach intymnych. Pacjent
powinien być poproszony o oddanie moczu przy uczuciu normalnej
potrzeby mikcji. Bardzo ważne jest, żeby nogi (stopy)
miały oparcie, a nie zwisały, jeżeli pacjent jest w pozycji siedzącej.
Chorego należy zapytać, czy mikcja przypominała tę przeciętną
w domu, a uzyskaną opinię należy zapisać [1].
Automatyczna analiza danych powinna być zweryfikowana
przez wzrokową kontrolę krzywej, wyeliminowanie artefaktów
i udokumentowanie przeprowadzonej weryfikacji.
Dokładność pomiarów najczęściej wynosi ±5% [1,12].
Należy pamiętać, że sygnał przepływu jest mniej dokładny
od sygnału ciśnieniowego.
Krzywa przepływu zwykle jest gładka i nie powinna wykazywać
gwałtownych zmian w amplitudzie. Jeśli nie, to należy
dokonać tzw. wygładzenia krzywej, uśredniając ją co dwie
sekundy. Wygładzanie krzywej może być elektroniczne lub
ręczne (ryc. 1).
Dla dokumentowania wyników uroflowmetrii zaleca się
podawać:
• wartość maksymalnego przepływu cewkowego (wyrównanego
Qmax), czyli zaokrąglona do najbliższej pełnej liczby
(np. Qmax raw 18,2 ml/s zapisuje się jako Qmax 18 ml/s),
• objętość oddanego i zalegającego moczu po mikcji
powinna być zaokrąglona do najbliższych pełnych 10 ml
(366 ml zapisujemy jako 370 ml),
• maksymalny przepływ cewkowy zapisuje się łącznie
z objętością oddanego i zalegającego moczu po mikcji przy
użyciu następującego formatu: mikcja – maksymalny przepływ
cewkowy / objętość mikcji / objętość moczu zalegającego
po mikcji.
po mikcji.
Odczytując wynik uroflowmetrii, dokonuje się analizy krzywej
mikcyjnej pod względem jakościowym i ilościowym.
Analiza jakościowa: krzywa mikcyjna prawidłowa jest gładka,
bez zmian w amplitudzie.
Do oceny ilościowej należy przede wszystkim poznać wartości
odcinające dla Qmax.
Zależą one od wieku, płci i objętości oddanego moczu.
Czynniki te uwzględnia nomogram Haylena, który określa,
jakiej części zdrowej populacji odpowiada uzyskany wynik.
Najmniejsza dopuszczalna wartość dla mężczyzn wynosi 25
centyli i 10 centyli dla kobiet. Odpowiada to w przybliżeniu
15 ml/s przy objętości około 200 ml [16].
Czasami odnotowujemy gwałtowne zmiany w amplitudzie
tempa przepływu, które mogą mieć charakter fizjologiczny lub
być artefaktami. Fizjologiczne bywają spowodowane zmianą
oporu cewkowego, np. przez mechaniczne zaciśnięcie cewki,
zmienną aktywność zwieracza/mięśni dna miednicy lub wskutek
zmiany w przenoszeniu energii (użycie tłoczni brzusznej).
Artefakty powstają wskutek przesunięcia strumienia moczu
lub ruchów pacjenta.
Standard zapisu uroflowmetrii naturalnej:
Mikcja: 12,6/350/20. Mikcja: 13/350/20.
Jeśli brak któregoś parametru, należy postawić kreskę:
Mikcja:15 /340/–. Mikcja: 10/--/90.
Nigdy nie wyciągać ostatecznych wniosków po wykonaniu
tylko jednego pomiaru. Najlepiej wykonać co najmniej
2-3 pomiary, niekoniecznie tego samego dnia. W ostatecznej
analizie uwzględniany jest wynik najlepszy. Należy pamiętać,
że w początkowym okresie zaburzeń w opróżnianiu pęcherza
moczowego ich intensywność, stopień bywa zmienny,
a tym samym krzywe mikcyjne mogą wykazywać znaczne
różnice [1].
Użycie w domu uroflowmetru przenośnego pozwala
na otrzymanie w warunkach naturalnych bardziej wiarygodnych
wyników [17].
Badania ciśnieniowe
Do badań ciśnieniowych należą cystometria oraz badanie
ciśnieniowo-przepływowe. Mogą być konwencjonalne lub
ambulatoryjne. Te ostatnie nie są jeszcze stosowane w Polsce.
Cystometria w fazie napełniania ocenia relacje między objętością
a ciśnieniem.
W fazie opróżniania uzupełniona uroflowmetrią wyznacza
relacje pomiędzy przepływem a ciśnieniem. Udział EMG
w badaniu ciśnieniowo-przepływowym jest niezbędny dla oceny
stopnia koordynacji między wypieraczem a czynnością mięśnia
zwieracza zewnętrznego cewki.
Do pomiaru ciśnienia śródpęcherzowego najczęściej używa
się cewnika dwukanałowego 6 F, a ciśnienia śródbrzusznego,
dorektalnego – cewnika balonowego 8 F. Zapisu EMG z okolic
zwieracza zewnętrznego odbytu dokonuje się za pomocą elektrod
przylepnych lub gąbkowymi dokanałowymi, wprowadzanymi
na cewniku dorektalnym.
Niezbędnym warunkiem osiągnięcia wysokiej jakości sygnałów
ciśnieniowych jest ustalenie dla obu ciśnień, śródpęcherzowego
i śródbrzusznego tego samego ciśnienia zerowego
i poziomu referencyjnego.
Wysoką jakość sygnałów należy uzyskać już przed napełnianiem
oraz powinna być trzymana podczas napełniania, mikcji
i po jej zakończeniu. Dokładne odpowietrzenie systemu pomiarowego
(czujniki ciśnieniowe, zestaw rurek) oraz prawidłowe
położenie cewników pomiarowych są niezbędne.
Cewnik dorektalny wprowadza się do bańki odbytnicy przynajmniej
na głębokość 10 cm. Bardzo ważne jest, żeby balonik
tego cewnika nie był za bardzo napełniony.
Przed napełnianiem pęcherza należy go w pełni opróżnić
cewnikiem pomiarowym, co trwa znacznie dłużej, lub innym,
grubszym. Uroflowmetrię wolną najlepiej wykonać bezpośrednio
przed cystometrią, wtedy po założeniu cewnika można
dokładnie określić ilość zalegającego moczu.
Odczyt wartości spoczynkowych, rejestrowanych po wprowadzeniu
cewników pomiarowych, przed rozpoczęciem podawania
płynu pozwala na zorientowanie się, czy krzywe poszczególnych
ciśnień (Pves, Pabd i Pdet) znajdują się we właściwym
zakresie.
W pozycji leżącej 5-20 cmH2O, w pozycji siedzącej 15-40
cmH2O a w pozycji stojącej 30-50 cmH2O [1,13].
Należy sprawdzić, czy oba sygnały Pves, Pabd są „żywe”,
wykazując jedynie jednoczesne, niewielkie wahania, związane z oddychaniem czy mówieniem, oraz są podobne do siebie. Wahań takich nie powinno się obserwować dla Pdet.
Prawidłową i jednoczesną reakcję zapisów ciśnień sprawdza
się za pomocą próby kaszlowej przed rozpoczęciem napełniania,
w trakcie mikcji (powtarzając co minutę lub co 50 ml) oraz
po zakończeniu mikcji.
Właściwy zapis w pozycji leżącej: oba sygnały ciśnieniowe
prawidłowe pod względem jakościowym i ilościowym (prawidłowa
reakcja na kaszel). Wartość ciśnienia śródbrzusznego
i śródpęcherzowego w prawidłowym zakresie. Dopuszczalna
wartość Pdet wynosi + 2 cmH2O, o ile nie jest to pacjent z dysfunkcją
neurogenną (ryc. 2).
Nieprawidłowy zapis sygnału z linii ciśnienia śródpęcherzowego:
zagięcie cewnika, otwór przylega do ściany pustego
pęcherza, bańka powietrza w linii wodnej.
Pdet przyjmuje wartość ujemną wskutek zarejestrowanego
zbyt niskiego ciśnienia śródpęcherzowego.
Sprawdzić cewnik: przepłukać, zmienić pozycję, dodać
kilkanaście mililitrów płynu (zapisać, aby ją później uwzględnić
podczas korekcji pojemności) (ryc. 3).
Obie linie ciśnieniowe reagują prawidłowo, ale wartość
Pdet jest zawyżona wskutek zbyt niskiego ciśnienia śródbrzusznego:
dodać nieco płynu do balonika cewnika rektalnego
(ryc. 4).
Obie linie ciśnieniowe reagują prawidłowo, ale wartość Pdet
jest zbyt niska (w tym ujemna), gdyż rejestrowane ciśnienie
w bańce odbytnicy jest za wysokie: zmniejszyć nieco ilość płynu
w baloniku (ryc. 5).
baloniku (ryc. 5).
Nieprawidłowy sygnał z ciśnienia śródbrzusznego rejestruje
zbyt niskie ciśnienie, co w przypadku prawidłowego ciśnienia
w pęcherzu (prawidłowa reakcja na bodziec wysiłkowy, niezmieniająca
się wartość Pves po podaniu kilku mililitrów płynu)
wskazuje, że należy sprawdzić linię brzuszną (przede wszystkim
– czy nie ma w niej banieczki powietrza) (ryc. 6).
Powyższe wykresy opracowano na podstawie publikacji
Schafera i wsp. [1].
Cystometria wodna pozwala ustalić wzajemne relacje między
pojemnością a ciśnieniem, określić rodzaj czucia, maksymalną
pojemność cystometryczną, aktywność wypieracza, wyznaczyć
podatność ściany pęcherza na rozciąganie oraz ustalić wysokość
ciśnienia wycieku moczu [18].
Artefakty spotykane w trakcie cystometrii:
• skurcze odbytnicy, które są typowym artefaktem fizjologicznym,
• dwufazowe skoki ciśnienia w odpowiedzi na kaszel,
• brak zmiany sygnału (sygnał martwy),
• schodkowe zmiany ciśnienia,
• ciśnienia ujemne, które często są trudne do usunięcia
lub mogą być poprawione jedynie spekulując na temat ich
przyczyn.
Jeśli pojawią się takie artefakty, badanie powinno zostać
powtórzone (ryc. 9).
Czasami występuje niezgodność odnotowanej objętości
podanego płynu z faktyczną pojemnością pęcherza (objętość
oddanego płynu + objętość moczu zalegającego), którego
przyczynami mogą być: niewłaściwe opróżnienie moczu przed
rozpoczęciem napełniania lub złe wskazania pompy: związane
z kalibrem cewnika i tempem napełniania.
Tempo napełniania fizjologiczne to przewidywana waga
ciała w kg: 4 w ml/min.
Wyniki związane z pojemnościami mogą być zatem niedoszacowane
lub przeszacowane [9].
W fazie napełniania dokonuje się również oceny czucia
pęcherzowego, zapisując odczucia związane z pojemnością,
zgłaszane przez badanego.
Badanie ciśnieniowo-przepływowe
Badanie ciśnieniowo-przepływowe wyznacza relacje między
ciśnieniem a przepływem. Uzupełnione EMG pozwala ocenić
stopień koordynacji pomiędzy wypieraczem a zwieraczami,
stopień rozwarcia szyi i cewki moczowej (stopień oporu podpęcherzowego)
oraz adekwatność wypieracza.
Bezpośrednio przed rozpoczęciem mikcji (o ile jest ona świadoma)
należy sprawdzić jakość sygnałów ciśnieniowych i EMG.
Dobra ich jakość jest warunkiem podstawowym dla wyznaczenia rzeczywistego oporu cewkowego, oceny koordynacji wypieraczowo-zwieraczowej i siły wypieracza.
wypieraczowo-
zwieraczowej i siły wypieracza.
Wartość Qmaxp zwykle jest niższa od wyniku Qmax, uzyskanego
w uroflowmetrii wolnej, zarówno u mężczyzn, jak
i u kobiet. Wydaje się, że nie tylko obecność cewnika pomiarowego
w cewce moczowej ma bezpośredni wpływ na obniżenie
tempa przepływu. Niższe wartości uzyskiwano również wtedy,
gdy pomiaru dokonywano z dostępu nadłonowego [20,21,22].
U mężczyzn należy zwrócić uwagę na sposób mocowania
cewnika zapewniający swobodny wypływ moczu.
Brak pełnej relaksacji zwieracza zewnętrznego podczas mikcji
w niektórych przypadkach można tłumaczyć utrzymującą się
somatyczną stymulacją dośrodkową nerwu sromowego przez
obecność cewnika [23].
Należy również pamiętać o czasie zwłoki między faktycznym
rozpoczęciem mikcji a rozpoczęciem rejestracji sygnału przepływu
przez aparat oraz o konieczności korekcji Qmaxp w podobny
sposób, jak podczas uroflowmetrii wolnej [1].
Uwzględniając wyniki badania ciśnieniowo-przepływowego
można wyróżnić trzy typy mikcji:
Typ I – mikcja z podwyższonym Pdet bez zwiększania Pabd,
przy pełnej relaksacji cewki moczowej.
Typ II – mikcja przy pełnej relaksacji cewki przy nieobecnym
skurczu wypieracza i bez udziału tłoczni brzusznej.
Typ III – mikcja z relaksacją cewki przy nieobecnym skurczu
wypieracza i przy udziale tłoczni brzusznej (wzroście Pabd).
Najczęściej występuje typ I. Typ II dość często obserwujemy
u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (SUI), kiedy opór
cewkowy jest szczególnie niski [24].
Jeśli wynik Qmax mieści się w granicach normy, to należy
przyjąć, że nieprawidłowy przepływ podczas badania ciśnieniowo-
przepływowego spowodowany został czynnikami zewnętrznymi,
jak obecność cewnika pomiarowego w cewce, niewygodna
pozycja w czasie mikcji.
Stopień oporu cewkowego u mężczyzn można wyznaczyć
używając specjalnego oprogramowania lub po naniesieniu
parametrów Qmax i Pdet na nomogram Schafera, wyznaczający
nam jednocześnie współczynnik biernego oporu cewkowego (PURR – Passive Urethral Resistance Relation) z oceną wydajności wypieracza.
Wzrost oporu cewkowego jest miernikiem przeszkody podpęcherzowej
(BOO – bladder outflow obstruction). Charakteryzuje
się obniżonym tempem przepływu z jednoczesnym wzrostem
ciśnienia wypieracza. Przeszkoda podpęcherzowa może być
czynnościowa lub mechaniczna (anatomiczna), o charakterze
zaciskającym (krzywa PURR bardziej stroma) lub zwężającym
(krzywa PURR bardziej płaska) [25,26,27].
Rekomendowany przez ICS własny tymczasowy nomogram,
będący modyfikacją nomogramu Abramsa-Grifithsa, pozwala
jedynie na zakwalifikowanie badanego (mężczyznę) do jednej
z trzech grup, bez cech BOO, z BOO lub strefy dwuznacznej
[24].
Podjęto próbę wyznaczenia stopnia przeszkody podpęcherzowej
również u kobiet. Żaden z dotychczas zaproponowanych
nomogramów nie zyskał jednak akceptacji przez ICS.
Wydaje się, że nomogram Blaivasa i Groutza, uwzględniający
wartość Pdetmax lub PdetQmax oraz Qmaxp (z badania ciśnieniowo-
przepływowego) lub Qmax (z uroflowmetrii naturalnej),
w sposób właściwy pozwala zakwalifikować pacjentkę do jednej
z czterech grup sugerujących obecność i stopień przeszkody
podpęcherzowej [28,29,30].
Uzupełnienie badania urodynamicznego jedną z metod
obrazowania dolnych dróg moczowych, wykonywanych
w trakcie mikcji, zwiększa czułość i swoistość rozpoznawania
przeszkody podpęcherzowej [31].
W połowie lat dziewięćdziesiątych XX w. zaproponowano
badanie nieinwazyjne, bez konieczności cewnikowania chorego,
dokonujące pomiaru tzw. ciśnienia izowolumetrycznego
[32,33].
Pomiar ciśnienia odbywa się na podobnej zasadzie jak
pomiar ciśnienia tętniczego, przy użyciu specjalnego mankietu
zakładanego na prącie. Rejestrowane jest ciśnienie w cewce
moczowej przy całkowicie zamkniętym świetle cewki, tuż
po minimalnym zluzowaniu mankietu. Jest to takie samo
ciśnienie, jakie możemy zarejestrować w trakcie badania pQ,
polecając choremu wstrzymać mikcję (Piso). Ma ono nieco
wyższą wartość od PdetQmax. Wprawdzie ukazuje się coraz
więcej prac na ten temat, ale niestety badania te nie doczekały
się jeszcze standaryzacji, a tym samym akceptacji ICS [34,35].