english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Wzrastająca liczba nowych ośrodków przeprowadzających ocenę czynnościową dolnych dróg moczowych (LUT) sprawia, że wraz z łatwiejszym dostępem do badań urodynamicznych wzrasta ryzyko związane z niewłaściwą interpretacją wyników tych badań. Organizowane od kilku lat warsztaty urodynamiczne, a także indywidualne szkolenia w renomowanych ośrodkach, nie eliminują w pełni wyżej wspomnianego ryzyka.

Na podstawie własnych doświadczeń i dostępnego piśmiennictwa przeanalizowano aspekty techniczne poszczególnych procedur. „Celem badań urodynamicznych jest odtworzenie objawów podczas precyzyjnych pomiarów, dzięki którym można rozpoznać przyczynę ich występowania oraz ocenić ilościowo procesy patofizjologiczne.” (cytat za [1]).

Nie tylko dobre przygotowanie teoretyczne z zakresu anatomii i fizjologii dolnych dróg moczowych, ale również znajomość podstaw z biomechaniki i fizyki są niezbędne, aby prawidłowo przeprowadzić badanie urodynamiczne i dokonać analizy uzyskanych wyników [1]. Wykonujący badania powinni znać fizyczne podstawy przeprowadzanych pomiarów, umieć kontrolować jakość uzyskiwanych i zapisywanych sygnałów, analizować uzyskane wyniki.

Dokonując krytycznej oceny wiarygodności uzyskanych danych i analizy informacji patofizjologicznych, należy uwzględnić biomechaniczny kontekst pomiaru, ograniczenia techniczne, dokładność sygnałów i kliniczny obraz pacjenta.

Na dobrą praktykę urodynamiczną składają się trzy zasadnicze elementy:
• dobór odpowiednich badań i procedur,
• dokonanie precyzyjnych pomiarów z uwzględnieniem kontroli jakości oraz pełnej dokumentacji,
• prawidłowa analiza danych i szczegółowy raport.

Warunkiem prawidłowego wykonania badania są: zgodna z instrukcją, okresowa kalibracja aparatury, ustalenie ciśnień zerowych i wysokości referencyjnej dla czujników, rozpoznawanie i eliminowanie artefaktów. Czynności te warunkują powtarzalność wyników [1].

Znajomość wartości odcinających dla poszczególnych parametrów urodynamicznych jest niezbędna do przeprowadzenia właściwej interpretacji wyników. Wnioski ostateczne wyciągamy na podstawie oceny wywiadu, badania fizykalnego i wyniku badania urodynamicznego [2].

Przystępując do badania urodynamicznego, należy oczekiwać uzyskania odpowiedzi na pytania związane z czynnością wypieracza i cewki moczowej. Badający stara się zatem ustalić:
• Jakie są odczucia związane z napełnianiem?
• Czy pęcherz jest zdolny do wyraźnego przyrostu objętości bez znacznego wzrostu ciśnienia?
• Czy skurcz mięśnia wypieracza jest inicjowany świadomie lub w sposób niekontrolowany (z wyciekiem lub bez wycieku moczu)?
• Czy skurcz wypieracza jest adekwatny (o odpowiedniej amplitudzie, utrzymujący się wystarczająco długo, celem całkowitego opróżnienia pecherza)?
• Jaki jest mechanizm zamykający cewkę moczową (wydolny lub jeśli niewydolny, to podać przyczynę)?
• Czy zachowany jest synergizm wypieracz – zwieracze? • Jaka jest dynamika zwieraczy? Czy zwieracz zewnętrzny podlega woli badanego?
• Jaka jest siła skurczu zwieraczy? Czy skurcz utrzymuje się lub jest przerywany?
• Czy są cechy przeszkody podpęcherzowej (poziom, rodzaj, przyczyna)?
• Czy zwieracze otwierają się odpowiednio w czasie mikcji?

Wywiad

W wywiadzie należy zadawać pytania o dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych LUTS, aktywność seksualną czy dolegliwości związane z wypadaniem narządów miednicy małej u kobiet. Wprowadzenie skali punktowej pozwala na zobiektywizowanie dolegliwości, wyznaczając stopień ich nasilenia. Skalę IPSS (International Prastate Symptome Score), przygotowaną dla chorych z łagodnym rozrostem stercza, można wykorzystać u wszystkich pacjentów z LUTS [3,4].

Kwestionariusz duński (Danish Prostatic Symtome Score – DAN-PSS-1), wprowadzony w roku 1991, sformułowany jest tylko na podstawie częstotliwości i ciężkości przebiegu, tak jak poprzedni, ale również uwzględnia stopień uciążliwości poszczególnych objawów. Obie składowe kwestionariusza oceniane są w skali od 0 do 3 [5]. Dla kobiet z dolegliwościami związanymi z układem moczowo- -płciowym wprowadzono kwestionariusze: Urogenital Distres Inventory w wersji pełnej (UDI) i skróconej (UDI-6), a z nietrzymaniem moczu – Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7), określające wpływ nietrzymania moczu na jakość życia [6,7]. Czasami dominującym objawem, z jakim zgłaszają się chorzy, są dolegliwości bólowe narządu moczowo-płciowego, wśród których wyróżnia się:
• zespół bolesnego pęcherza (painful bladder syndrome): dolegliwości bólowe w okolicy nadłonowej, którym towarzyszy częstomocz, bez oznak LUTI ani innych oczywistych patologii,
• zespół bolesnej cewki (urethral pain syndrome): nawrotowe epizody bólu przede wszystkim w trakcie mikcji, z towarzyszącym częstomoczem,
• zespół bolesnego sromu (vulval pain syndrome),
• zespół bolesnej pochwy (vaginal pain syndrome),
• zespół bolesnej moszny (scrotal pain syndrome),
• zespół bolesnego krocza (perineal pain syndrome),
• zespół bolesnej miednicy (pelvic pain syndrome),

Skargi mogą dotyczyć ponadto: objawów związanych z aktywnością seksualną (bolesny stosunek płciowy, suchość w pochwie, nietrzymanie moczu w trakcie aktu płciowego) lub objawów spowodowanych wypadaniem narządów miednicy, np. bóle w dole pleców, ociężałość, uczucie ciężkości, konieczność odprowadzenia ręką wypadniętego narządu, ażeby możliwe było oddanie moczu lub stolca [1].

Karta mikcyjna, dziennik mikcji

Na podstawie analiz wypełnianych przez pacjentów karty mikcyjnej lub dziennika mikcji można wyznaczyć: rytm dobodobowy mikcji, średnią pojemność czynnościową dzienną i nocną. Pozwalają one odnotować takie incydenty, jak: nietrzymanie moczu, parcia naglące, ból lub inne odczucia oraz określić okoliczności, w jakich występują. Najbardziej praktyczna jest trzydniowa karta mikcyjna.

Diureza nocna powinna stanowić około 1/3 diurezy dobowej. Objętość porcji z nocy jest zwykle o 50% większa od porcji moczu oddawanego w ciągu dnia. Liczba mikcji dziennych nie powinna przekraczać 6-7, ze średnią objętością porcji około 250 ml [8,9,10,11].

Czynniki wpływające na zawartość dziennika mikcji:
• aktualna diureza (wielomocz lub skąpomocz) wskutek chorób towarzyszących lub przyjmowanych leków,
• nawyki i przyzwyczajenia (ilość przyjmowanych płynów, przyjmowanie niewłaściwej pozycji w trakcie mikcji),
• ograniczony dostęp do toalety w związku z ułomnościami fizycznymi czy umysłowymi,
• inne schorzenia dróg moczowych i narządów sąsiednich.

Pracownia urodynamiczna. Aparatura

Badania urodynamiczne przeprowadzane mogą być w dobrze zaprojektowanej i wyposażonej pracowni urodynamicznej przez wyszkolony personel. Należy pamiętać o prowadzeniu dokumentacji badań, profilaktyce zakażeń. Dysponowanie zestawem leków, mogących mieć wpływ na stan czynnościowy dolnych dróg moczowych, pozwoli na szybkie ich porównanie z lekami aktualnie zażywanymi przez pacjenta. Minimalne wymagania, które powinien spełniać system służący do badań urodynamicznych:
• cztery kanały pomiarowe: trzy dla pomiaru ciśnień, jeden dla przepływu (dodatkowy kanał pozwala na rejestrację aktywności zwieraczy),
• zdolność do zapisu wartości:
– ciśnień (Pves, Pabd i Pdet) oraz tempa przepływu w postaci krzywych w funkcji czasu,
– objętości płynu podanego do pęcherza i objętości mikcji prezentowanej graficznie lub numerycznie,
• ciągłe wyświetlanie wartości ciśnień i przepływu w odpowiedniej skali i rozdzielczości,
• wszystkie osie muszą być wyskalowane, żadne informacje nie mogą być elektronicznie stracone, gdy zapis krzywych nie mieści się na monitorze.

Zaleca się, ażeby aparat cechował się niżej wymienionymi parametrami technicznymi:
1. Minimalna dokładność powinna wynosić ±1 cmH2O dla ciśnienia i ±5% całej skali dla przepływu i objętości.
2. Zakresy skal dla ciśnień, przepływu i objętości powinny wynosić odpowiednio 0-250 cmH2O, 0-25 (50) ml/s i 1000 ml.
3. Oprogramowanie powinno zapewniać otrzymywanie informacji o ciśnieniach do wartości 250 cmH2O i przepływu do 50 ml/s oraz umożliwiać kalibrowanie.
4. Podczas prowadzenia zapisu i analizy stosować minimalną skalę: dla ciśnienia 50 cmH2O/cm, dla przepływu 10 ml/s/cm, a dla osi czasu 1 min/cm lub 5 s/mm podczas fazy napełniania, 2 s/mm podczas mikcji. W dokumentacji należy zawsze stosować jednakową skalę amplitudy, natomiast oś czasu można poddać kompresji [12,13,14,15].

Uroflowmetria

Uroflowmetria, czyli badanie polegające na pomiarze tempa przepływu cewkowego, może być wolna (naturalna), rejestrująca zewnętrzny strumień moczu (Qura) lub jako składowa badania ciśnieniowo-przepływowego, płynu użytego do wypełnienia pęcherza (Qurap) [1].

Uroflowmetria wolna jest niezastąpionym testem przesiewowym dla większości chorych z podejrzeniem zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych [16].

Pomiaru dokonujemy w warunkach intymnych. Pacjent powinien być poproszony o oddanie moczu przy uczuciu normalnej potrzeby mikcji. Bardzo ważne jest, żeby nogi (stopy) miały oparcie, a nie zwisały, jeżeli pacjent jest w pozycji siedzącej. Chorego należy zapytać, czy mikcja przypominała tę przeciętną w domu, a uzyskaną opinię należy zapisać [1]. Automatyczna analiza danych powinna być zweryfikowana przez wzrokową kontrolę krzywej, wyeliminowanie artefaktów i udokumentowanie przeprowadzonej weryfikacji. Dokładność pomiarów najczęściej wynosi ±5% [1,12]. Należy pamiętać, że sygnał przepływu jest mniej dokładny od sygnału ciśnieniowego.

Krzywa przepływu zwykle jest gładka i nie powinna wykazywać gwałtownych zmian w amplitudzie. Jeśli nie, to należy dokonać tzw. wygładzenia krzywej, uśredniając ją co dwie sekundy. Wygładzanie krzywej może być elektroniczne lub ręczne (ryc. 1).
Dla dokumentowania wyników uroflowmetrii zaleca się podawać:
• wartość maksymalnego przepływu cewkowego (wyrównanego Qmax), czyli zaokrąglona do najbliższej pełnej liczby (np. Qmax raw 18,2 ml/s zapisuje się jako Qmax 18 ml/s),
• objętość oddanego i zalegającego moczu po mikcji powinna być zaokrąglona do najbliższych pełnych 10 ml (366 ml zapisujemy jako 370 ml),
• maksymalny przepływ cewkowy zapisuje się łącznie z objętością oddanego i zalegającego moczu po mikcji przy użyciu następującego formatu: mikcja – maksymalny przepływ cewkowy / objętość mikcji / objętość moczu zalegającego po mikcji.

po mikcji. Odczytując wynik uroflowmetrii, dokonuje się analizy krzywej mikcyjnej pod względem jakościowym i ilościowym. Analiza jakościowa: krzywa mikcyjna prawidłowa jest gładka, bez zmian w amplitudzie. Do oceny ilościowej należy przede wszystkim poznać wartości odcinające dla Qmax. Zależą one od wieku, płci i objętości oddanego moczu. Czynniki te uwzględnia nomogram Haylena, który określa, jakiej części zdrowej populacji odpowiada uzyskany wynik. Najmniejsza dopuszczalna wartość dla mężczyzn wynosi 25 centyli i 10 centyli dla kobiet. Odpowiada to w przybliżeniu 15 ml/s przy objętości około 200 ml [16].

Czasami odnotowujemy gwałtowne zmiany w amplitudzie tempa przepływu, które mogą mieć charakter fizjologiczny lub być artefaktami. Fizjologiczne bywają spowodowane zmianą oporu cewkowego, np. przez mechaniczne zaciśnięcie cewki, zmienną aktywność zwieracza/mięśni dna miednicy lub wskutek zmiany w przenoszeniu energii (użycie tłoczni brzusznej).

Artefakty powstają wskutek przesunięcia strumienia moczu lub ruchów pacjenta. Standard zapisu uroflowmetrii naturalnej:

Mikcja: 12,6/350/20. Mikcja: 13/350/20. Jeśli brak któregoś parametru, należy postawić kreskę: Mikcja:15 /340/–. Mikcja: 10/--/90. Nigdy nie wyciągać ostatecznych wniosków po wykonaniu tylko jednego pomiaru. Najlepiej wykonać co najmniej 2-3 pomiary, niekoniecznie tego samego dnia. W ostatecznej analizie uwzględniany jest wynik najlepszy. Należy pamiętać, że w początkowym okresie zaburzeń w opróżnianiu pęcherza moczowego ich intensywność, stopień bywa zmienny, a tym samym krzywe mikcyjne mogą wykazywać znaczne różnice [1].

Użycie w domu uroflowmetru przenośnego pozwala na otrzymanie w warunkach naturalnych bardziej wiarygodnych wyników [17].

Badania ciśnieniowe

Do badań ciśnieniowych należą cystometria oraz badanie ciśnieniowo-przepływowe. Mogą być konwencjonalne lub ambulatoryjne. Te ostatnie nie są jeszcze stosowane w Polsce. Cystometria w fazie napełniania ocenia relacje między objętością a ciśnieniem. W fazie opróżniania uzupełniona uroflowmetrią wyznacza relacje pomiędzy przepływem a ciśnieniem. Udział EMG w badaniu ciśnieniowo-przepływowym jest niezbędny dla oceny stopnia koordynacji między wypieraczem a czynnością mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki.

Do pomiaru ciśnienia śródpęcherzowego najczęściej używa się cewnika dwukanałowego 6 F, a ciśnienia śródbrzusznego, dorektalnego – cewnika balonowego 8 F. Zapisu EMG z okolic zwieracza zewnętrznego odbytu dokonuje się za pomocą elektrod przylepnych lub gąbkowymi dokanałowymi, wprowadzanymi na cewniku dorektalnym. Niezbędnym warunkiem osiągnięcia wysokiej jakości sygnałów ciśnieniowych jest ustalenie dla obu ciśnień, śródpęcherzowego i śródbrzusznego tego samego ciśnienia zerowego i poziomu referencyjnego.

Wysoką jakość sygnałów należy uzyskać już przed napełnianiem oraz powinna być trzymana podczas napełniania, mikcji i po jej zakończeniu. Dokładne odpowietrzenie systemu pomiarowego (czujniki ciśnieniowe, zestaw rurek) oraz prawidłowe położenie cewników pomiarowych są niezbędne. Cewnik dorektalny wprowadza się do bańki odbytnicy przynajmniej na głębokość 10 cm. Bardzo ważne jest, żeby balonik tego cewnika nie był za bardzo napełniony. Przed napełnianiem pęcherza należy go w pełni opróżnić cewnikiem pomiarowym, co trwa znacznie dłużej, lub innym, grubszym. Uroflowmetrię wolną najlepiej wykonać bezpośrednio przed cystometrią, wtedy po założeniu cewnika można dokładnie określić ilość zalegającego moczu.

Odczyt wartości spoczynkowych, rejestrowanych po wprowadzeniu cewników pomiarowych, przed rozpoczęciem podawania płynu pozwala na zorientowanie się, czy krzywe poszczególnych ciśnień (Pves, Pabd i Pdet) znajdują się we właściwym zakresie.

W pozycji leżącej 5-20 cmH2O, w pozycji siedzącej 15-40 cmH2O a w pozycji stojącej 30-50 cmH2O [1,13]. Należy sprawdzić, czy oba sygnały Pves, Pabd są „żywe”, wykazując jedynie jednoczesne, niewielkie wahania, związane z oddychaniem czy mówieniem, oraz są podobne do siebie. Wahań takich nie powinno się obserwować dla Pdet.

Prawidłową i jednoczesną reakcję zapisów ciśnień sprawdza się za pomocą próby kaszlowej przed rozpoczęciem napełniania, w trakcie mikcji (powtarzając co minutę lub co 50 ml) oraz po zakończeniu mikcji. Właściwy zapis w pozycji leżącej: oba sygnały ciśnieniowe prawidłowe pod względem jakościowym i ilościowym (prawidłowa reakcja na kaszel). Wartość ciśnienia śródbrzusznego i śródpęcherzowego w prawidłowym zakresie. Dopuszczalna wartość Pdet wynosi + 2 cmH2O, o ile nie jest to pacjent z dysfunkcją neurogenną (ryc. 2).

Nieprawidłowy zapis sygnału z linii ciśnienia śródpęcherzowego: zagięcie cewnika, otwór przylega do ściany pustego pęcherza, bańka powietrza w linii wodnej. Pdet przyjmuje wartość ujemną wskutek zarejestrowanego zbyt niskiego ciśnienia śródpęcherzowego. Sprawdzić cewnik: przepłukać, zmienić pozycję, dodać kilkanaście mililitrów płynu (zapisać, aby ją później uwzględnić podczas korekcji pojemności) (ryc. 3).

Obie linie ciśnieniowe reagują prawidłowo, ale wartość Pdet jest zawyżona wskutek zbyt niskiego ciśnienia śródbrzusznego: dodać nieco płynu do balonika cewnika rektalnego (ryc. 4). Obie linie ciśnieniowe reagują prawidłowo, ale wartość Pdet jest zbyt niska (w tym ujemna), gdyż rejestrowane ciśnienie w bańce odbytnicy jest za wysokie: zmniejszyć nieco ilość płynu w baloniku (ryc. 5).

baloniku (ryc. 5). Nieprawidłowy sygnał z ciśnienia śródbrzusznego rejestruje zbyt niskie ciśnienie, co w przypadku prawidłowego ciśnienia w pęcherzu (prawidłowa reakcja na bodziec wysiłkowy, niezmieniająca się wartość Pves po podaniu kilku mililitrów płynu) wskazuje, że należy sprawdzić linię brzuszną (przede wszystkim – czy nie ma w niej banieczki powietrza) (ryc. 6). Powyższe wykresy opracowano na podstawie publikacji Schafera i wsp. [1].

Cystometria wodna pozwala ustalić wzajemne relacje między pojemnością a ciśnieniem, określić rodzaj czucia, maksymalną pojemność cystometryczną, aktywność wypieracza, wyznaczyć podatność ściany pęcherza na rozciąganie oraz ustalić wysokość ciśnienia wycieku moczu [18].

Artefakty spotykane w trakcie cystometrii:
• skurcze odbytnicy, które są typowym artefaktem fizjologicznym,
• dwufazowe skoki ciśnienia w odpowiedzi na kaszel,
• brak zmiany sygnału (sygnał martwy),
• schodkowe zmiany ciśnienia,
• ciśnienia ujemne, które często są trudne do usunięcia lub mogą być poprawione jedynie spekulując na temat ich przyczyn.

Jeśli pojawią się takie artefakty, badanie powinno zostać powtórzone (ryc. 9). Czasami występuje niezgodność odnotowanej objętości podanego płynu z faktyczną pojemnością pęcherza (objętość oddanego płynu + objętość moczu zalegającego), którego przyczynami mogą być: niewłaściwe opróżnienie moczu przed rozpoczęciem napełniania lub złe wskazania pompy: związane z kalibrem cewnika i tempem napełniania. Tempo napełniania fizjologiczne to przewidywana waga ciała w kg: 4 w ml/min.

Wyniki związane z pojemnościami mogą być zatem niedoszacowane lub przeszacowane [9]. W fazie napełniania dokonuje się również oceny czucia pęcherzowego, zapisując odczucia związane z pojemnością, zgłaszane przez badanego.

Badanie ciśnieniowo-przepływowe

Badanie ciśnieniowo-przepływowe wyznacza relacje między ciśnieniem a przepływem. Uzupełnione EMG pozwala ocenić stopień koordynacji pomiędzy wypieraczem a zwieraczami, stopień rozwarcia szyi i cewki moczowej (stopień oporu podpęcherzowego) oraz adekwatność wypieracza.

Bezpośrednio przed rozpoczęciem mikcji (o ile jest ona świadoma) należy sprawdzić jakość sygnałów ciśnieniowych i EMG. Dobra ich jakość jest warunkiem podstawowym dla wyznaczenia rzeczywistego oporu cewkowego, oceny koordynacji wypieraczowo-zwieraczowej i siły wypieracza.

wypieraczowo- zwieraczowej i siły wypieracza. Wartość Qmaxp zwykle jest niższa od wyniku Qmax, uzyskanego w uroflowmetrii wolnej, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Wydaje się, że nie tylko obecność cewnika pomiarowego w cewce moczowej ma bezpośredni wpływ na obniżenie tempa przepływu. Niższe wartości uzyskiwano również wtedy, gdy pomiaru dokonywano z dostępu nadłonowego [20,21,22]. U mężczyzn należy zwrócić uwagę na sposób mocowania cewnika zapewniający swobodny wypływ moczu.

Brak pełnej relaksacji zwieracza zewnętrznego podczas mikcji w niektórych przypadkach można tłumaczyć utrzymującą się somatyczną stymulacją dośrodkową nerwu sromowego przez obecność cewnika [23]. Należy również pamiętać o czasie zwłoki między faktycznym rozpoczęciem mikcji a rozpoczęciem rejestracji sygnału przepływu przez aparat oraz o konieczności korekcji Qmaxp w podobny sposób, jak podczas uroflowmetrii wolnej [1].

Uwzględniając wyniki badania ciśnieniowo-przepływowego można wyróżnić trzy typy mikcji:
Typ I – mikcja z podwyższonym Pdet bez zwiększania Pabd, przy pełnej relaksacji cewki moczowej.
Typ II – mikcja przy pełnej relaksacji cewki przy nieobecnym skurczu wypieracza i bez udziału tłoczni brzusznej.
Typ III – mikcja z relaksacją cewki przy nieobecnym skurczu wypieracza i przy udziale tłoczni brzusznej (wzroście Pabd). Najczęściej występuje typ I. Typ II dość często obserwujemy u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (SUI), kiedy opór cewkowy jest szczególnie niski [24].

Jeśli wynik Qmax mieści się w granicach normy, to należy przyjąć, że nieprawidłowy przepływ podczas badania ciśnieniowo- przepływowego spowodowany został czynnikami zewnętrznymi, jak obecność cewnika pomiarowego w cewce, niewygodna pozycja w czasie mikcji.

Stopień oporu cewkowego u mężczyzn można wyznaczyć używając specjalnego oprogramowania lub po naniesieniu parametrów Qmax i Pdet na nomogram Schafera, wyznaczający nam jednocześnie współczynnik biernego oporu cewkowego (PURR – Passive Urethral Resistance Relation) z oceną wydajności wypieracza.

Wzrost oporu cewkowego jest miernikiem przeszkody podpęcherzowej (BOO – bladder outflow obstruction). Charakteryzuje się obniżonym tempem przepływu z jednoczesnym wzrostem ciśnienia wypieracza. Przeszkoda podpęcherzowa może być czynnościowa lub mechaniczna (anatomiczna), o charakterze zaciskającym (krzywa PURR bardziej stroma) lub zwężającym (krzywa PURR bardziej płaska) [25,26,27].

Rekomendowany przez ICS własny tymczasowy nomogram, będący modyfikacją nomogramu Abramsa-Grifithsa, pozwala jedynie na zakwalifikowanie badanego (mężczyznę) do jednej z trzech grup, bez cech BOO, z BOO lub strefy dwuznacznej [24].

Podjęto próbę wyznaczenia stopnia przeszkody podpęcherzowej również u kobiet. Żaden z dotychczas zaproponowanych nomogramów nie zyskał jednak akceptacji przez ICS. Wydaje się, że nomogram Blaivasa i Groutza, uwzględniający wartość Pdetmax lub PdetQmax oraz Qmaxp (z badania ciśnieniowo- przepływowego) lub Qmax (z uroflowmetrii naturalnej), w sposób właściwy pozwala zakwalifikować pacjentkę do jednej z czterech grup sugerujących obecność i stopień przeszkody podpęcherzowej [28,29,30].

Uzupełnienie badania urodynamicznego jedną z metod obrazowania dolnych dróg moczowych, wykonywanych w trakcie mikcji, zwiększa czułość i swoistość rozpoznawania przeszkody podpęcherzowej [31]. W połowie lat dziewięćdziesiątych XX w. zaproponowano badanie nieinwazyjne, bez konieczności cewnikowania chorego, dokonujące pomiaru tzw. ciśnienia izowolumetrycznego [32,33].

Pomiar ciśnienia odbywa się na podobnej zasadzie jak pomiar ciśnienia tętniczego, przy użyciu specjalnego mankietu zakładanego na prącie. Rejestrowane jest ciśnienie w cewce moczowej przy całkowicie zamkniętym świetle cewki, tuż po minimalnym zluzowaniu mankietu. Jest to takie samo ciśnienie, jakie możemy zarejestrować w trakcie badania pQ, polecając choremu wstrzymać mikcję (Piso). Ma ono nieco wyższą wartość od PdetQmax. Wprawdzie ukazuje się coraz więcej prac na ten temat, ale niestety badania te nie doczekały się jeszcze standaryzacji, a tym samym akceptacji ICS [34,35].

1. Schafer W, Abrams P, Liao L et al: International Continence Society .Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressureflow studies. Neurourol Urodyn 2002, 21, 261-274
   
2. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al: The standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function:Report from the Standardization Subcommittee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 2002, 187, 116-126.
   
3. Cockett AT, Aso Y, Denis I et al: Recomendation of the International Consensus on prostate symptoms score and quality of life assessment. In: Proceedings of the 2nd International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Paris: Scientic Communication International Ltd 1994, vpp 553-555.
   
4. Mebust W,vRoizo R,vSchroder FH, Villers A: Correlation between pathology, clinical symptoms and the course of the disease. In: Cockett ATK, Aso Y, Charelain C et al editors.The International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH), SCI, 1991, pp. 53-62 .
   
5. Meyhoff HH, Hald T, Nordling J: A new patients weighted symptoms score system (DAN-PSS-1).Clinical assessment of indications and outcomes transurethral prostatectomy for uncomplicated benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol 1993, 27, 493-499.
6. Hanley J, Capawell A: Test-retest reliability,valididty and sensivity to change the urogenital distress inventory and the incontinence impact questionnaire. Neurourol Urodyn 2002, 21 (6), 534-539.
7. Van der Vaart CH,de Leeuw J, Roovers JP, Heintz AP: Measuring healthrelated quality of life in women with urogenital dysfunction: the urogenital distress inventory and incontinence impact questionnaire revisited. Neurourol Urodyn 2003, 22, 97-104.
8. Abrams P, Klevmark B: Frequency volume charts: an indispensable part of lower urinary tract assessment. Scand J Urol Nephrol Suppl 1996, 179, 47-53.
9. Van Melick HH, Gisolf KW, Eckhardt MD et al: One 24-hour frequencyvolume chart in a woman with objective urinary motor urge incontinence is sufficient. Urology 2001, 58, 188-192.
10. Van Kerrebreck P, Abrams P, Chaikin D et al: The standardisation of terminology in nocturia: report from the standardization sub-committee of the international continence society. Neurourol Urodynam 2002, 21, 179-183.
11. De Wachter S, Wyndaele JJ: Frequency-volume charts: a tool to evaluate bladder sensation. Neurourol Urodyn 2003, 22, 638-642.
12. Rowan D, James E D, Kramer AEJL: ICS Report on Urodynamic Equipment: Technical Aspects. J Med Eng Tch 1987, 1, 57-64.
13. Schafer W, Rosette JJ, Hofner K: The ICS-BPH Study, Pressure /flow studies, quality control and initial analysis. Neurol Urodyn 1994, 13, 491-492.
14. Thind P, Bagi P, Lose G, Mortensen S: Characterization of pressure changes in lower urinary tract during coughing with special reference to the demands on the pressure recording equipment. Neurourol Urodyn 1994, 13, 219-225.
15. Van Mastrigt R, Griffiths DJ: ICS Standard for Digital Exchange of Urodynamic study. Neurourol Urodyn 2004, 23, 280-281.
16. Haylen BT, Ashby D, Suthers JR et al: Maximum and average urine flow rates in normal male and female populations the Liverpool nomograms. Br J Urol 1989, 64, 30-38.
17. De La Rosette JJ, Witjes WP, Debruyne FM et al: Improved reliability of uroflowmetry investigations: results of a portable homebased uroflowmetry study. Br J Urol 1996, 17, 385-390.
18. Wyndaele JJ: The normal pattern of perception of bladder filling during cystometry studied in 38 young healthy volunteers. J Urol 1998, 160, 479-481.
19. Liao I, Kirshner-Hermanns R, Schafer W: Urodynamic quality control, quantitative plausibility control with typical value ranges. Neurourol Urodyn 1999, 18, 365-366.
20. Schafer W, Langen PH, Thorner M: The real pressure/flow realation during obstructed voiding. Neurourol Urodyn 1990, 9, 423- 425.
21. Reynard JM, Lim C, Swami S, Abrams P: The obstructive effect of a urethral catheter. J Urol 1996, 155, 901-903.
22. Baseman AG, Baseman JG, Zimmern PE, Lemack GE: Effect of 6F urethral catheterization on urinary flow rates during repeated pressure-flow studies in healthy female volunteers. Urology 2002, 59, 843-846.
23. Groutz A, Blaivas JG, Sassone AM: Detrusor pressure uroflowmetry studies in women: effect of a 7Fr transurethral catheter. J Urol 2000, 164, 109-114.
24. Griffiths D, Hofner K, van Mastrigt R, Rollema HJ et al: Standardisation of terminology of lower urinary tract function: Pressure-flow studies of voiding, urethral resistance and urethral obstruction. Neurourol Urodyn 1997, 16, 1-18.
25. Schäfer W, Waterbar F, Langen PH: A simplified graphic procedure for detailed analysis of detrusor function and outlet function during voiding. Neurourol Urodyn1989, 8, 405-407.
26. Schäfer W, Langen PH, Thorner M: The real pressure/flow realation during obstructed voiding. Neurourol Urodyn 1990, 9, 423- 425.
27. Schäfer W: Analysis of bladder-outlet function with the linearized passive urethral resistence relation, linPURR, and a disease-specific approach for grading obstruction: from complex to simple. World J Urol 1995, 13, 47-58
28. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC: Bladder outlet obstruction in women: definition and characteristics. Neurourol Urodyn 2000, 19, 213-220.
29. Blaivas J, Groutz A: Bladder outlet obstruction nomogram for women with urinary tract symptomatology. Neurourol Urodyn 2000, 19, 53-564.
30. Defreitas GA,Zimmen Ph E, Lemack G, Shariat SF: Refining diagnosis of anatomic female bladder outlet obstaction:coamparison of pressure-flow study parameters in clinically obstructed woemen with those of normal control. Urology 2004, 64, 675-681.
31. McGuire EJ, Cespedes RD, Cross CAI et al: Videourodynamic studies. Urol Clin North Am 1996, 23, 309-321.
32. McRae LP, Bottaccini MR, Hleason DM: Noninvasive quatitative method for measuring isovolumetric bladder pressure and urethral resistence in male: I Experimental validation of the theory. Neurourol Urodynam 1995,14, 101-114.
33. Gleason DM, Bottaccini MR, McRae LP: Noninvasive urodynamics: a study of male voiding dysfunction. Neurourol Urodynam 1997, 16, 93-100.
34. Griffiths CJ, Harding C, Blake: A nomogram to classify men with lower urinary tract symptoms using urine flow and noninvasive measurement of bladder pressure. J Urol 2005, 174, 1323-1326.
35. Sajeel M, Harding C, Robson W: Categorization of obstruction using noninvasive pressure flow measurements: sensitivity to change following prostatectomy. J Urol 2007, 178, 996-1000.

Andrzej Prajsner
Oddział Kliniczny Urologii ŚUM
Plac Medyków 1
41-200 Sosnowiec
tel. (032) 368 25 11
aprajsner@dotcom-sc.com.pl