PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Leczenie w przypadkach kamicy moczowodowej energią lasera holmowego na oddziale urologii jednego dnia
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/2.

autorzy

Piotr Humański, Piotr Dykczyński
Oddział Urologii Jednego Dnia Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Specjalista w Kutnie

słowa kluczowe

vmoczowód kamica moczowa kamica moczowodowa endoskopia litotrypsja laser

streszczenie

Wstęp i cel pracy. Kamica dróg moczowych jest bardzo często występującym schorzeniem w populacji mieszkańców krajów rozwiniętych,
absorbującym istotną część działalności urologów. Jedną z możliwych i najchętniej stosowanych opcji terapeutycznych jest
ureterorenoskopowa litotrypsja wewnątrzustrojowa złogów w moczowodzie (URSL).
Celem badań była ocena skuteczności wewnątrzustrojowej litotrypsji złogów moczowodowych za pomocą lasera holmowego w praktyce
klinicznej oddziału urologicznego jednego dnia.
Materiał i metody. Analizie poddano 136 chorych leczonych na naszym oddziale w latach 2004-2006. Do litotrypsji wewnątrzustrojowej
zastosowano laser holmowy z włóknem laserowym o średnicy 600 µm. Określano wielkość i lokalizację złogu, a także zastosowane
do kruszenia parametry wiązki laserowej oraz używane dodatkowo narzędzia i sprzęt endoskopowy.
Wyniki. Analizie poddano pacjentów w wieku od 20 do 78 lat (śr. 50 lat), w tym 66 kobiet i 70 mężczyzn. W 68 (50%) przypadkach
kruszono złóg w górnym odcinku moczowodu i w 68 (50%) w dolnym. Średnia wielkość kruszonego złogu wynosiła 10 mm (4-25
mm), a średni czas zabiegu 38 min (20-90 min). U 81 (60%) chorych w celu usunięcia odłamów wprowadzono do moczowodu
kleszczyki. W 79 przypadkach (58%) po zabiegu pozostawiono zewnętrzny cewnik moczowodowy, zaś 8 chorym (6%) po zabiegu
wprowadzono cewnik podwójnie zagięty D-J. U 4 chorych (3%) stwierdzono uszkodzenie ściany moczowodu – leczone skutecznie (w
trzech przypadkach) w sposób zachowawczy.
Wnioski. Dezintegracja złogów moczowodowych przy użyciu lasera holmowego jest skuteczna, zaś dezintegrację kamieni przeprowadzić
można we wszystkich odcinkach moczowodu. Uszkodzenia moczowodu wynikłe przy jego użyciu są niewielkie i z powodzeniem
leczone w sposób zachowawczy. Laser holmowy jest skutecznym narzędziem do litotrypsji złogów moczowodowych w praktyce
oddziału urologicznego jednego dnia.

Wprowadzenie

Częstość występowania kamicy w krajach uprzemysłowionych szacuje się na 1500-2000 przypadków na milion mieszkańców rocznie. Konieczność aktywnego usunięcia złogów istnieje u około 25% chorych [1]. Skład chemiczny złogów jest, obok ich wielkości, kształtu oraz poziomu lokalizacji w moczowodzie, głównym czynnikiem przesądzającym o wyborze metody leczenia. Jednak ostatecznym elementem decydującym o możliwościach przeprowadzenia zabiegu jest niewątpliwie dostępność do nowoczesnej aparatury medycznej [1,2]. Pierwsze usunięcie kamienia z moczowodu metodą ureterorenoskopową (URS) opisano w 1980 roku [3]. Metoda ta w szybkim czasie zastąpiła „ślepe” usuwanie złogów z moczowodu za pomocą koszyczka Dormii lub pętli Zeissa oraz metodę otwartej chirurgii w leczeniu chorych na kamicę dolnego odcinka moczowodu. Ureterorenoskopia stała się wtedy metodą z wyboru w tych przypadkach. Skuteczność metody szacuje się na bliską 100% przy kamicy dolnego odcinka moczowodu z minimalną liczbą powikłań pooperacyjnych, zmniejszającą się wraz z postępem nowoczesnych technik. Większość zabiegów w dolnym odcinku moczowodu może być wykonywana w doustnej sedacji w warunkach oddziału jednodniowego.

Do litotrypsji stosowano początkowo laser pulsacyjny, aleksandrytowy i neodymowo-jagowy. Zupełnie nowy rodzaj lasera, laser holmowy, wprowadzono szerzej w roku 1995. Pierwsze, wstępne doniesienia na temat skuteczności tej metody litotrypsji pojawiły się już w 1993 roku. Badania wykazały, że laser holmowy może nie tylko skutecznie kruszyć kamienie, ale również ciąć z powodzeniem metal, plastik i twarde tkanki, na przykład w zwężeniach dróg moczowych [2,5]. Laser holmowy pracuje w widmie podczerwieni, jego promieniowanie o długości fali 2100 nm jest całkowicie absorbowane przez wodę. Energia tego lasera, wyzwalana pulsacyjnie, penetruje otaczające tkanki jedynie na głębokość do 0,5 mm, co zapewnia bezpieczeństwo pracy i zmniejsza niebezpieczeństwo uszkodzenia dróg moczowych. [6,7]. Celem badań była ocena skuteczności wewnątrzustrojowej litotrypsji złogów moczowodowych za pomocą lasera holmowego w praktyce klinicznej oddziału urologicznego jednego dnia. Wybór optymalnego urządzenia kruszącego złogi moczowodowe wydaje się autorom niniejszego opracowania niezwykle istotny w codziennej działalności praktykującego urologa.

Materiał i metody

Badaniu i analizie poddano chorych leczonych na Oddziale Urologii Jednego Dnia „Specjalista” w Kutnie z powodu kamicy moczowodowej metodą ureterorenoskopii i litotrypsji złogów za pomocą lasera holmowego. Obserwacji poddano stu trzydziestu sześciu chorych w wieku od 20 do 78 lat, leczonych w okresie od 4 maja 2004 do 31 grudnia 2006 roku. Do zabiegu kwalifikowani byli chorzy na objawową i bezobjawową kamicę moczowodu ze złogiem wielkości 5-30 mm. Stosowano znieczulenie przewodowe. W zależności od stanu zdrowia i przewidywanej długości zabiegu wykonywano znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe. U części chorych zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym cewki moczowej preparatem Instillagel. Chorego układano do zabiegu na stole operacyjnym w pozycji litotomijnej. Kończyna dolna przeciwległa do strony operowanej była wyprostowana w stawie kolanowym i maksymalnie odwiedziona do boku, co pozwalało na zwiększenie ruchów ureterorenoskopem podczas wprowadzania go do moczowodu.

Do zabiegów ureterorenoskopowej litotrypsji złogów moczowodowych (URSL) wykorzystano ureterorenoskopy sztywne firmy Wolf typ Marberger o rozmiarach 8/9,8 Charr. Do wypełnienia układu moczowego stosowano wodę wodociągową, poddaną uprzednio uzdatnieniu i sterylizacji aparatem Medsys. Ureterorenoskop wprowadzano do ujścia pęcherzowego moczowodu po prowadniku typu „zebra” firmy Boston Scientific, który pozostawał w moczowodzie do zakończenia zabiegu. Ze względu na bezpieczeństwo pacjenta drut prowadzący stosowano w każdym zabiegu. Złogi luźno przemieszczające się w moczowodzie unieruchamiane były w koszyku Dormii „Gemini” lub za pomocą pomocy spirali „Stone Cone” firmy Boston Scientific. Do litotrypsji wewnątrzustrojowej zastosowano laser holmowy Auriga firmy Wave Light z włóknem laserowym o średnicy 600 µ m. Do litotrypsji złogów w moczowodzie wykorzystywano energię 1200 mJ, częstotliwość impulsów 8 Hz (6-12 Hz). Większe okruchy pozostałe po kruszeniu złogów w moczowodzie usuwano kleszczykami typu „ząb myszy” o rozmiarze 5 Charr. Po zabiegu w moczowodzie pozostawiano sondę moczowodową 6 Charr lub, gdy doszło do uszkodzenia ściany moczowodu, pozostawiano w moczowodzie cewnik podwójnie zagięty D-J firmy Boston Scientific o rozmiarze 4,8 Charr. W pęcherzu moczowym pozostawiano cewnik Foleya do czasu usunięcia sondy moczowodowej. Jako skuteczne traktowano rozbicie złogu na fragmenty nie większe niż 2 mm. Skład chemiczny usuniętych kamieni analizowano za pomocą zestawu „Stone analysis set” francuskiej firmy Biolabo SA.

Wyniki

Badana grupa liczyła stu trzydziestu sześciu pacjentów w wieku od 20 do 78 lat (średnia wieku 50 lat), w tym sześćdziesiąt sześć kobiet i siedemdziesięciu mężczyzn. Analizowano wyłącznie przypadki, w których udało się osiągnąć złogi endoskopem i podjąć próbę litotrypsji laserowej. W 68 przypadkach (50%) pokruszono kamień w górnym odcinku moczowodu i również w 68 (50%) przypadkach złóg w dolnym odcinku moczowodu. Średnia wielkość kruszonego złogu wynosiła 10 mm (4-25 mm), przy czym 53% złogów było mniejszych od 10 mm, zaś 47% większych lub równych 10 mm. Średni czas zabiegu wyniósł 38 minut (20-90 min). Znieczulenie przewodowe preparatem Marcaina Heavy Spinal zastosowano u dziewięćdziesięciu dwóch (68%) chorych (znieczulenie podpajęczynówkowe zastosowano u siedemdziesięciu sześciu, znieczulenie zewnątrzoponowe u 16), a czterdziestu czterech chorych operowano w znieczuleniu miejscowym (32%). W grupie osiemdziesięciu jeden (60%) chorych, aby usunąć fragmenty, wprowadzono do moczowodu kleszczyki, w 79 przypadkach (58%) po zabiegu pozostawiono sondę moczowodową. Ośmiu (6%) chorym po zabiegu do moczowodu wprowadzono cewnik podwójnie zagięty D-J. W piętnastu (11%) przypadkach do unieruchomienia złogu zastosowano koszyk Dormii, zaś u dwóch chorych (1,5%) w tym celu wprowadzono do moczowodu spiralę Stone Cone. W grupie dziewięciu (7%) pacjentów podczas zabiegu doszło do migracji złogu do nerki. W trakcie ureterorenoskopii stwierdzono u czterech (3%) chorych uszkodzenie ściany moczowodu, w przypadku jednego z nich spowodowało to przerwanie zabiegu i leczenie operacyjne w późniejszym terminie. Perforacja moczowodu w tym przypadku nastąpiła w wyniku przebicia ściany moczowodu ureterorenoskopem w obrzęku pod zaklinowanym złogiem. W pozostałych trzech przypadkach było to niewielkie uszkodzenie błony śluzowej moczowodu przez włókno laserowe, wymagające jedynie pozostawienia cewnika D-J na okres trzech tygodni. Wszyscy chorzy operowani w znieczuleniu przewodowym byli hospitalizowani przez dwadzieścia dwie godziny, natomiast chorzy operowani w znieczuleniu miejscowym opuścili oddział po trzech godzinach. Żaden z chorych nie był hospitalizowany w trybie nagłym w okresie czternastu dni po zabiegu.

Wiek i płeć chorych oraz rozmiar kruszonych złogów nie mają wpływu na ogólną skuteczność litotrypsji w naszym materiale. Jednakże zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn wielkość kruszonego złogu wpływała w sposób statystycznie znamienny na długość trwania zabiegu (ryc. 2, 3). Lokalizacja złogu (górny czy dolny odcinek moczowodu) miała wpływ na długość trwania zabiegu jedynie w grupie męskiej – czas trwania zabiegu zwiększał się znamiennie w przypadku kamieni górnego odcinka. W grupie kobiet nie zaobserwowano podobnej zależności. Również u chorych leczonych uprzednio bez powodzenia za pomocą ESWL zaobserwowano znamienną statystycznie tendencję do wydłużania czasu trwania URSL (ryc. 4). Tłumaczymy to zwiększoną opornością pewnych typów złogów zarówno na falę uderzeniową, jak i później na wiązkę światła laserowego. W przypadku dłuższych zabiegów, co zrozumiałe, całkowita ilość energii zaaplikowanej przez laser była większa niż w sytuacji zabiegów krótkotrwałych.

Ryzyko powikłań rosło w przypadku złogów w odcinku górnym i przedłużania się czasu zabiegu; wszystkie powikłania powstały w takich właśnie okolicznościach. Zabiegi dotyczące górnego piętra moczowodu częściej wymuszały pozostawianie cewnika moczowodowego niż odcinka dolnego, odpowiednio 74% i 43%. Częściej też wiązały się z ryzykiem wstecznego odpływu złogu do nerki (11,7% vs 1,5%). Wszystko to wpłynęło na ogólną skuteczność przeprowadzonych zabiegów, wynoszącą 100% w odcinku dolnym i 85% w odcinku górnym. Wśród stu dwudziestu czterech pacjentów przeprowadzono badanie kontrolne w poradni urologicznej w okresie 2-3 tygodni po zabiegu. W grupie dziewięciu pacjentów stwierdzono migrację złogów do nerki, u ośmiu z nich wykonano w drugim etapie zabieg ESWL. W późniejszym czasie wśród dziewięćdziesięciu dziewięciu pacjentów (72%) przeprowadzono kontrolne badanie USG w okresie od 6 do 12 miesięcy po zabiegu. W jednym przypadku uwidoczniono duży zastój moczu w UKM po stronie operowanej. Badaniem urograficznym stwierdzono następnie znacznego stopnia zwężenie moczowodu w loży po kruszonym kamieniu. Badaniu chemicznemu poddano 174 złogi usunięte z moczowodu w trakcie zabiegu URS oraz samoczynnie wydalone przez pacjentów.

Dyskusja

Leczenie chorych na kamicę moczowodową, jak wykazują liczne prace i doniesienia, niezmiennie od lat stanowi znaczący udział w praktyce klinicznej każdego urologa [8]. Zmianom, i to zasadniczym, podlega natomiast technologia medyczna, ale także, zwłaszcza w naszym kraju, organizacja systemu ochrony zdrowia. Stała modernizacja aparatury medycznej i rozwój sprzętu endoskopowego spowodowały odejście od tradycyjnych metod chirurgicznego leczenia w przypadkach kamicy moczowodowej. Wciąż dąży się do zmniejszania inwazyjności leczenia i skracania czasu hospitalizacji. Na całym świecie rośnie zatem segment usług medycznych jednego dnia (outpatient). Endoskopia urologiczna daje na tym polu wiele do zaoferowania [9,10,11,12,13,14,15]. Dla skutecznego leczenia chorych na kamicę moczowodową przyczynia się także unowocześnianie sprzętu do dezintegracji złogów. Przełomowe znaczenie ma niewątpliwie rozwój technologii laserowej, gdyż elastyczne włókna laserowe mogą być wykorzystywane we wszystkich rodzajach endoskopów, włączając endoskopy giętkie. Laser holmowy jest obecnie najlepszym przyrządem do laserowej dezintegracji złogów i dzięki swoim właściwościom fizycznym, w połączeniu z profilem bezpieczeństwa, wypiera stopniowo lasery neodymowo- jagowe, rozpowszechnione w latach dziewięćdziesiątych XX wieku [8,16,17,18,19,20]. Ogólna skuteczność litotrypsji laserowej w naszym materiale wyniosła 92,6% (85% w odcinku górnym), co koreluje z doniesieniami innych autorów. Scarpa i wsp. opisuje również 92,6% skuteczność, Shraff 87% (77% w odcinku górnym), Devarajan, analizując trzysta zabiegów URS, 90% (89% w odcinku górnym). Skuteczność lasera holmowego w dolnym odcinku moczowodu jest według wspomnianych autorów bliska 100% [17,18,19].

Laser holmowy rozbija złóg na drobne odłamy, najczęściej nieprzekraczające 2 mm, które swobodnie i skutecznie wydalane są z dróg moczowych w okresie okołooperacyjnym, nie wymagają więc wielokrotnego penetrowania moczowodu endoskopem z kleszczykami, co zmniejsza uraz mechaniczny tkanek. Zjawisko „odskakiwania” złogu w trakcie kruszenia laserem holmowym jest mniejsze, niż przy użyciu innych urządzeń, zwłaszcza systemu elektrokinetycznego (EKL, litoklast) [8,21,22], jednak oczywiście ma ono miejsce, tak więc skuteczność litotrypsji w górnym odcinku moczowodu jest odpowiednio mniejsza, niż w dolnym, co wiąże się z migracją złogów wstecznie do układu kielichowo-miedniczkowego nerki. W naszym materiale dotyczyło to 11,7% złogów górnego odcinka moczowodu. Cytowani wcześniej Davarajan i wsp., powołując się na dane Roberta i wsp., szacują zjawisko migracji wstecznej przy użyciu litoklastu nawet na 31% przypadków kamicy górnego moczowodu [19]. Szczególnie przydatne i praktyczne w tym względzie jest zatem, co potwierdzają autorzy niniejszej pracy, użycie spirali Stone Cone, która zapobiega migracji złogu w górę moczowodu i jednocześnie daje się łatwo, bez napięcia usuwać z moczowodu w dowolnym momencie [23]. Seong Soo Jeon i wsp. porównywali skuteczność użycia lasera holmowego i litoklastu w kruszeniu złogów moczowodowych. Natychmiastowa skuteczność w kruszeniu była znamiennie wyższa dla lasera holmowego w porównaniu z litoklastem – odpowiednio 96% i 73,1%. Po upływie trzech miesięcy odsetek pełnego oczyszczenia z kamicy jednak wyrównywał się i wynosił odpowiednio 84,6% i 96%, co było nieznamienne statystycznie. Opisany jednakże przez tych samych autorów ogólny odsetek powikłań wynosił 7,7% dla litoklastu i 0% dla lasera holmowego [22].

Niewielki uraz mechaniczny tkanek moczowodu, zwłaszcza w przypadku złogów dolnego odcinka, powoduje, iż nie jest konieczne rutynowe zakładanie cewników moczowodowych [8,14,24,25,26]. Potwierdzili to niezależnie w prospektywnych i randomizowanych badaniach klinicznych Densted i wsp. oraz Cheung i wsp. Wykazali oni, że pozostawienie stentu nie ma wpływu na skuteczność oczyszczenia dróg moczowych z odłamów, nasila natomiast objawy bólowe i podrażnieniowe (krwiomocz, dysuria) w okresie okołooperacyjnym, co dotyczy według Cheunga 49% chorych [24,25]. W praktyce własnej w ponad połowie przypadków pozostawiamy jednak na czas jednej doby zewnętrzny cewnik moczowodowy, by uwolnić chorego od objawów kolki nerkowej w ciągu popołudnia i nocy po zabiegu. Konieczność przedłużonego cewnikowania moczowodów za pomocą stentu typu D-J występowało sporadycznie i dotyczyło jedynie sześciu procent leczonych chorych. Perforacja moczowodu wystąpiła w naszym materiale w 2,9% przypadków, co zgodne jest z doniesieniami wymienionych autorów. Shraff opisuje 3% perforacji, Devarajan – 4%. Wtórne zwężenie moczowodu zaobserwowaliśmy w 0,7% przypadków; obaj cytowani autorzy wspominają o 3% częstości tego powikłania [17,19].

Chociaż wydaje się, że laser holmowy – co potwierdzają nasze dane – jest bezpieczny, pamiętać należy, że jest to urządzenie mogące powodować urazy tkanek i narządów. Trzeba mieć to na uwadze zwłaszcza przy długotrwałych zabiegach kruszenia dużych złogów, wrośniętych w światło moczowodu, gdyż wówczas istnieje największa statystycznie możliwość uszkodzenia moczowodu wiązką lasera. Istnieje silna zależność statystyczna między czasem trwania zbiegu a możliwością powikłań wymagających pozostawienia cewnika D-J w moczowodzie [27]. W świetle powyższych danych, jak też poczynionych na materiale własnym obserwacji, przyjąć należy, iż laser holmowy góruje w chwili obecnej nad innymi systemami dezintegracji złogów.

Wnioski

Dezintegracja złogów moczowodowych przy użyciu lasera holmowego jest metodą skuteczną. Nie nastręcza trudności technicznych doświadczonemu w endoskopii urologowi. Wiek i płeć chorych oraz rozmiar złogów nie mają wpływu na skuteczność litotrypsji. Skuteczną dezintegrację kamieni przeprowadzić można we wszystkich odcinkach moczowodu. Ryzyko uszkodzenia moczowodu przy użyciu lasera holmowego jest niewielkie i wykazuje dodatnią korelację z zabiegami długotrwałymi.

piśmiennictwo

  1. Tiselius HG: Epidemiologia i zachowawcze leczenie kamicy moczowej. EBU, European Urology Update Series 2003, 3, 30-39.
  2. Segura J, Conort P, Khoury S, Pak C et al: Stone disease, D.H Bagley (ed) Ureteral Calculi. 1st International Consultation on Stone Disease ed. 2003, pp 153-169.
  3. Perez-Castro Ellendt E, Martinez-Pineiro JA: Transurethral ureteroscopy: a current urologic procedure. Arch Esp Urol 1980, 33, 445-460.
  4. Floratos DL, De La Rosette JJ: Lasery w urologii, EBU, European Urology Update Series 1999, 4, 15-20.
  5. Bagley D, Erhard M: Use of holmium laser in upper urinary tract. Tech Urol 1995, 1 (1): 25-30.
  6. Duda W, Kawecki J, Pietrusa A: Rola lasera holmowego w urologii. Przeg Urol 2004, 5, 3 (25).
  7. Grasso M: Experience with Holmium Laser as an Endoscopic Lithotrite. Urology 1996, 48 (2), 199-206.
  8. Anagnostou T, Tolley D: Management of Ureteric Stones. Eur Urol 2004, 45, 714-721.
  9. Yip SK, Lee FC, Tam PC, Leung SY: Outpatient treatment of middle and lower ureteric stones: extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopic laser lithotripsy. Ann Acad Med Singapore 1998 27 (4), 515-519.
  10. Breuer Ch: Ambulante Chirurgie-Urologie. Therapeutische Umschau 1992, 49 (7), 485-488.
  11. Cheung MC, Lee F, Yip SKH, Tam PC: Outpatient Holmium Laser Lithotripsy Using Semirigid Ureteroscope. Eur Urol 2001, 39, 702-708.
  12. Grasso M: Experience with Holmium Laser as an Endoscopic Lithotrite. Urology 1996, 48 (2), 199-206.
  13. Yip KH, MBBS, FRCS, Lee CWF, Tam PC: Holmium Laser Lithotripsy for Ureteral Calculi: An Outpatient Procedure. J Endourol 1998, 12 (3), 241-246.
  14. Cheung MC, FRCS, Kam FH, Yip SKH FAMS: Outpatient Ureteroscopic Lithotripsy: Selective Internal Stenting and Factors Enhancing Succes. J Endourol 2000, 14 (7), 559-564.
  15. Pawan K, Gupta MS: New Technologies in Endourology. Initial Experience with a Prototype Ureteroscope. J Endourol 2006, 20 (1), 9-11.
  16. Bagley D, Erhard M: Expanding Role of Ureteroscopy and Laser Lithotripsy for Treatment of Proximal Ureteral and Intrarenal Calculi. Curr Opin Urol 2002, 12, 277-280.
  17. Shroff S, Watson GM, Parikh A et al: The holmium: YAG laser for ureteric stones. Br J Urol 1996, 78 (6), 836-839.
  18. Scarpa RM, De Lisa A, Porru D, Usai E: Holmium:YAG Laser Ureterolithotripsy. Eur Urol 1999, 35, 233-238.
  19. Devarajan R, Ashraf M, Beck RO et al: Holmium: YAG lasertripsy for ureteric calculi: an experience of 300 procedures. Br J Urol 1998, 82 (3), 342-347.
  20. Pang Z, Xiao Ch, Zeng F: Ureteroscopic Holmium:YAG Laser Lithotripsy for Managing Ureteral Calculi (A Report of 168 Cases). J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci 2004, 24 (3), 305-306.
  21. Lotan Y, Gettman MT, Roehrborn: Management of Ureteral calculi: a Cost Comparison and Decision Making Analysis. J Urol 2002, 167 (4), 1621-1629.
  22. Jeon SS, Hyun JH, Lee KS: A Comparison of Holmium:YAG Laser with Lithoclast Lithotripsy in Ureteral Calculi Fragmentation. Int J Urol 2005 12 (6), 544-547.
  23. Ouwenga MK, Sharma SK, Holley P et al: Load-Relapse Points of Two Novel Ureteral Stone-Trapping Devices. J Endourol 2005, 19 (7), 894-897.
  24. Denstedt JD, Wollin TA, Sofer M et al: A Prospective Randomized Controlled Trial Comparing Nonstented Versus Stented Ureteroscopic Lithotripsy. J Urol 2001, 165, 1419-1422.
  25. Cheung MC, Lee F, Leung YL et al:A Prospective Randomized Controlled Trial on Ureteral Stenting After Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy. J Urol 2003, 169, 257-1260.
  26. Gerber GS, Socton BR: Trends in Endourology. Use of Stents after Ureteroscopic Stone Removal. J Endourol 2006, 20 (6), 383-385.
  27. Honeck P, Wendt-Nordahl G, Hacker A et al: Risk of Collateral Damage to Endourologic Tools by Holmium:YAG Laser Energy. J Endourol 2006, 20 (7), 495-497.
  28. Lam JS, Greene TD, Gupta M: Treatment of Proximal Ureteral Calculi: Holmium:YAG Laser Ureterolithotripsy Versus Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. J Urol 2002, 167, 1972-1976.
  29. Wu CF, Shee JJ, Lin CL, Chen CS: Comparison between Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy and Semirigid Ureterorenoscope with Holmium:YAG Laser Lithotripsy for Treating Large Proximal Ureteral Stones. J Urol 2004 172 (5 Pt 1), 1899-1902.