Leczenie w przypadkach kamicy moczowodowej energią
lasera holmowego na oddziale urologii jednego dnia Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/2.
autorzy
-
Piotr Humański, Piotr Dykczyński
- Oddział Urologii Jednego Dnia Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Specjalista w Kutnie
słowa kluczowe
-
vmoczowód kamica moczowa kamica moczowodowa endoskopia litotrypsja laser
streszczenie
- Wstęp i cel pracy. Kamica dróg moczowych jest bardzo często występującym schorzeniem w populacji mieszkańców krajów rozwiniętych,
- absorbującym istotną część działalności urologów. Jedną z możliwych i najchętniej stosowanych opcji terapeutycznych jest
- ureterorenoskopowa litotrypsja wewnątrzustrojowa złogów w moczowodzie (URSL).
- Celem badań była ocena skuteczności wewnątrzustrojowej litotrypsji złogów moczowodowych za pomocą lasera holmowego w praktyce
- klinicznej oddziału urologicznego jednego dnia.
- Materiał i metody. Analizie poddano 136 chorych leczonych na naszym oddziale w latach 2004-2006. Do litotrypsji wewnątrzustrojowej
- zastosowano laser holmowy z włóknem laserowym o średnicy 600 µm. Określano wielkość i lokalizację złogu, a także zastosowane
- do kruszenia parametry wiązki laserowej oraz używane dodatkowo narzędzia i sprzęt endoskopowy.
- Wyniki. Analizie poddano pacjentów w wieku od 20 do 78 lat (śr. 50 lat), w tym 66 kobiet i 70 mężczyzn. W 68 (50%) przypadkach
- kruszono złóg w górnym odcinku moczowodu i w 68 (50%) w dolnym. Średnia wielkość kruszonego złogu wynosiła 10 mm (4-25
- mm), a średni czas zabiegu 38 min (20-90 min). U 81 (60%) chorych w celu usunięcia odłamów wprowadzono do moczowodu
- kleszczyki. W 79 przypadkach (58%) po zabiegu pozostawiono zewnętrzny cewnik moczowodowy, zaś 8 chorym (6%) po zabiegu
- wprowadzono cewnik podwójnie zagięty D-J. U 4 chorych (3%) stwierdzono uszkodzenie ściany moczowodu – leczone skutecznie (w
- trzech przypadkach) w sposób zachowawczy.
- Wnioski. Dezintegracja złogów moczowodowych przy użyciu lasera holmowego jest skuteczna, zaś dezintegrację kamieni przeprowadzić
- można we wszystkich odcinkach moczowodu. Uszkodzenia moczowodu wynikłe przy jego użyciu są niewielkie i z powodzeniem
- leczone w sposób zachowawczy. Laser holmowy jest skutecznym narzędziem do litotrypsji złogów moczowodowych w praktyce
- oddziału urologicznego jednego dnia.
Wprowadzenie
Częstość występowania kamicy w krajach uprzemysłowionych
szacuje się na 1500-2000 przypadków na milion mieszkańców
rocznie. Konieczność aktywnego usunięcia złogów istnieje
u około 25% chorych [1].
Skład chemiczny złogów jest, obok ich wielkości, kształtu
oraz poziomu lokalizacji w moczowodzie, głównym czynnikiem
przesądzającym o wyborze metody leczenia. Jednak ostatecznym
elementem decydującym o możliwościach przeprowadzenia
zabiegu jest niewątpliwie dostępność do nowoczesnej
aparatury medycznej [1,2].
Pierwsze usunięcie kamienia z moczowodu metodą ureterorenoskopową
(URS) opisano w 1980 roku [3]. Metoda
ta w szybkim czasie zastąpiła „ślepe” usuwanie złogów
z moczowodu za pomocą koszyczka Dormii lub pętli Zeissa
oraz metodę otwartej chirurgii w leczeniu chorych na kamicę
dolnego odcinka moczowodu. Ureterorenoskopia stała się
wtedy metodą z wyboru w tych przypadkach. Skuteczność
metody szacuje się na bliską 100% przy kamicy dolnego odcinka
moczowodu z minimalną liczbą powikłań pooperacyjnych,
zmniejszającą się wraz z postępem nowoczesnych technik.
Większość zabiegów w dolnym odcinku moczowodu może
być wykonywana w doustnej sedacji w warunkach oddziału
jednodniowego.
Do litotrypsji stosowano początkowo laser pulsacyjny, aleksandrytowy
i neodymowo-jagowy. Zupełnie nowy rodzaj lasera,
laser holmowy, wprowadzono szerzej w roku 1995. Pierwsze,
wstępne doniesienia na temat skuteczności tej metody litotrypsji
pojawiły się już w 1993 roku. Badania wykazały, że laser holmowy
może nie tylko skutecznie kruszyć kamienie, ale również
ciąć z powodzeniem metal, plastik i twarde tkanki, na przykład
w zwężeniach dróg moczowych [2,5]. Laser holmowy pracuje
w widmie podczerwieni, jego promieniowanie o długości fali
2100 nm jest całkowicie absorbowane przez wodę. Energia
tego lasera, wyzwalana pulsacyjnie, penetruje otaczające tkanki
jedynie na głębokość do 0,5 mm, co zapewnia bezpieczeństwo
pracy i zmniejsza niebezpieczeństwo uszkodzenia dróg moczowych.
[6,7].
Celem badań była ocena skuteczności wewnątrzustrojowej
litotrypsji złogów moczowodowych za pomocą lasera
holmowego w praktyce klinicznej oddziału urologicznego jednego
dnia. Wybór optymalnego urządzenia kruszącego złogi
moczowodowe wydaje się autorom niniejszego opracowania
niezwykle istotny w codziennej działalności praktykującego
urologa.
Materiał i metody
Badaniu i analizie poddano chorych leczonych na Oddziale
Urologii Jednego Dnia „Specjalista” w Kutnie z powodu kamicy
moczowodowej metodą ureterorenoskopii i litotrypsji złogów
za pomocą lasera holmowego. Obserwacji poddano stu trzydziestu
sześciu chorych w wieku od 20 do 78 lat, leczonych
w okresie od 4 maja 2004 do 31 grudnia 2006 roku. Do zabiegu
kwalifikowani byli chorzy na objawową i bezobjawową kamicę
moczowodu ze złogiem wielkości 5-30 mm.
Stosowano znieczulenie przewodowe. W zależności od stanu
zdrowia i przewidywanej długości zabiegu wykonywano znieczulenie
zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe. U części
chorych zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym cewki
moczowej preparatem Instillagel. Chorego układano do zabiegu
na stole operacyjnym w pozycji litotomijnej. Kończyna dolna
przeciwległa do strony operowanej była wyprostowana w stawie
kolanowym i maksymalnie odwiedziona do boku, co pozwalało
na zwiększenie ruchów ureterorenoskopem podczas wprowadzania
go do moczowodu.
Do zabiegów ureterorenoskopowej litotrypsji złogów moczowodowych
(URSL) wykorzystano ureterorenoskopy sztywne
firmy Wolf typ Marberger o rozmiarach 8/9,8 Charr. Do wypełnienia
układu moczowego stosowano wodę wodociągową,
poddaną uprzednio uzdatnieniu i sterylizacji aparatem Medsys.
Ureterorenoskop wprowadzano do ujścia pęcherzowego moczowodu
po prowadniku typu „zebra” firmy Boston Scientific, który
pozostawał w moczowodzie do zakończenia zabiegu. Ze względu
na bezpieczeństwo pacjenta drut prowadzący stosowano
w każdym zabiegu. Złogi luźno przemieszczające się w moczowodzie
unieruchamiane były w koszyku Dormii „Gemini” lub
za pomocą pomocy spirali „Stone Cone” firmy Boston Scientific.
Do litotrypsji wewnątrzustrojowej zastosowano laser holmowy
Auriga firmy Wave Light z włóknem laserowym o średnicy
600 µ m. Do litotrypsji złogów w moczowodzie wykorzystywano
energię 1200 mJ, częstotliwość impulsów 8 Hz (6-12 Hz).
Większe okruchy pozostałe po kruszeniu złogów w moczowodzie
usuwano kleszczykami typu „ząb myszy” o rozmiarze
5 Charr. Po zabiegu w moczowodzie pozostawiano sondę
moczowodową 6 Charr lub, gdy doszło do uszkodzenia ściany
moczowodu, pozostawiano w moczowodzie cewnik podwójnie
zagięty D-J firmy Boston Scientific o rozmiarze 4,8 Charr.
W pęcherzu moczowym pozostawiano cewnik Foleya do czasu
usunięcia sondy moczowodowej. Jako skuteczne traktowano
rozbicie złogu na fragmenty nie większe niż 2 mm. Skład chemiczny
usuniętych kamieni analizowano za pomocą zestawu
„Stone analysis set” francuskiej firmy Biolabo SA.
Wyniki
Badana grupa liczyła stu trzydziestu sześciu pacjentów
w wieku od 20 do 78 lat (średnia wieku 50 lat), w tym sześćdziesiąt
sześć kobiet i siedemdziesięciu mężczyzn. Analizowano
wyłącznie przypadki, w których udało się osiągnąć złogi endoskopem
i podjąć próbę litotrypsji laserowej. W 68 przypadkach
(50%) pokruszono kamień w górnym odcinku moczowodu
i również w 68 (50%) przypadkach złóg w dolnym odcinku
moczowodu. Średnia wielkość kruszonego złogu wynosiła
10 mm (4-25 mm), przy czym 53% złogów było mniejszych
od 10 mm, zaś 47% większych lub równych 10 mm. Średni
czas zabiegu wyniósł 38 minut (20-90 min). Znieczulenie
przewodowe preparatem Marcaina Heavy Spinal zastosowano
u dziewięćdziesięciu dwóch (68%) chorych (znieczulenie
podpajęczynówkowe zastosowano u siedemdziesięciu sześciu,
znieczulenie zewnątrzoponowe u 16), a czterdziestu czterech
chorych operowano w znieczuleniu miejscowym (32%). W grupie
osiemdziesięciu jeden (60%) chorych, aby usunąć fragmenty,
wprowadzono do moczowodu kleszczyki, w 79 przypadkach
(58%) po zabiegu pozostawiono sondę moczowodową. Ośmiu
(6%) chorym po zabiegu do moczowodu wprowadzono cewnik
podwójnie zagięty D-J. W piętnastu (11%) przypadkach do unieruchomienia
złogu zastosowano koszyk Dormii, zaś u dwóch
chorych (1,5%) w tym celu wprowadzono do moczowodu spiralę
Stone Cone. W grupie dziewięciu (7%) pacjentów podczas
zabiegu doszło do migracji złogu do nerki. W trakcie ureterorenoskopii
stwierdzono u czterech (3%) chorych uszkodzenie
ściany moczowodu, w przypadku jednego z nich spowodowało
to przerwanie zabiegu i leczenie operacyjne w późniejszym
terminie. Perforacja moczowodu w tym przypadku nastąpiła
w wyniku przebicia ściany moczowodu ureterorenoskopem
w obrzęku pod zaklinowanym złogiem. W pozostałych trzech
przypadkach było to niewielkie uszkodzenie błony śluzowej
moczowodu przez włókno laserowe, wymagające jedynie pozostawienia
cewnika D-J na okres trzech tygodni. Wszyscy chorzy
operowani w znieczuleniu przewodowym byli hospitalizowani
przez dwadzieścia dwie godziny, natomiast chorzy operowani
w znieczuleniu miejscowym opuścili oddział po trzech godzinach.
Żaden z chorych nie był hospitalizowany w trybie nagłym
w okresie czternastu dni po zabiegu.
Wiek i płeć chorych oraz rozmiar kruszonych złogów nie
mają wpływu na ogólną skuteczność litotrypsji w naszym materiale.
Jednakże zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn wielkość
kruszonego złogu wpływała w sposób statystycznie znamienny
na długość trwania zabiegu (ryc. 2, 3). Lokalizacja złogu (górny
czy dolny odcinek moczowodu) miała wpływ na długość trwania
zabiegu jedynie w grupie męskiej – czas trwania zabiegu
zwiększał się znamiennie w przypadku kamieni górnego odcinka.
W grupie kobiet nie zaobserwowano podobnej zależności.
Również u chorych leczonych uprzednio bez powodzenia
za pomocą ESWL zaobserwowano znamienną statystycznie tendencję
do wydłużania czasu trwania URSL (ryc. 4). Tłumaczymy
to zwiększoną opornością pewnych typów złogów zarówno
na falę uderzeniową, jak i później na wiązkę światła laserowego.
W przypadku dłuższych zabiegów, co zrozumiałe, całkowita
ilość energii zaaplikowanej przez laser była większa niż w sytuacji
zabiegów krótkotrwałych.
Ryzyko powikłań rosło w przypadku złogów w odcinku
górnym i przedłużania się czasu zabiegu; wszystkie powikłania powstały w takich właśnie okolicznościach. Zabiegi dotyczące
górnego piętra moczowodu częściej wymuszały pozostawianie
cewnika moczowodowego niż odcinka dolnego, odpowiednio
74% i 43%. Częściej też wiązały się z ryzykiem wstecznego
odpływu złogu do nerki (11,7% vs 1,5%). Wszystko to wpłynęło
na ogólną skuteczność przeprowadzonych zabiegów, wynoszącą
100% w odcinku dolnym i 85% w odcinku górnym.
Wśród stu dwudziestu czterech pacjentów przeprowadzono
badanie kontrolne w poradni urologicznej w okresie 2-3 tygodni
po zabiegu. W grupie dziewięciu pacjentów stwierdzono migrację
złogów do nerki, u ośmiu z nich wykonano w drugim etapie
zabieg ESWL. W późniejszym czasie wśród dziewięćdziesięciu
dziewięciu pacjentów (72%) przeprowadzono kontrolne badanie
USG w okresie od 6 do 12 miesięcy po zabiegu. W jednym
przypadku uwidoczniono duży zastój moczu w UKM po stronie
operowanej. Badaniem urograficznym stwierdzono następnie
znacznego stopnia zwężenie moczowodu w loży po kruszonym
kamieniu. Badaniu chemicznemu poddano 174 złogi usunięte
z moczowodu w trakcie zabiegu URS oraz samoczynnie wydalone
przez pacjentów.
Dyskusja
Leczenie chorych na kamicę moczowodową, jak wykazują
liczne prace i doniesienia, niezmiennie od lat stanowi znaczący
udział w praktyce klinicznej każdego urologa [8]. Zmianom,
i to zasadniczym, podlega natomiast technologia medyczna, ale
także, zwłaszcza w naszym kraju, organizacja systemu ochrony zdrowia. Stała modernizacja aparatury medycznej i rozwój
sprzętu endoskopowego spowodowały odejście od tradycyjnych
metod chirurgicznego leczenia w przypadkach kamicy
moczowodowej. Wciąż dąży się do zmniejszania inwazyjności
leczenia i skracania czasu hospitalizacji. Na całym świecie rośnie
zatem segment usług medycznych jednego dnia (outpatient).
Endoskopia urologiczna daje na tym polu wiele do zaoferowania
[9,10,11,12,13,14,15]. Dla skutecznego leczenia chorych
na kamicę moczowodową przyczynia się także unowocześnianie
sprzętu do dezintegracji złogów. Przełomowe znaczenie ma niewątpliwie
rozwój technologii laserowej, gdyż elastyczne włókna
laserowe mogą być wykorzystywane we wszystkich rodzajach
endoskopów, włączając endoskopy giętkie. Laser holmowy
jest obecnie najlepszym przyrządem do laserowej dezintegracji
złogów i dzięki swoim właściwościom fizycznym, w połączeniu
z profilem bezpieczeństwa, wypiera stopniowo lasery neodymowo-
jagowe, rozpowszechnione w latach dziewięćdziesiątych
XX wieku [8,16,17,18,19,20]. Ogólna skuteczność litotrypsji
laserowej w naszym materiale wyniosła 92,6% (85% w odcinku
górnym), co koreluje z doniesieniami innych autorów. Scarpa
i wsp. opisuje również 92,6% skuteczność, Shraff 87% (77%
w odcinku górnym), Devarajan, analizując trzysta zabiegów URS,
90% (89% w odcinku górnym). Skuteczność lasera holmowego
w dolnym odcinku moczowodu jest według wspomnianych
autorów bliska 100% [17,18,19].
Laser holmowy rozbija złóg na drobne odłamy, najczęściej
nieprzekraczające 2 mm, które swobodnie i skutecznie wydalane
są z dróg moczowych w okresie okołooperacyjnym, nie wymagają
więc wielokrotnego penetrowania moczowodu endoskopem
z kleszczykami, co zmniejsza uraz mechaniczny tkanek. Zjawisko
„odskakiwania” złogu w trakcie kruszenia laserem holmowym
jest mniejsze, niż przy użyciu innych urządzeń, zwłaszcza systemu
elektrokinetycznego (EKL, litoklast) [8,21,22], jednak oczywiście
ma ono miejsce, tak więc skuteczność litotrypsji w górnym odcinku
moczowodu jest odpowiednio mniejsza, niż w dolnym, co wiąże
się z migracją złogów wstecznie do układu kielichowo-miedniczkowego
nerki. W naszym materiale dotyczyło to 11,7% złogów górnego
odcinka moczowodu. Cytowani wcześniej Davarajan i wsp.,
powołując się na dane Roberta i wsp., szacują zjawisko migracji
wstecznej przy użyciu litoklastu nawet na 31% przypadków kamicy
górnego moczowodu [19]. Szczególnie przydatne i praktyczne
w tym względzie jest zatem, co potwierdzają autorzy niniejszej
pracy, użycie spirali Stone Cone, która zapobiega migracji złogu
w górę moczowodu i jednocześnie daje się łatwo, bez napięcia
usuwać z moczowodu w dowolnym momencie [23]. Seong Soo
Jeon i wsp. porównywali skuteczność użycia lasera holmowego
i litoklastu w kruszeniu złogów moczowodowych. Natychmiastowa
skuteczność w kruszeniu była znamiennie wyższa dla lasera holmowego
w porównaniu z litoklastem – odpowiednio 96% i 73,1%.
Po upływie trzech miesięcy odsetek pełnego oczyszczenia z kamicy
jednak wyrównywał się i wynosił odpowiednio 84,6% i 96%,
co było nieznamienne statystycznie. Opisany jednakże przez tych
samych autorów ogólny odsetek powikłań wynosił 7,7% dla litoklastu
i 0% dla lasera holmowego [22].
Niewielki uraz mechaniczny tkanek moczowodu, zwłaszcza
w przypadku złogów dolnego odcinka, powoduje, iż nie
jest konieczne rutynowe zakładanie cewników moczowodowych
[8,14,24,25,26]. Potwierdzili to niezależnie w prospektywnych
i randomizowanych badaniach klinicznych Densted
i wsp. oraz Cheung i wsp. Wykazali oni, że pozostawienie stentu nie ma wpływu na skuteczność oczyszczenia dróg moczowych
z odłamów, nasila natomiast objawy bólowe i podrażnieniowe
(krwiomocz, dysuria) w okresie okołooperacyjnym, co dotyczy
według Cheunga 49% chorych [24,25]. W praktyce własnej
w ponad połowie przypadków pozostawiamy jednak na czas
jednej doby zewnętrzny cewnik moczowodowy, by uwolnić
chorego od objawów kolki nerkowej w ciągu popołudnia i nocy
po zabiegu. Konieczność przedłużonego cewnikowania moczowodów
za pomocą stentu typu D-J występowało sporadycznie
i dotyczyło jedynie sześciu procent leczonych chorych.
Perforacja moczowodu wystąpiła w naszym materiale
w 2,9% przypadków, co zgodne jest z doniesieniami wymienionych
autorów. Shraff opisuje 3% perforacji, Devarajan – 4%.
Wtórne zwężenie moczowodu zaobserwowaliśmy w 0,7% przypadków;
obaj cytowani autorzy wspominają o 3% częstości tego
powikłania [17,19].
Chociaż wydaje się, że laser holmowy – co potwierdzają nasze
dane – jest bezpieczny, pamiętać należy, że jest to urządzenie
mogące powodować urazy tkanek i narządów. Trzeba mieć
to na uwadze zwłaszcza przy długotrwałych zabiegach kruszenia
dużych złogów, wrośniętych w światło moczowodu, gdyż
wówczas istnieje największa statystycznie możliwość uszkodzenia
moczowodu wiązką lasera. Istnieje silna zależność statystyczna
między czasem trwania zbiegu a możliwością powikłań wymagających
pozostawienia cewnika D-J w moczowodzie [27].
W świetle powyższych danych, jak też poczynionych na materiale
własnym obserwacji, przyjąć należy, iż laser holmowy góruje
w chwili obecnej nad innymi systemami dezintegracji złogów.
Wnioski
Dezintegracja złogów moczowodowych przy użyciu lasera
holmowego jest metodą skuteczną. Nie nastręcza trudności
technicznych doświadczonemu w endoskopii urologowi. Wiek
i płeć chorych oraz rozmiar złogów nie mają wpływu na skuteczność
litotrypsji.
Skuteczną dezintegrację kamieni przeprowadzić można
we wszystkich odcinkach moczowodu.
Ryzyko uszkodzenia moczowodu przy użyciu lasera holmowego
jest niewielkie i wykazuje dodatnią korelację z zabiegami
długotrwałymi.
piśmiennictwo
- Tiselius HG: Epidemiologia i zachowawcze leczenie kamicy moczowej. EBU, European Urology Update Series 2003, 3, 30-39.
- Segura J, Conort P, Khoury S, Pak C et al: Stone disease, D.H Bagley (ed) Ureteral Calculi. 1st International Consultation on Stone Disease ed. 2003, pp 153-169.
- Perez-Castro Ellendt E, Martinez-Pineiro JA: Transurethral ureteroscopy: a current urologic procedure. Arch Esp Urol 1980, 33, 445-460.
- Floratos DL, De La Rosette JJ: Lasery w urologii, EBU, European Urology Update Series 1999, 4, 15-20.
- Bagley D, Erhard M: Use of holmium laser in upper urinary tract. Tech Urol 1995, 1 (1): 25-30.
- Duda W, Kawecki J, Pietrusa A: Rola lasera holmowego w urologii. Przeg Urol 2004, 5, 3 (25).
- Grasso M: Experience with Holmium Laser as an Endoscopic Lithotrite. Urology 1996, 48 (2), 199-206.
- Anagnostou T, Tolley D: Management of Ureteric Stones. Eur Urol 2004, 45, 714-721.
- Yip SK, Lee FC, Tam PC, Leung SY: Outpatient treatment of middle and lower ureteric stones: extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopic laser lithotripsy. Ann Acad Med Singapore 1998 27 (4), 515-519.
- Breuer Ch: Ambulante Chirurgie-Urologie. Therapeutische Umschau 1992, 49 (7), 485-488.
- Cheung MC, Lee F, Yip SKH, Tam PC: Outpatient Holmium Laser Lithotripsy Using Semirigid Ureteroscope. Eur Urol 2001, 39, 702-708.
- Grasso M: Experience with Holmium Laser as an Endoscopic Lithotrite. Urology 1996, 48 (2), 199-206.
- Yip KH, MBBS, FRCS, Lee CWF, Tam PC: Holmium Laser Lithotripsy for Ureteral Calculi: An Outpatient Procedure. J Endourol 1998, 12 (3), 241-246.
- Cheung MC, FRCS, Kam FH, Yip SKH FAMS: Outpatient Ureteroscopic Lithotripsy: Selective Internal Stenting and Factors Enhancing Succes. J Endourol 2000, 14 (7), 559-564.
- Pawan K, Gupta MS: New Technologies in Endourology. Initial Experience with a Prototype Ureteroscope. J Endourol 2006, 20 (1), 9-11.
- Bagley D, Erhard M: Expanding Role of Ureteroscopy and Laser Lithotripsy for Treatment of Proximal Ureteral and Intrarenal Calculi. Curr Opin Urol 2002, 12, 277-280.
- Shroff S, Watson GM, Parikh A et al: The holmium: YAG laser for ureteric stones. Br J Urol 1996, 78 (6), 836-839.
- Scarpa RM, De Lisa A, Porru D, Usai E: Holmium:YAG Laser Ureterolithotripsy. Eur Urol 1999, 35, 233-238.
- Devarajan R, Ashraf M, Beck RO et al: Holmium: YAG lasertripsy for ureteric calculi: an experience of 300 procedures. Br J Urol 1998, 82 (3), 342-347.
- Pang Z, Xiao Ch, Zeng F: Ureteroscopic Holmium:YAG Laser Lithotripsy for Managing Ureteral Calculi (A Report of 168 Cases). J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci 2004, 24 (3), 305-306.
- Lotan Y, Gettman MT, Roehrborn: Management of Ureteral calculi: a Cost Comparison and Decision Making Analysis. J Urol 2002, 167 (4), 1621-1629.
- Jeon SS, Hyun JH, Lee KS: A Comparison of Holmium:YAG Laser with Lithoclast Lithotripsy in Ureteral Calculi Fragmentation. Int J Urol 2005 12 (6), 544-547.
- Ouwenga MK, Sharma SK, Holley P et al: Load-Relapse Points of Two Novel Ureteral Stone-Trapping Devices. J Endourol 2005, 19 (7), 894-897.
- Denstedt JD, Wollin TA, Sofer M et al: A Prospective Randomized Controlled Trial Comparing Nonstented Versus Stented Ureteroscopic Lithotripsy. J Urol 2001, 165, 1419-1422.
- Cheung MC, Lee F, Leung YL et al:A Prospective Randomized Controlled Trial on Ureteral Stenting After Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy. J Urol 2003, 169, 257-1260.
- Gerber GS, Socton BR: Trends in Endourology. Use of Stents after Ureteroscopic Stone Removal. J Endourol 2006, 20 (6), 383-385.
- Honeck P, Wendt-Nordahl G, Hacker A et al: Risk of Collateral Damage to Endourologic Tools by Holmium:YAG Laser Energy. J Endourol 2006, 20 (7), 495-497.
- Lam JS, Greene TD, Gupta M: Treatment of Proximal Ureteral Calculi: Holmium:YAG Laser Ureterolithotripsy Versus Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. J Urol 2002, 167, 1972-1976.
- Wu CF, Shee JJ, Lin CL, Chen CS: Comparison between Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy and Semirigid Ureterorenoscope with Holmium:YAG Laser Lithotripsy for Treating Large Proximal Ureteral Stones. J Urol 2004 172 (5 Pt 1), 1899-1902.
|