english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Rak nerki w stopniu T3b z obecnością czopa nowotworowego w świetle żyły nerkowej i/lub żyły głównej dolnej występuje z częstością od 4% do 20% nowo rozpoznanych chorych [1,2,3]. Standardem postępowania w tych przypadkach pozostaje radykalne leczenie chirurgiczne. Przy założeniu skutecznego i całkowitego usunięcia czopa wyniki leczenia chorych w tym stadium zaawansowania są dobre i nie różnią się znacząco od wyników osiąganych u chorych z chorobą ograniczoną do narządu [1,3,4]. W związku z postępem w dziedzinie technik laparoskopowych i doświadczenia w zakresie laparoskopii publikowanych jest coraz więcej doniesień o pojedynczych przypadkach lub o seriach nefrektomii wykonanych u chorych z rozpoznaną przedoperacyjnie inwazją układu żylnego [5-9]. Przedstawiamy przypadek chorego operowanego metodą laparoskopową z powodu guza nerki z obecnością czopa wrastającego do żyły nerkowej i żyły głównej dolnej. Według naszej wiedzy jest to pierwszy opis tego rodzaju operacji w polskim piśmiennictwie.

Opis przypadku

Mężczyzna w wieku 68 lat został przyjęty na oddział z powodu rozpoznanego ambulatoryjnym badaniem ultrasonograficznym guza nerki prawej. W wywiadzie podawał pojedyncze epizody krwiomoczu. Stan ogólny chorego, poza niewielkiego stopnia nadciśnieniem tętniczym, oraz wyniki badań podstawowych nie odbiegały od normy. W wykonanej tomografii komputerowej jamy brzusznej stwierdzono patologiczną masę w obrębie nerki prawej o średnicy 6 cm oraz obecność czopa, który zajmował światło żyły nerkowej, powodując jej poszerzenie (ryc. 1). Czop wnikał również w obręb żyły głównej dolnej. Opisano również dodatkową żyłę nerkową, położoną poniżej zasadniczej żyły zajętej przez czop. Pacjenta zakwalifikowano do radykalnej nefrektomii laparoskopowej, którą w naszym ośrodku standardowo przeprowadza się z dostępu pozaotrzewnowego. W znieczuleniu ogólnym wytworzono dostęp retroperitoneoskopowy z użyciem czterech trokarów. Po wypreparowaniu naczyń wnęki nerkowej zlokalizowano, a następnie zaklipsowano i przecięto dodatkowe naczynie żylne oraz tętnicę nerkową. Uzyskano w ten sposób dostęp do żyły nerkowej, uwidoczniając czop, którego koniec dystalny wnikał do światła żyły głównej dolnej, w swobodny sposób w nim balotując (ryc. 2). Wykorzystując ruchomość czopa, przemieszczono go, „wmasowując” delikatnymi ruchami w całości w obręb żyły nerkowej. Szerokim preparatorem laparoskopowym zaciśnięto światło żyły nerkowej poniżej czopa, zabezpieczając się w ten sposób przed ryzykiem przecięcia żyły wraz z czopem (ryc. 3, 4). Żyłę przecięto poniżej narzędzia za pomocą staplera endoGIA. Makroskopowo kikuty żyły nerkowej były wolne od utkania nowotworowego (ryc. 5). Potwierdziło to również późniejsze badanie histopatologiczne. Pozostała część nefrektomii została przeprowadzona zgodnie ze stosowaną przez nas techniką [10], a preparat usunięto w całości (ryc. 6), w worku laparoskopowym przez skośne nacięcie skóry w podbrzuszu po stronie operowanej. Masa preparatu wynosiła 460 g. Operacja trwała 130 minut, a utratę krwi oceniono na 50 ml. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, chory opuścił szpital w czwartej dobie po zabiegu. Badanie histopatologiczne wykazało raka jasnokomórkowego w stopniu pT3b (Fuhrman grade 2).

Dyskusja

Nefrektomia laparoskopowa uznawana jest za standard leczenia chorych na raka nerki w stadium zaawansowania T1-T3a [7, 11]. W wielu doświadczonych ośrodkach wskazania do laparoskopii są rozszerzane również na chorych z przedoperacyjnie zdiagnozowaną inwazją układu żylnego. Za jedyne przeciwwskazanie do zastosowania tego typu dostępu uważa się obecność znacznego stopnia limfadenopatii, nacieczenie ścian żyły głównej dolnej i narządów sąsiadujących z nerką [5]. W przypadku obecności czopa nowotworowego istotne znaczenie ma przedoperacyjna ocena wysokości jego wnikania do żyły głównej dolnej oraz ewentualny naciek nowotworowy jej ściany. Koniec czopa swobodnie balotujący w żyle głównej może być laparoskopowo przemieszczony do żyły nerkowej w celu jej zaopatrzenia bez konieczności wykonywania kawotomii, podobnie jak ma to miejsce przy operacji otwartej. Większość autorów wykorzystuje do tego celu ramiona staplera [5-7]. Założone przez nas dodatkowe narzędzie miało na celu odsunięcie czopa maksymalnie donerkowo i zapewnienie marginesu onkologicznego w obrębie kikuta żyły nerkowej. W przypadku jednak znacznych rozmiarów czopa manewr ten bywa trudny lub wręcz niemożliwy do wykonania, podobnie jak przy znacznego stopnia adenopatii okolicy wnęki nerki, która może stanowić wskazanie do zastosowania techniki laparoskopii wspomaganej ręką (HAL – hand-assisted laparoscopy) lub konwersji do operacji otwartej [8]. Laparoskopia umożliwia doskonałą wizualizację naczyń nerkowych. W opisywanym przypadku czop wypełniający żyłę nerkową oraz jego granice w obrębie żyły głównej dolnej były wyraźnie widoczne, co pozwoliło na bezpieczne przesunięcie go w obręb żyły nerkowej pod pełną kontrolą wzrokową. Dla dokładnej lokalizacji czopa możliwe jest również zastosowanie śródoperacyjnej ultrasonografii dopplerowskiej [5-8]. Takie parametry, jak czas operacji, utrata krwi i ryzyko dużych powikłań nie są u chorych w stadium T3b znacząco większe niż w dużych seriach nefrektomii [5,6,7]. Dostęp stosowany przez poszczególnych autorów (przez- lub pozaotrzewnowy) wynika raczej z ich preferencji niż z wyższości któregokolwiek z nich w przypadkach chorych z obecnością czopa nowotworowego w układzie żylnym. Naszym zdaniem, stosowany przez nas dostęp pozaotrzewnowy, mimo iż oferuje mniejszą przestrzeń roboczą, jednak pozwala na wczesne dotarcie do szypuły naczyniowej i zaopatrzenie tętnicy. Umożliwia to zmniejszenie ciśnienia w układzie żylnym nerki i manipulowanie czopem w celu jego przemieszczenia [6].

Przekroczenie kolejnej technicznej bariery w laparoskopowym leczeniu nowotworów nerki ma niewątpliwie znaczenie dla prognozowania jej rozwoju w przyszłości. Dowodem mogą być pojawiające się doniesienia o całkowicie laparoskopowym usuwaniu czopów z żyły głównej dolnej [12] oraz o doświadczalnych operacjach na modelach zwierzęcych, wykonanych przez pionierski w tej dziedzinie zespół z Cleveland. Sześć cieląt poddano hipotermii i przy krążeniu pozaustrojowym wykonano z powodzeniem operację usunięcia nerki wraz z czopem w żyle głównej dolnej, jej wstecznym wziernikowaniem i zaszyciem. Jednoczasowo drugi zespół wykonywał torakoskopię z nacięciem i eksploracją prawego przedsionka serca, wenoskopią i szwem serca [13]. Kliniczne zastosowanie wyników tych prób jest tylko kwestią czasu. Dotychczasowe doświadczenia w zakresie nefrektomii laparoskopowej u chorych na raka nerki w stopniu T3b są zachęcające. Wskazane są długotrwałe obserwacje w celu oceny wyników onkologicznych tej techniki.

1. Parekh DJ, Cookson MS, Chapman W et al: Renal cell carcinoma with renal vein and inferior vena caval involvement, clinicopathological features, surgical techniques and outcomes. J Urol 2005, 173, 1897-1902.
2. Rabbani F, Hakimian P, Reuter VE et al: Renal vein or inferior vena caval extension in patients with renal cortical tumors, impact of tumor histology. J Urol 2004, 171, 1057-1061.
3. Zisman A, Wieder JA, Pantuck AJ et al: Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension, biology, role of nephrectomy and response to immunotherapy. J Urol 2003, 169, 909-916.
4. Grabowski M, Wilkos A, Sikorski A: Wyniki leczenia operacyjnego czopów nowotworowych w żyle głównej dolnej u chorych na raka nerki. Urol Pol 2001, Supl. 2a ,63.
5. Desai MM, Gill IS, Ramani AP et al: Laparoscopic radical nephrectomy for cancer with level I renal vein involvement. J Urol 2003, 169, 487-491.
6. Hammond L, Powell TM, Schwartz BF: Pure laparoscopic radical nephrectomy for stage T(3b) renal-cell carcinoma, more than 2-year follow-up. J Endourol 2007, 21, 408-410.
7. Steinnerd LE, Vardi IY, Bhayani SB: Laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma with known level I renal vein tumor thrombus. Urology 2007, 69, 662-665.
8. Kapoor A, Nguan C, Al-Shaiji TF et al: Laparoscopic management of advanced renal cell carcinoma with level I renal vein thrombus. Urology 2006, 68, 514-517.
9. Steinnerd LE, Vardi IY, Bhayani SB: Laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma with known level I renal vein tumor thrombus. Urology 2007, 69, 662-665.
10. Słojewski M, Petrasz P, Lemiński A et al: Radykalna nefrektomia retroperitoneoskopowa – technika i wyniki na podstawie 67 przypadków. Urol Pol 2007, Supl. 1, 110-111.
11. Ono Y, Hattori R, Gotoh M et al: Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma, the standard of care already? Curr Opin Urol 2005, 15, 75-78.
12. Romero FR, Muntener M, Bagga HS et al: Pure laparoscopic radical nephrectomy with level II vena caval thrombectomy. Urology 2006, 68, 1112-1114.
13. Meraney AM, Gill IS, Desai MM et al: Laparoscopic inferior vena cava and right atrial thrombectomy utilizing deep hypothermic circulatory arrest. J Endourol 2003, 17, 275-282.

Marcin Słojewski
Klinika Urologii PAM
ul. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin
tel. (091) 466 11 00
martwist@post.pl